Рентгенодіагностика ускладнень закритої травми кінцівок - невідкладна рентгенодіагностика
Серед ускладнень ушкоджень кінцівок важливе місце займають порушення процесів загоєння (уповільнене утворення кісткового мозоля, формування помилкового суглоба або надлишкової кісткової мозолі), остеомієліт, посттравматичні контрактури, а також легеневі ускладнення (пневмонія, набряк легенів, ателектаз, жирова емболія та ін.). Однак частіше і в більш вираженій формі ці ускладнення виникають при вогнепальної травмі і тому розглядаються в наступному розділі.
Важким і небезпечним ускладненням переломів кісток є поранення магістральних судин, що супроводжуються порушенням кровотоку і зумовлюють розвиток артеріальної ішемії кінцівки. У зв`язку з впровадженням в клінічну практику судинної хірургії і вдосконаленням техніки відновних операцій раннє виявлення цих поразок має величезне клінічне значення. З цією метою застосовують ангіографію, що дозволяє об`єктивно оцінити стан магістральних судин і колатералей. Показанням до ангіографічної дослідження є виявлення клінічних ознак пошкодження великої судини (наявність ознак крововтрати ослаблення або зникнення пульсу на пошкодженої кінцівки, зміна забарвлення шкірного покриву, похолодання кінцівки та ін.), Особливо в тих випадках, коли операція з метою ревізії судин з різних причин небажана або неможлива.
Введення контрастної речовини в посудину здійснюється шляхом черезшкірної пункції судини або після його оголення. В даний час в більшості випадків застосовують чрескожную ангіографію, яка може бути виконана безпосередньо в рентгенівському кабінеті, з дотриманням всіх правил асептики. Контрастування судини після його оголення є хірургічною операцією і має здійснюватися в перев`язочній або операційній в умовах суворої асептики. У таких випадках знімки роблять за допомогою палатного або портативного переносного рентгенівського апарату (при наявності рентген використовують серіограф).
Як контрастної речовини застосовують водорозчинні трійодірованние (50% розчин трійотраст, гіпак і ін.) Препарати, які перед вживанням підігрівають до 37 ° С. Спочатку в досліджуваний посудину вводять 15-20 мл 0,5% розчину новокаїну, що запобігає розвитку спазму і зменшує больові відчуття, пов`язані з подразнюють судини йодовмісних препаратів. Через 3 4 хв вводять контрастну речовину: при дослідженні судин нижньої кінцівки - 20-25 мл, при дослідженні судин верхньої кінцівки - 10-15 мл.
При артеріографії верхньої кінцівки контрастну речовину вводять в плечову артерію. Для дослідження судин плеча і плечового пояса контрастну речовину вводять проти кровотоку (ретроградно), а при дослідженні судин передпліччя і кисті - по ходу його (антеградно). При одночасному дослідженні судин обох нижніх кінцівок здійснюють чрескожную катетеризацию стегнової артерії, проводять катетер в черевну аорту і вводять контрастну речовину ретроградно. Верхню і середню третину стегнової артерії контрастують шляхом антеградной пункції, артерії гомілки і стопи - за допомогою пункції задньої великогомілкової артерії з подальшим ретроградним або антеградним введенням контрастної речовини.
У рентгеноопераційних, оснащених ангіографічним комплексом, здійснюють серійну ангіографію, тримаючи його обома синхронно працюють рентгенівські трубки, що дозволяють здійснювати одномоментну зйомку кінцівки в двох взаємно перпендикулярних проекціях через задані інтервали часу.
Однак в повсякденній практиці роботи хірургічних стаціонарів широкого профілю частіше вдаються до одномоментної несерійної артериографии в артеріальній фазі. При цьому висока напруга на трубці включають після введення 2/3 об`єму контрастної речовини. Зйомку здійснюють при значній експозиції (11 / 2-2 с). Це дозволяє домогтися чіткого контрастування судин і уникнути передчасного включення трубки (для запобігання динамічної нерізкості зображення необхідно забезпечити надійну фіксацію кінцівки під час зйомки).
Досить ефективно при ангіографії застосування електрорентгенографії. Завдяки графічним особливостям даної методики, збільшуючи початковий потенціал селенового шару пластини, на електрорентгенограммах зазвичай вдається отримати чітке зображення судин і в 1,5 рази зменшити концентрацію контрастних речовин.
При наявності тромбозу або повного розриву артерії на знімках визначається симптом ампутації пошкодженої судини. Надзвичайно рідко спостерігається також вихід контрастної речовини за межі і скупчення в паравазального тканинах.
Після накладення судинного шва і відновлення прохідності пошкодженогосудини зазвичай проводять контрольне ангиографическое дослідження, щоб об`єктивно оцінити ефективність оперативного втручання і стан кровообігу пошкодженої кінцівки (рис. 143).
Мал. 143. артеріограмми стегна хворого з закритим переломом стегнової кістки і ознаками артеріальної ішемії, а - первинне ангиографическое дослідження. Поперечний перелом стегнової кістки, тромбоз стегнової артерії. Коллатерали НЕ виявляются- б - контрольна ангіограма, виконана на операційному столі відразу після ангіохірургіческіх втручання і інтрамедулярного металевого остеосинтезу. Реваскуляризація ураженої кінцівки.
Велике значення має виявлення на ангиограммах стійкого реактивного спазму великих артеріальних судин, причиною якого може бути здавлення судин кісткових уламків. У таких випадках на ангиограммах виявляється поступове звуження судини аж до повного зникнення його зображення на знімках. Одночасно вдається встановити просторове взаємовідношення між кровоносними судинами і кісткових уламків. Проведена після цього корекція положення уламків зазвичай дозволяє усунути тиск кісткових фрагментів на стінки судин і відновити нормальний кровообіг.
Результати рентгенологічного дослідження також мають істотне значення для визначення характеру патологічних змін, що зумовили розвиток посттравматичних контрактур, вибору оптимального методу їх лікування та оцінки його ефективності. При аналізі рентгенограм і томограм в багатьох випадках вдається вивчити стан суглобових поверхонь кісток, що утворюють суглоб, і встановити причину обмеження рухливості.
Мал. 144. Рентгенограма (а) і томограма (б) області ліктьового суглоба в бічній проекції. Посттравматическая контрактура. На томограмі в порожнині суглоба чітко відображається вільно лежить кістковий фрагмент.
Зокрема, пошарове дослідження ліктьового суглоба дозволяє визначити глибину ліктьової ямки і ступінь заповнення її кісткової мозолем. Одночасно може бути справжні розміри і кривизну вигинів ліктьового і вінцевого відростків, виявити порушення конгруентності суглобових поверхонь, наявність суглобових тел, екзостозів і інших змін, які суттєво впливають на функцію суглоба. Особливо чітко зазначені зміни визначаються на томограмах великих суглобів (рис. 144).
