Пошкодження кісток і суглобів нижньої кінцівки - невідкладна рентгенодіагностика

Відео: Тазостегновий суглоб

Нижня кінцівка складається з пояса нижньої кінцівки (тазовий пояс) і вільної нижньої кінцівки (стегно, гомілка, стопа). Тазовий пояс має в основі кістковий таз, який зчленовується з хрестцем малорухливим крижово-клубових суглобом і тим самим обмежує рухливість нижніх кінцівок, забезпечуючи виконання ними опорної функції.
Пошкодження нижньої кінцівки відрізняються більшою вагою, ніж травми верхньої кінцівки. Рентгенологічне дослідження виконують в горизонтальному положенні потерпілого в умовах щадного режиму. Для цього прагнуть виконувати зйомку пошкодженої кінцівки в двох взаємно перпендикулярних проекціях шляхом відповідного переміщення рентгенівської трубки і касети, без зміни положення потерпілого.

пошкодження тазу

Травми тазу відносяться до відносно рідкісним пошкоджень. Однак в останні роки в зв`язку зі збільшенням питомої ваги важких травм кількість їх помітно збільшилася. Переломи таза відбуваються переважно при сильному стисненні в сагиттальном або фронтальному напрямках, яке зазвичай виникає в результаті автомобільних катастроф, обвалів, падіння з висоти та ін. Найчастіше спостерігаються переломи лобкових і сідничних кісток.
Існує багато класифікацій травм таза. З практичної точки зору доцільно розрізняти три групи ушкоджень ізольовану травму м`яких тканин тазової і сідничної областей, переломи кісток тазу і пошкодження тазових органів. Можуть бути різні поєднання цих пошкоджень.
Клінічна діагностика ушкоджень таза нерідко викликає значні труднощі, особливо при поєднаних і важких травмах, ускладнених шоком.
Рентгенологічне дослідження є невід`ємною частиною клінічного обстеження постраждалих, які отримали травму тазу. Зазвичай його починають з оглядової рентгенографії в горизонтальному положенні потерпілого на спині. Касету поміщають під нього таким чином, щоб гребені клубових кісток розташовувалися на рівні верхнього, а сідничні горби - нижнього краю рентгенографічній плівки. Зазвичай вже по оглядовим рентгенограммам вдається судити про стан кісток таза і кульшових суглобів. Однак в ряді випадків за відсутності клінічних протипоказань (вкрай важкий загальний стан, необхідність термінового оперативного втручання) вдаються до додаткової (прицільної) рентгенографії області переднього півкільця таза, лобкового симфізу, клубових кісток, крижів, куприка, тазостегнових суглобів і інших відділів.
Дослідження проводять в щадному режимі, при важких травмах без попередньої підготовки, не змінюючи положення потерпілого (переміщують лише трубку і касету). При задовільному стані хворого дослідження (особливо електрорентгенографія) слід проводити після очисної клізми, так як вміст товстої кишки ускладнює аналіз знімків таза.
Якщо на підставі даних оглядової рентгенографії (електрорентгенографії) запідозрено пошкодження тазових органів (сечовий міхур, сечівник, пряма кишка), то виконують відповідне контрастне дослідження (цистографія, урографія та ін.).
Удари таза характеризуються пошкодженням м`яких тканин і утворенням гематом, які в подальшому нерідко інфікуються. Глибокий тазовий абсцес м`яких тканин тазу, що виник в області інфікованої гематоми, може бути виявлений за допомогою рентгенографії при виведенні зони ураження в краеобразующей положення. У таких випадках на знімках на тлі ущільнених м`яких тканин виявляється порожнина, яка містить газ і рідина з горизонтальним верхнім рівнем. Найбільше практичне значення при ударах таза надають даними рентгенологічного дослідження, які дозволяють виключити переломи кісток тазу і пошкодження внутрішніх органів.
Переломи кісток таза відносяться до найбільш важких травм опорно-рухового апарату і складають від 1,5 до 5% переломів. Пошкодження кісток тазу можуть виникнути як безпосередньо в місці прикладання травмуючої сили, так і на видаленні від нього (наприклад, відривні переломи верхньої передньої ості клубової кістки, що виникають внаслідок різкого скорочення м`язів при падінні на спину і ін.) (Рис. 135).
Розрізняють такі групи ушкоджень таза: 1) крайові і ізольовані переломи кісток без порушення цілості тазового кільця (переломи крила клубової кістки, відриви передневерхней ості клубової кістки, переломи крижів, куприка, одно- і двосторонні переломи сідничної кістки, перелом гілки лобкової кістки з одного боку і сідничної - з іншого) - 2) переломи кісток таза з порушенням цілості тазового кільця (одно- і двосторонні переломи обох гілок лобкової кістки, одно- або двосторонній перелом лобкової і сідничної кісток, вертикальний перелом клубової кістки, розрив лобкового симфізу і крижово-клубового суглоба) - 3) поєднані переломи (одно- і двосторонні вертикальні переломи, діагональні переломи, різні поєднання переломів переднього і заднього відділів таза) - 4) переломи вертлюжної западини (переломи її краю, переломи дна западини без вивиху, переломи дна западини з центральним вивихом, переломи вертлюжної западини, що поєднуються з іншими ушкодженнями таза).
Ізольовані переломи кісток таза зазвичай виникають внаслідок прямого насильства і локалізуються в зоні удару, нерідко вони спостерігаються і при здавленні тазу. Найчастіше в таких випадках пошкоджуються лобкові і сідничні кістки. Типовими ушкодженнями клубової кістки є крайові переломи гребня, відриви верхньої передньої ості, а також поздовжні і поперечні переломи крила.
При важких травмах, особливо сдавлениях великої сили, виникають осколкові переломи клубової кістки з утворенням декількох великих кісткових фрагментів і тріщин, що проникають в тазостегновий суглоб.
Мал. 135. Схематичне зображення основних видів пошкоджень кісток таза.
а - крайові і ізольовані переломи без порушення цілості тазового кільця: 1 - крайовий перелом крила клубової кістки- 2 - відрив верхнепередней клубової ості- 3 - перелом верхньої гілки лобкової кістки- 4 - перелом сідничної кістки- 5 - відрив сідничного бугра- 6 - перелом крестца- 7 - перелом краю вертлюжної впадіни- 8 - перелом дна вертлюжної впадіни- б - переломи кісток тазу з порушенням цілості тазового кільця: 9 - двосторонній перелом лобкових і сідничних кісток (по типу «метелики») - 10 - вертикальний односторонній перелом типу Мальгеня - 11 - діагональний перелом.

Важливе практичне значення має своєчасна діагностика горизонтального перелому (перелом Дювернея), що є фактично відламом всього крила клубової кістки. При цьому лінія перелому проходить горизонтально над вертлюжної западиною, а клубова кістка зміщується догори і назовні. Вирішальне значення для діагностики такого пошкодження мають дані рентгенологічного дослідження.
Переломи з порушенням цілості тазового кільця частіше бувають множинними і локалізуються переважно в передніх відділах тазу (в медіальних відділах запирательного отвори). Переломи переднього півкільця можуть бути одно- і двосторонніми, нерідко поєднуються з розривом лобкового симфізу. До типових двостороннім пошкоджень переднього півкільця таза, що виникають головним чином при різкому здавленні або ударі значної сили, відносяться переломи обох лобкових і сідничних кісток за типом «метелики» або букви X, а також переломи обох гілок лобкових кісток (в чотирьох точках). Нерідко спостерігаються двосторонні пошкодження і в трьох точках: перелом будь-якої гілки однієї лобкової і двох сідничних або двох лобкових і однієї сідничної кісток.
Ізольовані ушкодження задніх відділів тазового кільця виникають дуже рідко. Зазвичай вони поєднуються з переломами переднього відділу тазу і можуть бути одно- і двосторонніми. Найбільш типовими поєднаними пошкодженнями переднього і заднього відділів тазового кільця є вертикальні і діагональні переломи.
Вертикальні переломи (типу перелому Мальгеня) характеризуються двостороннім порушенням цілості лобкових і сідничних, або обох гілок лобкових кісток і двостороннім вертикальним переломом крила клубової кістки (зазвичай лінія перелому проходить уздовж крижово-клубового суглоба). Це так звані подвійні вертикальні переломи, при яких тазове кільце фактично поділяється на чотири відділи. Аналогічні пошкодження можуть бути і односторонніми. У подібних випадках безперервність тазового кільця порушується в двох місцях. При цьому кільце поділяється на дві частини і великі кісткові фрагменти, як правило, зміщуються догори. Характер пошкоджень і положення уламків зазвичай чітко видно на оглядових рентгенограмах (електрорентгенограммах) таза.
При діагональних переломах одностороннє пошкодження кісток переднього півкільця таза поєднується з вертикальним переломом крила клубової кістки протилежної сторони. Можливі й інші поєднання переломів переднього і заднього відділів таза.
Дані рентгенологічного дослідження мають вирішальне значення і при діагностиці ушкоджень западини, особливо внутрішньосуглобових переломах, що супроводжуються порушенням цілості її дна і центральним вивихом стегна.
Рентгенодіагностика ушкоджень таза грунтується на виявленні типових ознак переломів кісток (лінії перелому, зміщення відламків), а також деформації таза. При наявності зміщення кісткових уламків діагностика переломів, як правило, труднощі не викликає. Якщо ж зміщення відсутній або виражено незначно, то виявлення наявних пошкоджень тазу можливо лише при ретельному аналізі структури кісток. Однак вивчення кісткової структури нерідко утруднено через проекційного накладення зображення Костею таза і вмісту кишечника (газ, калові маси). В таких умовах легко переглянути лінію перелому або помилково прийняти лінійні тіні складок слизової оболонки товстої кишки і зображення вмісту кишки за прояви перелому і тріщини кісток. У сумнівних випадках вдаються до повторної рентгенографії: рентгенологічна картина, обумовлена відображенням кишечника і його вмісту, зазвичай швидко змінюється, особливо після очисної клізми або пальпації живота. При необхідності роблять прицільні знімки підозрілих на наявність пошкодження відділів таза, користуючись при цьому вузьким тубусом.
Розрив лобкового симфізу або крижово-клубового суглоба на знімках відображається у вигляді розширення їх рентгенівської суглобової щілини більш ніж на 1 см. Критерієм правильності співвідношень в лобковому симфизе служить оцінка плавності прикордонної лінії. У нормі в бічних і передніх відділах тазу вона має форму овалу і права її половина плавно переходить в ліву. При порушенні співвідношень в лобковому симфизе (вивих в цій області) в місці переходу прикордонної лінії правої половини тазу в прикордонну лінію лівої половини виникає ступенеобразная деформація [Майкова-Строганова В. С, Рохлін Д. Р., 1957].

Відео: Тазова кістка

Пошкодження тазостегнового суглоба і проксимального відділу стегнової кістки

 Завданнями рентгенологічного дослідження є визначення характеру ушкоджень кісток, що утворюють суглоб, і виявлення вивихів. Основною методикою дослідження - рентгенографія (електрорентгенографія).
Знімки області тазостегнового суглоба роблять в прямій і бічній (або косою з відведенням) проекціях. Розрізняють переломи головки, шийки стегнової кістки і вертлюгової западини. Ізольовані пошкодження головки стегнової кістки зустрічаються вкрай рідко, зазвичай у вигляді компресійного перелому. Кілька частіше виникає відлам фрагмента головки. Вертлужная западина пошкоджується головним чином при так званих центральних вивихах, коли голівка стегнової кістки продавлює дно западини і проникає в порожнину малого таза.
До типових пошкоджень проксимального відділу стегнової кістки належать переломи шийки, які прийнято ділити на медіальні (субкапітальние і чресшеечние) і латеральні (межвертельного і чрезвертельний). Крім того, чресшеечние переломи в залежності від локалізації поділяють на трансцервікально, при яких площина перелому проходить через центральні відділи шийки, і базісцервікальние, при яких площина перелому розташовується біля основи шийки стегнової кістки. Медіальні переломи частіше зустрічаються у літніх жінок і характеризуються зміщенням стегна догори з укороченням кінцівки.
Рентгенолог повинен встановити, чи є перелом шийки внутрішньосуглобовим чи ні, а також визначити характер зміщення уламків. Необхідно мати на увазі, що капсула кульшового суглоба, прикріплений з боку клубової кістки навколо фіброзного кільця западини, охоплює головку і шийку стегнової кістки і прикріплюється до основи останньої (по передній поверхні - уздовж межвертельной лінії, по задній - трохи вище межвертельного гребеня). У зв`язку з цим медіальні переломи шийки стегнової кістки є внутрішньосуглобових, а латеральні (за відсутності тріщин і осколків, що проникають в суглоб) відносяться до внесуставним пошкоджень.
Основні типи переломів шийки стегнової кістки і зміщення уламків представлені на рис. 136. Необхідно підкреслити, що наявність вбитому перелому підтверджується лише при рентгенографії не менше ніж у двох проекціях. Найчастіше зустрічаються аддукціонно переломи шийки стегнової кістки, для яких характерне зміщення дистального уламка кверху- шеечно-діафізарний кут при цьому помітно зменшується (в нормі величина його коливається в межах від 115 до 135 ° і становить в середньому 127 °). Виникає варусная деформація- відламки розташовуються під кутом, відкритим досередини. При абдукційних переломах шеечно-діафізарний кут помітно збільшується, з`являється вальгусна деформація.
Важливим завданням рентгенологічного дослідження слід вважати також контроль за лікувальними заходами. В даний час до найбільш поширених методів хірургічного лікування медіальних переломів шийки стегнової кістки відноситься остеосинтез за допомогою тригранного або трехлопастного цвяха. Оптимальні результати лікування досягаються при поетапному рентгенологічному контролі в процесі оперативного втручання. Для цього, крім первинного рентгенологічного дослідження, знімки роблять безпосередньо на операційному столі після репозиції відламків, введення орієнтує спиці, часткового і повного введення цвяха (сколачивание уламків).
Природно, що якщо на будь-якому з цих етапів хірурга осягає невдача, то після відповідної корекції необхідно зробити додаткові контрольні знімки. Щоб прискорити отримання інформації в процесі хірургічного втручання доцільно користуватися рентгенотелевізійного просвічуванням і електрорентгенографія.
Рентгенологічна діагностика вивихів стегнової кістки грунтується на визначенні зміщення головки, а також «запустеванія» западини і зазвичай не викликає ускладнень (рис. 137). Однак необхідно мати на увазі, що іноді на прямих знімках зображення головки стегнової кістки, розташованої спереду або ззаду западини, проекционно з нею збігається і вивих може бути визначено залежно від. Крім того, можуть виникнути труднощі при диференціальної діагностики передніх і задніх вивихів. У зв`язку з цим необхідно робити знімки тазостегнового суглоба в прямій і аксіальній проекціях.
Мал. 136. Типові переломи проксимального відділу стегнової кістки і варіанти усунення уламків (схема).
1 - субкапітальний- 2 - трансцервікальний- 3 - базісцервікальний- 4 - чрезвертельний- 5 - подвертельний- 6 - аддукціонно (варусна) перелом шейкі- 7 - Абдукціонно (Вальгусний) перелом шийки.

Відео: Розбірний тутор

Мал. 137. Основні типи вивиху стегна (схема).
1 - нормальний тазостегновий суглоб (для порівняння) - 2 - задньоверхніх (клубової) вивіх- 3 - задненижней (сідничний) вивіх- 4 - передньонижні (запірательний) вивіх- 5 - передневерхній (лонний) вивіх- 6 - центральний вивих з пошкодженням дна вертлюжної впадіни- 7 - клубової вивих з переломом краю вертлюжної западини.

Частіше за інших зустрічається задньоверхніх (клубової) вивих, який нерідко поєднується з пошкодженням даху западини. Дана обставина обов`язково має бути відображено в протоколі рентгенологічного дослідження, оскільки такі вивихи, крім вправляння, вимагають спеціальних лікувальних заходів для фіксації головки в вертлюжної западині.

Пошкодження діафіза стегнової кістки

Ці ушкодження найчастіше виникають внаслідок прямої травми. Вони можуть локалізуватися на різних рівнях і характеризуються типовим зміщенням уламків, яке в значній мірі залежить від стану лінії перелому по відношенню до місць прикріплення різних м`язових груп (рис. 138). При локалізації її в області проксимальної третини стегнової кістки периферичний відламок внаслідок тяги, створюваної приводять м`язами, зміщується досередини і підтягується догори, а центральний відламок під дією тяги переважно середньої сідничної і попереково-клубової м`язів відводиться, зміщується вперед і ротується назовні. Центральний і периферичний відламок розташовуються під кутом, відкритим досередини.
Мал. 138. Типові зміщенняуламків діафіза стегнової кістки в залежності від рівня перелому (схема).
1 - при переломах у верхній третині стегнової кістки- 2 - при переломах в середній третині стегнової кістки- 3 - при переломах у нижній третині стегнової кістки.

При переломах середньої третини стегнової кістки зміщення уламків визначається головним чином напрямком дії травмуючої сили. Вони можуть зміщуватися в різних напрямках, в тому числі розташовуватися під кутом, відкритим вперед. Як правило, одночасно відзначається зміщення уламків по довжині і відведення центрального уламка назовні.
Переломи нижньої третини стегнової кістки зазвичай супроводжуються зміщенням периферичного уламка кзади (тяга литкового м`яза), а центрального досередини (тяга групи м`язів). Аналогічне положення уламків спостерігається і при надмищелкових переломах стегнової кістки.
В області дистального відділу стегнової кістки нерідко виникають Т- і У-образні переломи, проникаючі в суглоб, а також пошкодження менісків. При визначенні відносини перелому до колінного суглобу необхідно враховувати, що суглобова капсула на стегні прикріплюється кілька (на 1-1,5 см) вище суглобових поверхонь, а на великогомілкової кістки - уздовж суглобового краю.