Променева діагностика відморожень кінцівок - невідкладна рентгенодіагностика
При відмороженнях I ступеня на знімках в зоні ураження зазвичай вдається виявити лише симптоми помірного поверхневого набряку м`яких тканин, які проявляються потовщенням шкіри, а також втратою чіткості зображення її внутрішнього контуру і структурних елементів підшкірної жирової клітковини. Ці зміни, як правило, швидко піддаються зворотному розвитку і при повторній рентгенографії через 7-8 днів вже не визначаються. Будь-які порушення структури кісткової тканини, як при візуальному аналізі знімків, так і при рентгеноденсітометріческом контролі, як правило, не виявляються. На гаммасцінтіграммах відзначається накопичення радіофармпрепаратів на всьому протязі м`яких тканин і кісток досліджуваних відділів кінцівок, що свідчить про збереження в зоні ураження нормальноїмікроциркуляції. Лише в окремих обмежених ділянках спостерігається гіперфіксації радіонукліда, мабуть обумовлена реактивним посиленням кровотоку.
При відмороженнях II ступеня на знімках поряд з поверхневим набряком нерідко визначається глибокий набряк м`яких тканин, для якого характерна відсутність диференційованого зображення шкіри, підшкірної жирової клітковини, а також окремих груп м`язів і сухожиль. При цьому на знімках нижніх кінцівок може бути встановлено часткове або повне затемнення трикутного простору, розташованого кпереди від сухожилля. Набряк м`яких тканин, як і при відмороженні I ступеня, не поширюється за межі зони ураження, проте зворотне його розвиток протікає більш повільно (2- 3 нед). На поверхні шкіри у хворих з відмороженням II ступеня в перші 2 доби на знімках чітко відображаються бульбашки, які представляють собою напівкруглі піднесення з проясненням в центрі. Розкрилися бульбашки мають вигляд лахміття, що піднімаються над збільшеними в обсязі м`якими тканинами. Особливо чітко ці зміни виражені на електрорентгенограммах.
При дослідженні кісткової системи у більшості хворих визначається помірно виражений остеопороз, перші ознаки якого (зниження оптичної щільності і розрідження кісткової структури) при візуальному аналізі рентгенограм можуть бути виявлені до кінця 2-го - середині 3-го тижня. Локалізація і поширеність остеопорозу відповідають протяжності ураження шкіри. При використанні рентгеноденситометрією виявити тенденцію до демінералізації скелета і дати кількісну характеристику настали зрушень вдається в більш ранні терміни. В. Д. Завадовская (1983) встановила, що до 8-10-го дня після відмороження оптична щільність п`яткової кістки постраждалої кінцівки в порівнянні з даними, отриманими при первинному дослідженні, становить в середньому 89,5 + 2,1%, до 14 -16-го дня - 82,9 ± ± 3,4% і до 18-20-го дня -79 ± 2,9%.
При сцинтиграфически дослідженні приблизно в половині випадків спостерігається та ж картина, що й при відмороженні I ступеня. Однак у деяких постраждалих при первинному сцинтиграфически дослідженні відзначається виразне зниження або відсутність на обмеженій ділянці накопичення радіонукліда в м`яких тканинах при повноцінної візуалізації відповідних відділів скелета. У процесі динамічного спостереження під впливом лікування в період від 4 до 12 діб. як правило, настає повне відновлення нормальної візуалізації м`яких тканин, що, очевидно, свідчить про функціональний характер мали місце порушень гемодинаміки.
У всіх постраждалих з відмороження III і IV ступеня в процесі динамічного рентгенологічного дослідження виявляються послідовно з`являються ознаки ураження м`яких тканин і кісток. У перші дні після холодового травми на знімках, як правило, чітко відображаються рентгенологічні симптоми поверхневого і глибокого набряку м`яких тканин (збільшення їх обсягу, втрата диференційованого зображення окремих анатомічних структур). Будь-які зміни кісток уражених сегментів кінцівок в цей період не визначаються. Надалі рентгенологічнасимптоматика ураження м`яких тканин залежить від виду розвивається некрозу (суха, волога або змішана гангрена), ознаки якого зазвичай чітко виявляються на знімках до кінця 2-го - на 3-му тижні після холодового травми.
Для сухої гангрени характерні зниження щільності, поступове зменшення обсягу і випрямлення зовнішніх контурів м`яких тканин. Виразність цих симптомів, як правило, наростає. М`які тканини в зоні ураження муміфікуються і на 3-му тижні перетворюються в спаяний з кісткою струп, під який в процесі відторгнення нерідко проникає повітря. Останній відображається на знімках у вигляді досить інтенсивного просвітління, розташованого під струпом.
При вологій гангрені спостерігається прогресуючий набряк м`яких тканин, який супроводжується значним збільшенням їх обсягу і характеризується нерівномірністю структури, пов`язаної з появою крайових дефектів.
Особливістю ураження м`яких тканин при вологій гангрені, яка спостерігається у частини потерпілих на 10-14-е добу, є скупчення в них газу, що має вигляд множинних округлих просвітлінь, розташованих недалеко один від одного і не мають тенденції до злиття.
Поява газу в м`яких тканинах при травмах свідчить про розвиток анаеробної інфекції. Однак, як показали спостереження Т. Я. Ар`єва (1966), Л. Л. Аксельрада (1971), В. Д. Завадовський (1983), N. Tischler (1972), при термічній травмі наявність газу в м`яких тканинах не завжди служить проявом газової гангрени. На думку Т. Я. Ар`єва, присутність газу в м`яких тканинах при важких відмороженнях може бути пов`язано з розпадом омертвілої шкіри і підшкірної жирової клітковини.
Вологий некроз, як правило, тривалий час самостійно не існує. Зазвичай у всіх хворих з проявами вологої гангрени в кінці 2-й - початку 3-го тижня починають виявлятися ознаки сухої гангрени. У таких випадках на знімках поряд зі струпом в дистальних відділах кінцівок визначається набряк в поєднанні з глибокими порушеннями структури і крайовими дефектами м`яких тканин в більш проксимальних відділах (рис. 203).
Важливою ознакою некрозу м`яких тканин при відмороженнях є демаркаційна лінія, розташована на кордоні відмерлих і життєздатних тканин. Перші симптоми її формування зазвичай виявляються через 10-15 днів після отримання Холодовий травми. Остаточно сформувалася лінія демаркації в м`яких тканинах в більшості випадків чітко відображається на знімках на 20-25-ту добу. При сухому некрозі вона являє собою чітку смугу розмежування різних за обсягом і оптичної щільності тканин. У хворих переважно вологою гангреною відмежування нежиттєздатних тканин характеризується появою на знімках світлої нерівній сегментує смужки.
Відмінною особливістю ураження м`яких тканин при відмороженнях III ступеня є відносна Відмежованістю зони ураження, яка розташовується переважно на підошовної, долонній і тильній поверхні стоп і кистей. При відмороженнях IV ступеня ураження м`яких тканин, як правило, носить циркулярний характер, що добре відображається на знімках при поліпозиційної рентгенографії або електрорентгенографії.
Мал. 203. Рентгенограма II-V пальців у прямій проекції, виконана через 15 днів після термічної травми. Відмороження III-IV ступеня. Муміфікація м`яких тканин області нігтьових і середніх фаланг. Виражений набряк проксимальних відділів пальців.
Мал. 204. сцінтіграмм пальців правої стопи, виконані через 3 доби після термічної травми. Відмороження III ступеня. Відсутність накопичення радіофармпрепаратів в області поразки в «мягкотканой» фазі (а), при нормальній візуалізації пальців в «кісткової» фазі (б). 
До типових проявів ураження кісткової тканини при відмороженнях III і IV ступеня відноситься остеопороз, перші ознаки якого при аналізі знімків виявляються в кінці 2-й - початку 3-го тижня.
При відмороженнях III ступеня остеопороз характеризується розрідженням кісткової структури переважно в області головок фаланг, п`ясткових і плеснових кісток кистей і стоп. Локалізація остеопорозу зазвичай відповідає або трохи перевищує зону ураження м`яких тканин. Максимального розвитку він досягає через 18-20 днів. При рентгеноденситометрією остеопороз п`яткової і плеснових кісток постраждалої кінцівки виявляється вже через 8-10 днів, коли щільність плеснових кісток стоп на рівні ушкодження м`яких тканин зменшується в порівнянні з даними первинного дослідження на 11,6%, а п`яткової кістки постраждалої кінцівки - на 12,1 %. Процес демінералізації кісток, як в зоні ураження м`яких тканин, так і в області п`яткової кістки, за межами безпосереднього ураження м`яких тканин, прогресує, і на 14-16-е добу зменшення оптичної щільності плеснових і кісток п`ят досягає в середньому відповідно 21,9 і 20,1% [Завадовская В. Д., 1983].
Відмінною особливістю ураження кісток при відмороженнях IV ступеня є збереження звичайної оптичної щільності в кістках, які зазнали некрозу. Остеопороз розвивається тільки в кістковій тканині, що зберегла життєздатність, при цьому вираженість його істотно перевищує зміни, виявлені у хворих з відмороженням II і III ступеня. На початку 2-го місяця остеопороз досягає максимуму, носить дифузний характер і поширюється далеко за межі зони ураження. При цьому на знімках визначається виражене розрідження кісток не тільки постраждалій, а й здоровій кінцівці, що свідчить про переважання в кістках хворих з відмороження IV ступеня катаболічних процесів і демінералізації скелета.
У той же час оптична щільність некротизованих відділів кісток протягом усього періоду спостереження практично не змінюється. Відсутність тенденції до демінералізації в відмерлих відділах кісток при рентгеноденситометрією, здійснюваної в динаміці, відзначається вже через 8-10 днів після відмороження.
Цей факт може бути використаний для більш ранньої діагностики розвивається остеонекрозу.
Однак в тих випадках, коли остеонекроз формується поступово і йому передує зниження рівня мінералізації в уражених відділах скелета, діагностика ускладнюється і ґрунтується головним чином на виявленні зони демаркації. Демаркаційна лінія майже завжди циркулярно охоплює зону остеонекрозу. Омертвілі частини кортикального шару диафизов коротких трубчастих кісток, що виникають зазвичай при опіках, спостерігаються рідко і тільки при тривалому контакті з сильно охолодженими, головним чином металевими предметами.
Мал. 205. сцінтіграмм кистей, виконані через 10 днів після термічної травми. Відмороження IV ступеня. Відсутність накопичення радіофармпрепаратів в м`яких тканинах (а) і кістках (б) до рівня п`ястно-фалангових суглобів.
При важких формах відмороження в результаті виражених судинних нейротрофічних порушень може розвинутися остеоліз кінцевих фаланг з розсмоктування їх дистальних кінців без подальшого заміщення.
При відкритих формах відмороження у випадках приєднання вторинної інфекції можливий розвиток хронічного остеомієліту і гнійного артриту міжфалангових суглобів з млявим перебігом процесу без виражених репаративних змін.
При гаммаеціптіграфіі для відморожень III ступеня характерно стійке відсутність або різке зниження візуалізації м`яких тканин при задовільному накопиченні радіофармпрепаратів в кістках (рис. 204), що підтверджується динамічним контролем. При відмороженнях IV ступеня в зоні ураження на сцінтіграммах відсутні ознаки накопичення радіонукліда як у м`яких тканинах, так і в кістках (рис. 205). Ці зміни мають незворотній характер і, як правило, виявляються через кілька діб після термічної травми.
Важливе значення дані рентгенологічного дослідження мають при контролі ефективності оперативного лікування. У зв`язку зі складністю точного визначення кордону загиблих відділів кісток і м`яких тканин при відмороженнях не завжди вдається правильно встановити рівень їх ампутації. Крім того, незважаючи на радикальне видалення омертвілих тканин, можливо, прогресування остеонекрозу. В післяопераційному періоді необхідний динамічний рентгенологічний контроль.
За позитивного результату ампутації через 10-15 днів після оперативного втручання в дистальних відділах кісткової кукси розвиваються остеопороз і незначна крайова резорбція кісткової тканини. Через 6-10 тижнів після ампутації на знімках чітко визначається замикає пластинка, що закриває костномозговое простір. Якщо ж в зазначені терміни структура і стан контурів кісткової кукси не змінюються, а замикає кісткова пластинка не формується, то є підстави вважати недостатню ефективність оперативного лікування (нерадикального остеонекректомія, що триває остеонекроз).
Таким чином, очевидно, що комплексне рентгенорадіонуклідное дослідження з використанням гаммасцінтіграфіі і рентгеноденситометрією кісткової тканини дозволяє істотно поліпшити діагностику відморожень і отримати цінні відомості для вирішення головного клінічної завдання - своєчасного визначення життєздатності уражених тканин.
