Пошкодження кінцівок - невідкладна рентгенодіагностика
Травми кінцівок, викликаючи істотні порушення функції опорно-рухового апарату, зазвичай супроводжуються тривалою втратою працездатності і в 25% випадків призводять до інвалідності [Ткаченко С. С, 1985].
Пошкодження кінцівок прийнято ділити на три групи: ізольовані пошкодження м`яких тканин, переломи кісток і пошкодження судин. Кожне з цих пошкоджень може бути закритим і відкритим (супроводжується пораненням м`яких тканин). Крім того, виділяють пошкодження великих судин і нервів, що ускладнюють травму кінцівок.
Травми кінцівок є найбільш поширеним видом пошкодження опорно-рухового апарату. В останні роки в зв`язку з бурхливим розвитком транспортної та промислової техніки почастішали важкі ушкодження кінцівок, Тільки за 15 років (1960-1975) число постраждалих з множинними переломами кісток кінцівок, госпіталізованих в травматологічні центри Ленінграда, зросла в кілька разів [Нікітін Г. Д. , 1976]. Клінічна оцінка таких пошкоджень може бути істотно ускладнена, в зв`язку з чим помітно зростає роль рентгенологічного дослідження, результати якого нерідко мають вирішальне значення для детальної характеристики ушкоджень і успішного застосування сучасних методів лікування.
ОРГАНІЗАЦІЯ І МЕТОДИКИ Рентгенологічне дослідження
Ефективність рентгенодіагностики при травмах кінцівок залежить насамперед від дотримання організаційних вимог і методичних прийомів, що забезпечують отримання необхідної інформації на кожному етапі обстеження потерпілого (первинне дослідження, інтра- і післяопераційний контроль, контроль за ходом загоєння і т. Д.) В мінімально короткі терміни, без додаткової травматизація в процесі самого дослідження.
При обстеженні постраждалих з пошкодженням кінцівок перед рентгенологом стоять такі основні завдання: 1) встановити або відкинути наявність пошкоджень кісток і суставов- 2) визначити характер (локалізація, зміщення уламків, наявність і розташування тріщин і кісткових уламків) і протяжність зони пошкодження кісток і суставов- 3) виявити і визначити розташування сторонніх тел- 4) оцінити характер патологічних змін в м`яких тканинах (анаеробна інфекція, гематома та ін.) - 5) проконтролювати ефективність оперативного вмешательства- 6) здійснити динамічний контроль за консолідацією перелому і своєчасно розпізнати ускладнення (порушення репаративних процесів і формування помилкового суглоба, остеомієліт, легеневі ускладнення і ін.).
У первинному рентгенологічному дослідженні потребують практично всі постраждалі, які отримали травму кінцівок. У більшості випадків безпосередньо після надання хірургічної допомоги (репозиція уламків і накладення гіпсової пов`язки, вправлення вивихів, металевий остеосинтез та ін.) Має бути виконано також контрольне дослідження. Такі оперативні втручання, як остеосинтез при переломах шийки і вертельние переломах стегна, металлоостеосинтез при діафізарних переломах довгих трубчастих кісток, накладення компресійного-дистракційних апаратів і ін. Обов`язково виконують під рентгенологічним контролем. Наприклад, в процесі остеосинтезу шийки стегна контрольна рентгенографія повинна здійснюватися кілька разів: після репозиції відламків, введення орієнтує спиці, введення цвяха і збивання відламків. Лише така схема интраоперационного рентгенологічного контролю дозволяє своєчасно визначити ефективність кожного етапу оперативного втручання, при необхідності внести відповідні корективи і тим самим істотно поліпшити результати лікування.
Основними методиками рентгенологічної діагностики ушкоджень кінцівок є рентгенографія і електрорентгенографія. При невідкладної рентгенодиагностике і інтраопераційних дослідженнях електрорентгенографія, завдяки швидкості отримання інформації, має безсумнівні переваги, дозволяє істотно прискорити обстеження постраждалих і тим самим збільшити пропускну здатність рентгенівських кабінетів. Притаманні електрорентгенографії графічні властивості (фотографічна широта і висока локальна контрастність) дають можливість отримати на одному знімку виразне зображення структури кісток і м`яких тканин кінцівок. Порівняльний аналіз діагностичних можливостей електрорентгенографії і традиційної плівкової рентгенографії показав, що ефективність обох методик приблизно однакова. Однак патологічні зміни в м`яких тканинах (скупчення газу, гематома, малоконтрастними чужорідні тіла, ознаки звапніння окістя при остеомієліті та ін.) На електрорентгенограммах визначаються більш чітко [Тютін Л. А., 1976].
Електрорентгенографіческій контроль під час хірургічних втручань здійснюється наступним чином. Електрорентгенографіческій апарат на пересувний тумбі встановлюють в передопераційної або в коридорі, біля входу в операційну. Виконавши зйомку, рентгенолаборант відразу ж після прояву передає селенову пластину хірурга, який вже через 30 секунд після експонування може оцінити отримані дані і продовжити операцію.
Особливо висока ефективність електрорентгенографії в процесі репозиції уламків, вправлення вивихів, металлоостеосинтеза діафізарних переломів довгих трубчастих кісток, при накладенні компрессионно-дистракційних апаратів, під час металлоостеосинтеза медіальних переломів шийки стегнової кістки. Проведені нами розрахунки свідчать про те, що застосування електрорентгенографіческого контролю під час перерахованих операцій дозволяє істотно скоротити тривалість хірургічного втручання (а отже, перебування хворого під наркозом) і тим самим поліпшити результат лікування.
При інтраопераційних дослідженнях, а також при визначенні локалізації сторонніх тіл високоефективно рентгенотелевізійного просвічування, яке доцільно застосовувати в поєднанні з прицільною електрорентгенографія.
Знімки всіх відділів кінцівок повинні бути виконані не менше ніж в двох взаємно перпендикулярних проекціях. Рентгенографія тільки в одній проекції, як правило, не дозволяє судити про просторових відносинах кісткових уламків і осколків. Якщо при аналізі знімків в двох проекціях не вдається отримати достатньо чітке уявлення про характер ушкодження, то необхідні дослідження в додаткових проекціях (косі з виведенням ділянки ураження в центральну або краеобразующей зону знімка і ін.), Контактна рентгенографія, зйомка з прямим збільшенням рентгенівського зображення, зоно- або томографія та ін. Це особливо важливо в тих випадках, коли виявлення додаткових, на перший погляд незначних, деталей пошкодження різко змінює показання до того чи іншого виду оперативного втручання.
Так, при спіралеподібних переломах довгих трубчастих кісток на знімках, виконаних в двох стандартних проекціях, нерідко не вдається виявити невеликі кісткові фрагменти, розташовані уздовж площини перелому. Це може привести до помилкового висновку про характер перелому і способах його лікування, бо при наявності двох кісткових уламків і косою лінії перелому, особливо при переломах великогомілкової і плечової кісток, остеосинтез може бути здійснений гвинтами. Якщо ж перелом осколкових, то ефективніша позавогнищевий фіксація із застосуванням компресійно-дистракційного апаратів [Ткаченко С. С, 1977].
Наведений приклад свідчить про те, що рентгенолог повинен бути знайомий з основами клінічної травматології та сучасними методами лікування різних видів ушкоджень кінцівок. Тільки тоді він зможе раціонально і цілеспрямовано планувати рентгенологічне дослідження в кожному конкретному випадку.
Рентгенографію (електрорентгенографія) кисті, передпліччя, стопи при задовільному стані хворого зазвичай виконують в сидячому положенні, застосовуючи стандартні для різних відділів кінцівок укладання. Однак при важких ушкодженнях, особливо множинних переломах кісток і поєднаних травмах, дослідження проводять, не змінюючи положення кінцівки під час виконання знімків в різних проекціях. Це досягається відповідним переміщенням рентгенівської трубки і приймача випромінювання. Зокрема, під час зйомки із застосуванням горизонтального пучка рентгенівського випромінювання (бічна проекція) касету або селенову пластину фіксують уздовж кінцівки за допомогою портативного кассетодержателя (рис. 111). Така методика зйомки виключає можливість вторинного зміщення кісткових уламків (при недостатній їх фіксації) і додаткової травматизація в процесі поліпозиційне рентгенологічного дослідження. У ряді випадків при вимушеному положенні кінцівки (зігнутому або напівзігнутому) показана роздільна рентгенографія кісток, що утворюють суглоб. При множинних переломах кінцівки необхідно також робити кілька знімків, щоб кожен раз зона ушкодження перебувала в центрі касети. У таких випадках найбільш ефективно рентгенотелевізійного просвічування в поєднанні з прицільною електрорентгенографія або рентгенографією. В процесі просвічування зазвичай вдається швидко досліджувати кінцівку, виявити уражені сегменти і провести цілеспрямовану зйомку в оптимальних проекціях [паски В. А. та ін., 1977].
Укладання пошкодженої кінцівки повинна здійснюватися з таким розрахунком, щоб на знімку відображалися не тільки місця перелому, але й прилеглі до нього відділи кістки, в тому числі по можливості суміжні суглоби. Це пояснюється тим, що нерідко одночасно виникає пошкодження різних сегментів кісток. Наприклад, перелом дистальної третини великогомілкової кістки може супроводжуватися пошкодженням проксимального відділу малогомілкової кістки, перелом діафіза ліктьової кістки іноді поєднується з вивихом головки променевої кістки, перелом променя в типовому місці - з вивихом в ліктьовому суглобі і т. П. Крім того, якщо на рентгенограмі відображений лише диафиз пошкодженої кістки, практично неможливо встановити напрямок зміщення уламків і наявність тріщин, що проникають в суміжні суглоби.
Досліджувана частина тіла повинна щільно прилягати до касеті або столу рентгенівського апарату (при зйомці з відсівати гратами). При цьому зона ушкодження повинна знаходитися в центрі касети, а вісь кінцівки розташовуватися паралельно плівці. Центральний пучок рентгенівського випромінювання направляють через зону пошкодження в центр касети, перпендикулярно до осі, що знімається і приймача зображення (рентгенографічних плівка, селенових пластина).
Мал. 111. Укладання при рентгенографії горизонтальним пучком випромінювання в бічній проекції різних відділів нижньої кінцівки без зміни її положення.
а - області гомілковостопного суглоба і дистального відділу голені- б - області колінного суглоба і дистального відділу стегна. Касета фіксована уздовж ноги за допомогою портативного кассетодержателя.
Неодмінною умовою отримання рентгенограм (електрорентгенограмм) високої якості є нерухомість досліджуваної анатомічної області під час зйомки. Для практичної реалізації цієї вимоги необхідно надати потерпілому зручне для нього положення, використовуючи набір різних пристосувань (косинці, поролонові прокладки, підставки різних розмірів і висоти, портативні кассетодержателі і ін.), Що полегшують рентгенологічне дослідження. Для скорочення витримки доцільно здійснювати зйомку променями підвищеної жорсткості. Зокрема, електрорентгенографія кінцівок слід виконувати при напрузі патрубку 100-110 кВ (без відсівати решітки) і правильно підібраною величиною потенціалу зарядки і прояви пластини, які багато в чому визначають інформативність електрорентгенографіческого зображення. Придатними для інтерпретації слід вважати лише, ті знімки, на яких чітко відображається структура кістки.
У зв`язку з тим, що при важких травмах не завжди вдається здійснити зйомку в стандартних проекціях, рентгенолог повинен добре знати рентгеноанатомія кінцівок і вміти інтерпретувати знімки, зроблені не тільки в стандартних, але і в атипових проекціях. Дуже важливо також знати типові зміщення уламків, характерні для різних анатомічних відділів кінцівок. Це допомагає швидко виявити незвичайні зміщення і надалі встановити, чим вони викликані (відрив кісткового фрагмента разом з прикріпленим до нього, сухожиллям, пошкодження тих чи інших груп м`язів, нервових стовбурів і т.п.).
Значні труднощі нерідко викликає обстеження постраждалих: доставлених в рентгенівський кабінет у шинах, накладених з метою транспортної іммобілізації пошкоджених сегментів кінцівок. Як правило, металеві шини різних модифікацій (сходові, сітчасті і ін.), Що охоплюють кінцівку з декількох сторін, не дозволяють отримати чітке уявлення про стан кісток і м`яких тканин, тому перед рентгенологічним дослідженням їх треба знімати. Фанерні шини, а також шини Дитерихса не роблять істотного впливу на якість рентгенологічного зображенні кісток і суглобів. Виняток становлять ті випадки, коли шину Дитерихса фіксують гіпсовими кільцями, які охоплюють колінний суглоб, проксимальний відділ стегна і таз. Рентгенологічне дослідження цих областей без зняття гіпсових кілець неможливо.
В останні роки в зв`язку з розвитком ангіохірургії і впровадженням в практику відновних операцій на судинах велике практичне значення набуває своєчасна діагностика їх пошкоджень [Davies Е., 1983]. Важлива роль у вирішенні цього завдання відводиться ангіографії. Показанням до такого дослідження при закритих травмах слід вважати наявність ознак гострої артеріальної недостатності кінцівки. Крім того, артеріографія повинна виконуватися в сумнівних, з клінічної точки зору, випадках (особливо при травмах, ускладнених шоком), якщо пошкодження кісток локалізуються в проекції судинного пучка. Необхідно пам`ятати, що артериография є рентгенохірургіческіх втручанням і повинна проводитися в умовах суворої асептики. Контрастування судин здійснюється шляхом черезшкірної пункції або після виявлення судини. У разі нещасного випадку верхньої кінцівки контрастну речовину вводять в пахвову артерію, зазвичай у переднього краю пахвовій ямки, при травмах нижньої кінцівки - в стегнову артерію трохи нижче пахової складки, у її внутрішнього краю.
Для виявлення Свищева ходів і гнійних затекло в м`яких тканинах, а також внутрішньокісткових Свищева каналів, вивчення їх топографії та визначення зв`язку чужорідних тіл або секвестрів зі свищами застосовують фістулографія.
З метою діагностики пошкоджень менісків і зв`язок колінного суглоба користуються артрографія, для чого в порожнину суглоба вводять закис азоту або кисень (пневмоартрографія) або водорозчинне контрастну речовину (зазвичай 35-50% розчин). Іноді застосовують подвійне контрастування. Як і ангіографію, це дослідження проводять в умовах суворої асептики. В останні роки артрографія застосовують і при дослідженні інших суглобів [Schafer Н., 1983 Josefsson Р. О. et al., 1984].
