Пошкодження хребта і спинного мозку - невідкладна рентгенодіагностика

Відео презентація. Клініка і діагностика пухлин спинного мозку

Травми хребта за частотою поступаються лише пошкоджень кінцівок і складають 10-26% пошкоджень кістково-суглобового апарату. При цьому більш ніж в 50% випадків переломи хребта призводять до інвалідності, питома вага якої в структурі первинної інвалідності коливається від 4,9 до 18,7% [Гринштейн Е. Я., 1979- Іоффе А. 3. та ін., 1981 , та ін.].
Високий рівень несприятливих наслідків травм хребта і спинного мозку в значній мірі обумовлений запізнілим визначенням характеру і локалізації ушкоджень. Це в свою чергу призводить до несвоєчасного призначенням відповідної терапії, що негативно позначається на результатах лікування постраждалих, особливо потребують ранньому хірургічному втручанні. Підвищення ефективності може бути досягнуто тільки при комплексному аналізі даних клиникорентгенологических дослідження постраждалих [Угрюмов В. М., 1970 Цивьян Я. Л., 1971- Іргер І. М., 1972- Treisch J. et al., 1983 Fauzer В. et al., 1984, і ін.].
Вирішальне значення для виявлення характеру пошкоджень хребта, визначення диференційованого підходу до вибору методів і термінів лікування, а також для експертизи працездатності має рентгенологічне дослідження, яке, як справедливо зазначив І. Л. Тагер (1983), грає першорядну роль у всій подальшій долі хворого.

ОРГАНІЗАЦІЯ І МЕТОДИКИ Рентгенологічне дослідження

Відео: Столичні медики врятували молоду людину після складної травми хребта

Відповідно до сучасних уявлень, у невідкладному рентгенологічному дослідженні потребують практично майже всі постраждалі із закритою травмою або пораненням області хребта (або при, збігу раневого каналу з віссю хребта), а також при наявності неврологічної симптоматики, що свідчить про пошкодження спинного мозку. Єдиним протипоказанням є наявність несумісних з життям ушкоджень.
Г. А. Зедгенідзе і П. А. Жарков (1984) відзначили, що внаслідок обов`язкової рентгенографії при будь-якій механічній травмі хребта за останні десятиліття помітно зросла кількість виявлених переломів різних елементів хребців за рахунок зменшення числа таких діагнозів, як забій, розтягнення зв`язок, травматичний радикуліт і т. п. Мабуть, це пов`язано і зі збільшенням питомої ваги тяжких травм. При обстеженні постраждалих даної категорії потрібна гранична обережність у зв`язку з небезпекою додаткової травматизація спинного мозку за рахунок вторинних зсувів пошкоджених відділів хребта в процесі дослідження. Рентгенологічне дослідження слід проводити в щадному режимі. Будь-які зміни положення тіла хворого виробляти дуже обережно і тільки після узгодження з хірургом або невропатологом.
Основними методиками рентгенологічної діагностики пошкоджень хребта є рентгенографія і електрорентгенографія. Кожному постраждалому роблять знімки, як правило, в двох Стандартних проекціях (прямій та боковій) і лише в частині випадків це дослідження доповнюють прицільної рентгенографією, знімками в косих проекціях, пошаровим дослідженням (томо-, зонографія), просвічуванням або контрастним дослідженням вмісту хребетного каналу.
Зазвичай зйомку здійснюють в горизонтальному положенні потерпілого. Перекладання зі щита на снімочний стіл вимагає надзвичайної обережності. При цьому пошкоджений відділ хребта повинен бути фіксований. Оптимальними є переміщення і обстеження потерпілого безпосередньо на щиті, виготовленому з матеріалу, що не поглинає рентгенівське випромінювання (типу деки рентгенодіагностичного апарату).
При важких травмах слід робити знімки у двох проекціях, не змінюючи положення хворого. Зазвичай він лежить на спині на носилках, встановлених на «приставки», спеціальної «Деці» або на каталці, що дозволяє виробляти рентгенографію. Для отримання бічних знімків вдаються до рентгенографії з використанням горизонтального пучка рентгенівського випромінювання, переміщаючи відповідним чином рентгенівську трубку і касету (рис. 91). Дослідження в такому положенні дозволяє повністю виключити небезпеку додаткової травматизація в процесі рентгенографії, а також домогтися оптимального відображення деяких відділів хребта. Відомо, що при стандартному дослідженні попереково-крижового відділу хребта в бічній проекції скупчення газу в кишечнику проекционно накладаються на зображення хребта і істотно знижують якість знімків. Якщо ж зйомка здійснюється в положенні хворого на спині (із застосуванням горизонтального пучка рентгенівського випромінювання), то газ зазвичай розташовується вище рівня хребта.
Аналіз структури тіл грудних хребців на рентгенограмах, виконаних в бічній проекції, часто утруднений через накладення зображення легеневого малюнка. Для зменшення цього ефекту знімки грудного відділу хребта роблять на висоті глибокого вдиху. При цьому відбувається помітне розрідження легеневого малюнка і негативний вплив його на зображення хребців зменшується. Верхні шийні хребці на знімках в прямій проекції перекриваються нижньою щелепою, їх зображення може бути отримано при зйомці через відкритий рот. Зйомку здійснюють наступним чином. Хворий лежить на спині, руки витягнуті уздовж тулуба. Серединна сагітальній площині голови перпендикулярна до площини столу. Голова кілька закинута назад, щоб площина, що з`єднує нижній край різців верхньої щелепи і нижній край потиличної кістки, розташовувалася перпендикулярно площині столу. Рот максимально відкритий і відповідає центру касети. Центральний пучок рентгенівського випромінювання спрямований прямовисно в центр касети через нижній край верхніх різців.
Мал. 91. Укладання при рентгенографії в бічній проекції шийного (а) і поперекового (б) відділів хребта. Зйомка горизонтальним пучком рентгенівського випромінювання здійснюється в положенні хворий на спині.

Істотні труднощі зазвичай виникають і при рентгенографії в бічній проекції нижніх шийних і верхніх грудних хребців у зв`язку з проекційним накладенням плечового пояса. Про стан даних відділів хребта, особливо при важких травмах, нерідко судять лише по одному знімку, зробленому в прямій проекції, що обумовлює високий відсоток діагностичних помилок.
За матеріалами ряду лікувальних установ, пошкодження VII шийного хребця не було розпізнано в 79% випадків-загальна кількість помилкових висновків при травмах шийних хребців склало 21% [Цивкін М. В., Гребенюк В. П., 1974]. За даними Е. А. Савченко (1960), помилки при діагностиці переломів і вивихів всього шийного відділу хребта досягають 54%.
Для подолання методичних труднощів, що виникають при зйомці нижнього шийного відділу хребта, доцільно, не змінюючи положення потерпілого, підкласти невеликий валик під плечовий суглоб, віддалений від рентгенівської трубки. Руку, розташовану ближче до трубки, ротирують назовні [Цивкін М. В. та ін.]. Завдяки цьому плече, прилегле до касеті, підводиться, а віддалене кілька опускається, що дозволяє уникнути сумації зображення плечового пояса і нижніх шийних хребців (рис. 92).
При рентгенографії в прямій проекції потрібно враховувати, що хребет має кілька чергуються у напрямку фізіологічних вигинів (в шийному і поперековому відділах - наперед, в грудному і крижово-куприкової - дозаду). Внаслідок цього хребці в різних відділах хребетного стовпа розташовуються під неоднаковими кутами по відношенню до площини касети. Для усунення проекційних спотворень і суперпозиції суміжних хребців рентгенівської трубці зазвичай надають нахил в краніальному або каудальному напрямку з таким розрахунком, щоб центральний пучок рентгенівського випромінювання збігався з радіусом кривизни досліджуваного відділу хребта і проходив через міжхребцеві проміжки паралельно площинах тіл хребців (рис. 93).
При рентгенографії хребта користуються відсівати гратами. У тих випадках, коли з технічних причин не вдається використовувати рухомий растр (дослідження на каталці, безпосередньо на носилках і ін.), Застосовують нерухому решітку.
Необхідно мати на увазі, що рівень ушкодження спинного мозку, що виявляються при неврологічному дослідженні, часто не відповідає дійсному рівню ушкодження хребта, тому рентгенографію виконують на плівках великого формату. При сліпих пораненнях дослідження не є повноцінним до виявлення і визначення локалізації сторонніх тіл, які іноді розташовуються на значній відстані від вхідних отворів. У таких випадках застосовують просвічування з подальшою рентгенографією.
Мал. 92. Рентгенографія нижніх шийних хребців в бічній проекції (схема) [Цивкін М. В., 1974]. Під плечовий суглоб прилеглої до касеті боку підкладений валик. Центральний пучок рентгенівського випромінювання проходить по дотичній до голівок плечових кісток, що сприяє ізольованому відображенню хребців на рентгенограмі.
Мал. 93. Оптимальний напрям центрального пучка рентгенівського випромінювання при зйомці різних відділів хребта в прямій задній проекції (схема).
1 - шейного- 2, 3 - грудного- 4, 4а - пояснічного- 5 - крижово-пояснічного- 6 - крестца- 7 - куприка.

Ефективною методикою дослідження хребта є електрорентгенографія. Завдяки притаманним їй графічним властивостями (фотографічна широта, крайовий ефект, низька чутливість до розсіяного випромінювання) знімки всіх відділів хребта, за винятком попереково-крижового у огрядних людей, роблять без відсівати решітки. При цьому структурний зображення тіл хребців і їх відростків (в тому числі остистих) виходить одночасно на одній електрорентгенограмме. Зйомка в косих проекціях при задовільному стані потерпілого виконується із застосуванням горизонтального пучка рентгенівського випромінювання. Здорову сторону тіла піднімають над снімочним столом з таким розрахунком, щоб фронтальна площина, що проходить через досліджуваний відділ хребта, утворювала з площиною столу кут 10-15 °, відкритий в здорову сторону. Касету встановлюють уздовж хребта [Бродська 3. Л., 1970]. Для отримання косого знімка в горизонтальному положенні хворого касету підкладають під нього і зміщують на 7-8 см вправо або вліво від серединної лінії. Трубку переміщують в протилежну сторону. Центральний пучок рентгенівського випромінювання направляють через досліджуваний відділ хребта в центр касети під кутом 30-35 ° [Цивкін М. В., Гребенюк В. П., 1970]. На косих знімках вдається більш детально вивчити стан міжхребцевих отворів, суглобових відростків, міжхребцевих суглобів і головок ребер.
При задовільному стані постраждалих для вивчення стану міжхребцевих дисків і виявлення патологічної рухливості хребців виробляють функціональну спондилографія (зазвичай
найбільш рухливих - шийного та поперекового відділів хребта). Бічні знімки виконують у звичайному положенні, при максимальному згинанні і розгинанні, а прямі знімки при максимальному відхиленні вправо і вліво.
Крім основних стандартних методик, при травмах хребта можуть бути застосовані спеціальні методики рентгенологічного дослідження. Зокрема, при різкому невідповідність рівня неврологічних розладів з рівнем ушкодження хребта, встановленого рентгенографически, і наявності ликворного блоку для визначення показань до оперативного втручання і істинної локалізації ураження спинного мозку вдаються до миелографии. Штучне контрастування субарахноїдальних просторів може бути досягнуто шляхом введення в нього газу (закис азоту, кисень) або контрастних препаратів (майоділ, пантопак).
У разі нещасного випадку частіше застосовують пневмомієлографії (30- 60 мл газу підводять до ймовірного рівню ураження шляхом підведення головного кінця снімочного столу). При повному порушенні прохідності субарахноїдального простору за допомогою пневмомієлографії може бути встановлена протяжність патологічного процесу. Для цього проводять дворазове дослідження з введенням газу нижче блоку (люмбальна шляхом) і вище його (субокціпітальное шляхом). Вирішальне значення для діагностики блоку підпавутинних просторів мають бічні знімки, виконані в латеропозіції. Недоліком методики є необхідність зміни положення хворого, небажана в гострий період травми.
Ряд авторів [Головних Л. Д. та ін., 1977- Камалов І. С., 1982, і ін.] З метою вивчення стану хребетного каналу при травмі рекомендують вдаватися до епідурографіі і флебіт-спондилографии, а при пошкодженнях міжхребцевих дисків - до дискографії.
Цінні дані про стан стінок хребетного каналу, характеру і протяжності їх пошкодження можуть бути отримані за допомогою томо- або зонографіі. Знімки роблять у положенні хворого на спині при поздовжньому напрямку розмазування. Зазвичай до томографії вдаються після аналізу рентгенограм у боковій проекції і визначення по ним відстані від верхівок остистих відростків (з урахуванням толщіни- м`яких тканин на цьому рівні) до досліджуваних анатомічних структур хребців.
Для уточнення характеру пошкодження тіл хребців найбільше практичне значення мають серединні зонограмми верхнегрудного відділу хребта, так як на звичайних знімках його відображення у багатьох випадках буває невиразним.
При деяких оперативних втручаннях (декомпресійна ламінектомій, особливо передня декомпресія та передній спондилодез) доцільно виконувати контрольні знімки на операційному столі для судження про ступінь відновлення хребетного каналу. При переломовивіхах в шийному відділі хребта в тих випадках, коли проводиться форсоване скелетневитягування за череп, необхідно щодня здійснювати контрольну рентгенографію безпосередньо в палаті.