Сторонні тіла при вогнепальні поранення черепа - невідкладна рентгенодіагностика
Відео: торакоскопічних видалення згорнутого гемотораксу (РНЦХ ім.акад.Б.В.Петровского)
При травмах голови, як і при сліпих пораненнях інших анатомічних областей, рентгенодіагностика чужорідних тіл включає дві основні задачі: виявлення сторонніх предметів і встановлення їх локалізації.
Основними методиками дослідження є рентгенографія, електрорентгенографія і рентгеноскопія (при задовільному стані потерпілого). Виявлення навіть дуже дрібних металевих сторонніх тіл на рентгенограмах або електрорентгенограммах зазвичай не викликає труднощів. Значно меншою роздільною здатністю володіє рентгеноскопія, тому дослідження завжди потрібно починати з оглядової рентгенографії або електрорентгенографії в стандартних проекціях.
Перш за все слід встановити розташування чужорідного тіла (в м`яких тканинах голови, в кістках черепа або в його порожнини), а потім визначити глибину його залягання по відношенню до найближчих анатомічних орієнтирів. Іноді ці питання можна вирішити при аналізі двох оглядових рентгенограм, виконаних в стандартних проекціях. Так, якщо на прямих знімках чужорідне тіло проектується на лобовий бугор або розташовується в сагітальній площині, а на бічних - досередини від внутрішньої пластинки склепіння черепа (на будь-якій відстані від неї), то воно, безумовно, знаходиться в порожнині черепа. Точно так же про внутрішньочерепної локалізації можна судити в тих випадках, коли стороннє тіло виявляється на висоті тім`яних горбів на бічних рентгенограмах і досередини від кісток склепіння черепа на прямих знімках. Нарешті, з великою часткою ймовірності можна зробити висновок про внутрішньочерепному розташуванні стороннього тіла, якщо на знімках в прямій і бічній проекціях воно відображається не менше ніж на 2 см назовні від внутрішньої пластинки склепіння черепа.
Однак нерідко при аналізі двох стандартних рентгенограм визначити локалізацію стороннього тіла не представляється можливим. Це пояснюється тим, що череп має форму, близьку до кулястої. Сторонні тіла, розташовані в м`яких тканинах передніх і задніх відділів голови, при рентгенографії, як в прямій, так і бічний проекції можуть перекриватися виступаючими відділами черепа і з`являться на зроблених знімках інтракраніальних. Тільки при виведенні чужорідного тіла в краеобразующей зону екстракраніального його розташування стає очевидним (рис. 54).
Проте вибрати положення голови, при якому чужорідне тіло виявиться в краеобразующей зоні, зазвичай нелегко. Рекомендується робити кілька знімків, кожен раз трохи змінюючи кут нахилу голови по відношенню до напрямку центрального пучка рентгенівського випромінювання.
За відсутності протипоказань оптимальні результати (особливо при множинних сліпих пораненнях) можуть бути досягнуті при рентгеноскопії в поєднанні з обертанням голови пораненого і прицільної рентгенографією. Якщо в процесі такого дослідження в будь-якому положенні вдається вивести чужорідне тіло за межі порожнини черепа, то воно безумовно розташовується екзокраніально. Однак при локалізації стороннього тіла в області скроневої і підскроневої ямок воно завжди виявляється перекритим зображенням або лобової, або потиличної кістки. При цьому створюється враження про внутрішньочерепної локалізації. У таких випадках положення стороннього тіла встановлюють при аналізі прямих знімків по відношенню його до великого крила клиноподібної кістки (рис. 55).
У деяких випадках для точного визначення чужорідного тіла необхідно робити додаткові знімки в спеціальних проекціях. При локалізації сторонніх тіл в області основи черепа цінна інформація може бути отримана при виробництві знімків в аксіальній, передній і задній полуаксіальной проекціях, а також при укладаннях по Шюллеру, Манеру і Резі (рис. 56).
Мал. 54. Залежність зображення чужорідного тіла від проекції, в якій досліджується череп (схема).
а, б - на підставі оглядових знімків створюється помилкове враження про внутрішньочерепному розташуванні стороннього
тіла-в - справжнє (Внечерепной) його розташування встановлюється тільки на знімку в тангенциальной проекції.
Значні труднощі виникають також при локалізації множинних чужорідних тіл, що мають схожу форму (наприклад, рушнична дріб). Ідентифікувати кожне з них в деяких випадках допомагає рівень їх розташування з урахуванням знаходяться поблизу кісткових орієнтирів. Наприклад, на рис. 57 чужорідне тіло відразу ж можна виділити з числа трьох сторонніх тіл, що знаходяться у верхньому відділі рентгенограми поблизу від вінцевого шва. Трохи наперед від останнього знаходиться чужорідне тіло 2. Нижче розташовано чужорідне тіло 4. Два інших чужорідних тіла (5 і 6) можна відрізнити один від одного по тому, що одне з них (5) знаходиться в парасагіттальной області над верхньою стінкою орбіти. Кілька вище рівня нижньої стінки орбіти визначається чужорідне тіло 7, на рівні середини пазухи - тіло 8. Сторонні тіла 9 і 10 розташовані поруч наперед від зовнішнього краю орбіти.
Очевидно, що при такому способі ідентифікації сторонніх тіл необхідно враховувати проекційні зміщення, пов`язані з особливостями положення голови і напрямком центрального пучка рентгенівського випромінювання. Так, при виконанні прямих передніх знімків з додатковим нахилом голови вперед (носолобная і лобова проекції) зображення чужорідного тіла, розташованого в задніх відділах голови, зміщується догори, а в передніх відділах - донизу. Саме цим можна пояснити той факт, що на прямому знімку зображення сторонніх тіл 2 і 5 знаходяться нижче зображення сторонніх тіл 1 і 6, в той час як на бічному знімку мають місце зворотні співвідношення.
Мал. 55. Рентгенограми черепа в прямій (а) і бічний (б) проекціях. Куля в правій скроневій ямке- про позачерепних її локалізації свідчить розташування назовні від скулового краю великого крила клиноподібної кістки.
Мал. 56. Рентгенограми черепа.
а, б - у прямій і бічній проекціях. Множинні металеві осколки, розташовані поблизу зовнішньої поверхні підстави черепа- в - в аксіальній проекції. Встановлена точна локалізація найкрупнішого осколка (область яремної ямки).
Надзвичайно важливим і відповідальним завданням рентгенологічного дослідження є визначення топографоанатомічному локалізації сторонніх тіл, розташованих в мозковій речовині. Зазвичай прагнуть встановити локалізацію сторонніх тіл по відношенню до півкуль мозку (праве і ліве), часткам мозку (лобова, тім`яна, скронева, потилична), кістковим орієнтирів, шлуночків мозку і магістральних судинах.
Для вирішення цих питань, якщо дозволяє стан потерпілого, поряд зі стандартними можуть бути застосовані і спеціальні методики рентгенологічного дослідження: томографія, пневмоенцефалографія, церебральна ангіографія та ін.
Іноді необхідно виконати контрольне рентгенологічне дослідження безпосередньо під час оперативного видалення стороннього тіла. Завдяки швидкості отримання інформації в таких випадках доцільно застосовувати електрорентгенографія.
Мал. 57. Оглядові рентгенограми черепа в прямій (а) і бічний (б) проекціях потерпілого з множинним пораненням голови рушничного дробом. Ідентифікація подібних за формою чужорідних тіл проведена шляхом зіставлення рівня їх розташування з урахуванням анатомічних орієнтирів. Пояснення в тексті.
