Невідкладна рентгенодіагностика
Відео: Рентгеноскопічна система С-дуга ZEN-7000
А.Н.Кішковскій, Л.А.Тютін - Невідкладна рентгенодіагностика.
глава 2
ПОШКОДЖЕННЯ ЧЕРЕПА І ГОЛОВНОГО МОЗКУ
Черепно-мозкова травма відноситься до числа найбільш важких пошкоджень. За частотою вона поступається лише пошкоджень кінцівок. Згідно зі статистичними даними різних авторів, пошкодження черепа і головного мозку становлять від 16 до 49% загальної кількості травм і обумовлюють майже половину смертей ушкоджень [Самотокін Б. А., Хилько В. А., 1977- Фрайерман А. П., 1981- Коваль Г. Ю., 1984, і ін.]. При цьому в більшості промислових країн відзначається чітка тенденція до почастішання важких травм голови (за даними ВООЗ, в середньому на 2% в рік), для яких характерні не тільки висока смертність, а й часте розвиток інвалідності в резидуальном періоді травматичної хвороби [GardenkP. W., 1979].
Значна частота несприятливих наслідків важкої черепно-мозкової травми багато в чому обумовлена пізньою діагностикою ушкоджень і оцінкою характеру розвинулися патологічних змін. Деякі автори [Хилько В. А., 1979- Лебедєв В. В., Кравчук Н. Д., 1983, і ін.] - Справедливо вважають, що вдосконалення діагностики ушкоджень, раннє і точне визначення характеру ушкоджень черепа і головного мозку слід відносити до числа найважливіших чинників, що сприяють поліпшенню результатів лікування даної категорії постраждалих.
Разом з тим в гострому періоді травми в зв`язку з важким загальним станом хворих (близько 20% постраждалих надходять в лікувальні установи в коматозному стані), швидкою динамікою і поліморфізмом клінічної картини у багатьох випадках, особливо при політравмі та алкогольному сп`янінні, діагностика пошкоджень черепа і головного мозку викликає значні труднощі.
Рентгенологічне дослідження при черепно-мозковій травмі є невід`ємною частиною клінічного обстеження постраждалих і нерідко має вирішальне значення для визначення характеру ушкоджень. В процесі рентгенологічного дослідження необхідно встановити або відкинути наявність пошкоджень черепа і головного мозку. Визначивши то чи інше ушкодження кісток черепа, рентгенолог повинен дати досить повну характеристику виявлених змін. При цьому важливо встановити локалізацію перелому і його вид (неповний, лінійний, втиснутий, роздроблений, дірчастий або осколковий). Визначивши вид перелому і характер зміщення кісткових фрагментів, а також локалізацію сторонніх тіл, можна зі значним ступенем достовірності висловитися про наявність поранення, проникаючого або не проникає в порожнину черепа.
Дуже важливим завданням рентгенологічного дослідження при черепно-мозковій травмі є діагностика внутрішньочерепних ушкоджень (епідуральні, субдуральні, внутрішньомозкові гематоми і вогнища забитого мозку).
Для вирішення перерахованих завдань рентгенолог повинен не тільки знати рентгеносеміотіку пошкоджень черепа і головного мозку, а й досконало володіти прийомами організації, методики і техніки обстеження постраждалих, які отримали травму голови.
ОРГАНІЗАЦІЯ І МЕТОДИКИ Рентгенологічне дослідження
Відповідно до сучасних уявлень, в терміновому рентгенологічному дослідженні потребують 90-95% постраждалих з черепно-мозковою травмою [Лебедєв В. В. та ін., 1973- Самотокін Б. А. та ін., 1975- Кишковський А. Н., Тютін Л . А., 1979]. Решта поранені рентгенологічного дослідження не підлягають, головним чином у зв`язку з вкрай важким загальним станом, що супроводжується різким порушенням дихання та кровообігу, вираженим психомоторним збудженням, або внаслідок бурхливо наростаючих явищ здавлення головного мозку, коли клінічний діагноз внутрішньочерепного крововиливу не викликає сумнівів, а будь-яка відстрочка оперативного втручання небезпечна для життя хворого.
Зазвичай постраждалих з черепно-мозковою травмою обстежують в рентгенівському кабінеті, так як для зйомки голови доцільно користуватися потужними апаратами стаціонарного типу, що дозволяють отримувати знімки гарної якості при мінімальній витримці. Це особливо важливо при обстеженні постраждалих, які перебувають у важкому і збудженому стані. Однак за допомогою сучасної палатній і переносний рентгенівської техніки при необхідності знімки черепа можуть бути виконані і на місці (в реанімаційному відділенні, операційної та т. Д.). Така необхідність зазвичай виникає при важких поєднаних травмах декількох анатомічних областей.
При визначенні обсягу рентгенологічного дослідження і послідовності виконання знімків виходять із загального стану постраждалих і передбачуваної патології. В. В. Лебедєв і Ю. І. Корольков (1973) рекомендують розрізняти п`ять основних груп постраждалих з черепно-мозковою травмою:
- хворі з важкою черепно-мозковою травмою, що знаходяться в коматозному стані;
- хворі з важкою черепно-мозковою травмою, що супроводжується спутаним свідомістю і руховим збудженням;
Мал. 15. поліпозиційне рентгенографія черепа за допомогою «фіксатор».
а - загальний вигляд «фіксатор» - б - зйомка в прямій проекціі- в - бічний проекціі- г - в задній полуаксіальной проекції.
- хворі з легкої та середньої тяжкості черепно-мозковою травмою, що знаходяться в руховому порушенні, не пов`язаному з травмою (отруєння, алкогольне сп`яніння та ін.);
- хворі з черепно-мозковою травмою середньої тяжкості зі збереженим свідомістю і правильною поведінкою;
- хворі з легкою черепно-мозковою травмою без розлади свідомості.
Хворим перших трьох груп рентгенологічне дослідження необхідно виконувати в щадному режимі і обмеженому обсязі. Різко повертати голову забороняється, переміщається лише рентгенівська трубка і касета. При наявності у постраждалих вираженого психомоторного збудження за 10-15 хв до рентгенологічного дослідження доцільно ввести внутрішньовенно 10-15 мл 0,5% розчину новокаїну. Зазвичай це дозволяє в значній мірі купірувати рухове збудження. У тих випадках, коли при порушеному диханні голова хворого зсувається внаслідок передавальних рухів, необхідно прагнути поєднувати включення високої напруги з дихальною паузою.
Для фіксації голови під час зйомки можуть бути використані нестандартні пристосування, в тому числі «Фіксатор», сконструйований в ВМедА ім. С. М. Кірова (рис. 15, а) [Тютін Л. А., Остапенко В. Т., 1979]. Він складається з основи і двох стінок, одна з яких вільно переміщається. Стінки і підстава зроблені з плексигласу і текстоліту, практично не поглинають рентгенівське випромінювання. Уздовж стін і під підставою «фіксатор» є спеціальні пази для фіксації касет з рентгенографічній плівкою або селенових пластин. Бічні стінки кріпляться на поздовжніх шарнірах, які при необхідності за допомогою пересувних кронштейнів можна міцно прикріплювати до ручок носилок, каталці або столу рентгенівського апарату. Під час підготовки до рентгенологічного дослідження підставу «фіксатор», в центрі якого є ватно-марлевий круг, обережно підкладають під голову потерпілого і фіксують її за допомогою бічних стінок. Потім, переміщаючи рентгенівську трубку і відповідно змінюючи розташування касет (при фіксованому положенні голови), роблять знімки в прямій, задній полуаксіальной і бічний (або бічних) проекціях.
Вибір прямою передньою або задньою проекції у постраждалих перших трьох груп залежить головним чином від стану на ношах, в якому пораненого доставляють в рентгенівський кабінет (на спині або на животі). У клінічній практиці значно частіше вдаються до рентгенографії в прямій задній проекції. При цьому зазвичай хворому, який лежить на спині, під голову підкладають ватно-марлевий круг з таким розрахунком, щоб потилицю на 2-3 см був піднятий над столом рентгенівського апарату, а підборіддя приведений до грудей. Площина фізіологічної горизонталі і сагітальній площині повинні проходити перпендикулярно, а площину вушної вертикалі - паралельно площині столу. Центральний пучок рентгенівського випромінювання направляють прямовисно в центр касети через корінь носа обстежуваного (рис. 15, б).
Відео: ВМА КТ в діагностиці пухлин і захворювань шиї
Мал. 16. Укладання при контактної рентгенографії черепа.
При виборі правої або лівої бокової проекції керуються принципом, згідно з яким область пошкодження необхідно максимально наблизити до касеті. Однак необхідно мати на увазі, що внаслідок противоудара пошкодження кісток можливо і на протилежній стороні. Крім того, в тих випадках, коли тріщина виявляється тільки на знімку в бічній проекції (тім`яна і скронева області), для визначення боку ураження слід відразу ж зробити додатковий знімок у протилежному бічній проекції, враховуючи, що лінія перелому на прилеглій до плівки стороні має більш чітких обрисів (особливо при зйомці з фокусної відстані 40-50 см). Цей методичний прийом зазвичай дозволяє впевнено розпізнати сторону ураження.
Мал. 17. Укладання і особливості відображення невеликих ушкоджень кісток черепа, розташованих і проміжній зоні знімка (а) при звичайній (б. Г) і контактної (в, д) рентгенографії (схема).
При зйомці в бічній проекції положення хворого не змінюють (лише трохи піднімають підборіддя). Касету встановлюють уздовж бічної поверхні голови, паралельно її сагітальній площині. Трубку переміщують для рентгенографії з використанням горизонтального пучка рентгенівського випромінювання, який центрируют на 2 см вище і на 3 см допереду від зовнішнього слухового отвору (рис. 15, в).
Однак при аналізі знімків, виконаних в прямій і бічній проекціях, далеко не завжди вдається впевнено виключити перелом потиличної кістки, а також визначити перехід лінії перелому на край великого потиличного отвори. У зв`язку з цим усім хворим перших трьох груп доцільно також робити знімок в задній полуаксіальной проекції. З метою економії часу зйомку в цій проекції рекомендується здійснювати одразу ж після рентгенографії в задній оглядовій проекції. Для цього, не змінюючи положення хворого, трубку лише кілька відводять в краніальному напрямку і направляють центральний пучок рентгенівського випромінювання під кутом 45 °, відкритим каудально (рис. 15, г).
Обстеження постраждалих четвертої і п`ятої груп необхідно також проводити в щадному режимі, однак обсяг рентгенологічного дослідження може бути розширено. Зокрема, при необхідності можна робити рентгенографію не тільки в прямій задній, але і в прямій передній проекції, в бічній проекції з поворотом голови, а також в спеціальних проекціях (з виведенням зони пошкодження в центральне і краеобразующей положення).
Тонкі травматичні ушкодження кісток склепіння черепа (тріщини, невеликі кільцеві дефекти кісток) найкраще виявляються на так званих контактних (прилеглих) знімках. Для їх виконання область пошкодження виводять в центральну зону, а фокусна відстань максимально скорочують (рис. 16). При цьому проекционно збільшується зображення вищерозміщеної боку черепа і посилюється нерізкість віддалених від плівки деталей, що дозволяє отримати відносно ізольоване відображення прилеглого до плівки ділянки черепа (рис. 17). При близькофокусною рентгенографії істотно зростає променеве навантаження на шкіру хворого, тому при виконанні контактних знімків збільшують до 3 мм А1 товщину додаткового фільтра і в 6-10 разів зменшують експозицію.
При виведенні області пошкодження зводу черепа в краеобразующей зону голові пораненого надають положення, при якому досліджуваний ділянку займає найбільш вистояти поло ження. Пучок рентгенівського випромінювання направляють щодо по відношенню до цієї області. Щоб переконатися, що поворот голови обраний правильно і встановлена на підставі аналізу оглядових знімків зона ушкодження зайняла найбільш вистояти положення, а пучок рентгенівського випромінювання спрямований саме на неї, при виробництві дотичних знімків доцільно користуватися спеціальним індикатором [Есіновская Г. Н., 1973]. Останній являє собою невеликий металевий штифт, кінець якого підводять до зони, яку припускають вивести в краеобразующей положення. Індикатор зміцнюють в потрібній позиції за допомогою спеціального фіксатора або мішечків з піском (рис. 18). При правильно вироблених знімках кінець індикатора вказує на зону ушкодження. Якщо ж голові було надано неправильний поворот і пошкоджена зона не зайняла краеобразующей положення, то зображення кінчика індикатора зміщується досередини від внутрішньої кісткової пластинки склепіння черепа (рис. 19), причому невеликі пошкодження можуть не виявлятися. Необхідно по можливості виконувати не один, а 2-3 дотичних знімка на одній і тій же касеті з невеликою зміною положення голови при кожній зйомці.
Мал. 18. Укладання при рентгенографії з виведенням зони ураження в краеобразующей положення [Есіновская Г. Н., 1973].
Рентгенографію з виведенням зони пошкодження в краеобразующей положення необхідно здійснювати у всіх випадках, коли при аналізі оглядових рентгенограм виявлені ознаки вдавленого перелому або виникла підозра на його наявність. Зазвичай вдається визначити глибину зміщення кісткових уламків в порожнину черепа, а нерідко і глибину залягання сторонніх тіл.
Мал. 19. Укладання і особливості відображення перелому (а), а також зміщення кісткових уламків при правильному (б, г) і неправильному (у, д) виведенні зони пошкодження в краеобразующей положення (схема). Стрілкою позначений металевий індикатор.
Спеціальне дослідження основи черепа (при підозрі на пошкодження цій галузі) в гострому періоді черепно-мозкової травми, як правило, не проводять. Це пояснюється важким загальним станом постраждалих, обумовленим ушкодженнями головного мозку, зазвичай супутніми переломів основи черепа. Виконує складні спеціальних укладок для дослідження різних відділів основи черепа в таких умовах вкрай небезпечно. Крім того, вирішальне значення для діагностики переломів основи черепа мають дані клінічного обстеження, так як нерідко навіть значні кісткові ушкодження на серії рентгенограм не виявляються. Це обумовлено складністю анатомічної будови основи черепа і особливостями співвідношення пучка рентгенівського випромінювання і площини перелому.
Ізольовані пошкодження кісток основи черепа зустрічаються відносно рідко. Найчастіше виникають так звані продовжені переломи, коли тріщини переходять зі склепіння черепа на дно передньої, середньої або задньої черепної ямки. Існує певна закономірність у поширенні ушкоджень. Так, вертикально йдуть тріщини луски лобової кістки нерідко переходять на верхню стінку очниці і передню черепну ямку. Вертикально спрямовані тріщини тім`яно-скроневої області можуть переходити на середню черепну ямку, а також вести до поздовжніх переломів піраміди скроневої кістки. Тріщини потиличної кістки, що мають вертикальний напрямок, зазвичай закінчуються у країв потиличного або яремного отвори, але можуть переходити на дно середньої черепної ямки через піраміду скроневої кістки, приводячи до поперечного її перелому.
Для виявлення цих ушкоджень необхідно виконати серію прицільних знімків або зробити томографію. Однак зйомка в спеціальних проекціях і пошарове дослідження можуть здійснюватися лише при задовільному загальному стані потерпілого.
Методика і тактика рентгенологічного дослідження істотно змінюються при наявності синдрому наростаючої здавлення головного мозку, поява якого у більшості постраждалих пов`язано з розвитком внутрішньочерепної гематоми. У таких випадках провідними методиками рентгенологічного дослідження є каротидна ангіографія та комп`ютерна томографія.
