Рентгенодіагностика ушкоджень органів черевної порожнини і заочеревинного простору - невідкладна рентгенодіагностика
В процесі рентгенологічного обстеження хворих, які отримали травму живота, в першу чергу необхідно відповісти на наступні питання: чи є пошкодження внутрішніх органів, які органи пошкоджені, здатний проникати або непроникаючий характер носить поранення, де розташовані сторонні тіла, який стан діафрагми і органів грудної порожнини (виключити торакоабдоминальное поранення і легеневі ускладнення травми).
Рентгенологічна діагностика пошкоджень органів черевної порожнини і заочеревинного простору в гострому періоді травми базується на виявленні вільного газу (пневмоперитонеум, пневморетроперитонеум) і рідини (гемоперитонеум), нечіткості зображення паренхіматозних органів (печінка, селезінка, нирки), а також сторонніх тіл в черевній порожнині. Крім того, при травмах живота можуть відзначатися здуття шлунка і кишечника зміщення паренхіматозних і порожнистих органів, зміна положення, форми і функції діафрагми. Вільний газ (пневмоперитонеум), що з`явився в черевній порожнині внаслідок закритої травми або поранення живота, вказує на пошкодження полого органу-відсутність вільного газу в черевній порожнині не виключає цього пошкодження. При обстеженні 93 чоловік з ушкодженнями порожнистих органів, виконаному нами спільно з В. М. Черемісін (1982), в перші 1-3 годин після травми пневмоперитонеум був виявлений у 30% хворих (переважно при пораненнях шлунка і товстої кишки). Надалі в міру розвитку перитоніту і супутнього йому пневматоз кишечника, частота виявлення вільного газу в черевній порожнині зростає.
Маючи відносно низьку щільність, вільний газ зазвичай накопичується в найбільш високо розташованих відділах черевної порожнини, тому для його виявлення застосовують дослідження в різних положеннях. При вертикальному положенні потерпілого газ локалізується під діафрагмою, при горизонтальному положенні на спині - між печінкою і передній
черевної стінкою, при латеропозіції на лівому боці - між зовнішньою поверхнею печінки і бічним відділом черевної стінки, на правому - між селезінкою і прилеглих до неї відділом черевної стінки. При зміні положення тіла газ також переміщається, але через кілька хвилин знову займає найбільш високе положення. Для виявлення вільного газу в черевній порожнині перші знімки або просвічування здійснюють в тому положенні, в якому поранений доставлений в рентгенівський кабінет. Якщо при цьому пневмоперитонеум не виявляється, дослідження продовжують в положенні пораненого на лівому або правому боці.
Оптимальною для діагностики пневмоперитонеума, навіть при невеликій кількості газу є латеропозіції на лівому боці через наявність на знімку різкого контрасту між газом (у вигляді сегмента, півмісяця або трикутника) і черевної стінкою, печінкою і діафрагмою. Дослідження на правому боці ускладнює газ, майже завжди міститься в селезінковому вигині товстої кишки відрізнити його від пневмоперитонеума іноді дуже важко.
Вільний газ в черевній порожнині добре виявляється при вертикальному положенні пораненого, проте це не завжди можливо через важкість загального стану. Щоб газ встиг піднятися під діафрагму, дослідження необхідно починати через кілька хвилин після того, як пораненому надано вертикальне положення (стоячи або сидячи) - при цьому газ у вигляді вузького серпа розташовується під одним або обома половинами купола діафрагми. Локалізація газу не вказує на місце розташування рани полого органу.
Необхідність диференціальної діагностики вільного газу в черевній порожнині виникає лише в рідкісних випадках, зокрема при впровадженні (інтерпозиції) роздутою газом товстої кишки між діафрагмою і печенью- проте в таких випадках на тлі газу зазвичай добре видно гаустри і стінки кишки. Іноді слід відрізняти скупчення газу в лівому поддиафрагмальном просторі від газового міхура шлунка. В останньому випадку газ обмежений склепінням шлунка. Проте, якщо виникають сумніви, то слід змінити положення пораненого: вільний газ відразу ж почне переміщатися в верхні (в даному положенні) відділи черевної порожнини, а газ в кишечнику або шлунку залишиться на колишньому місці.
Необхідно також мати на увазі, що вільний газ може знаходитися в черевній порожнині протягом декількох діб після хірургічних втручань (лапаротомія), а також деяких діагностичних (метросальпінгографія) і лікувальних (лікувальний пневмоперитонеум при туберкульозі легенів) маніпуляцій.
Мал. 177. Укладання при зйомці живота горизонтальним пучком рентгенівського випромінювання в латеропозіції на лівому боці.
Мал. 178. Електрорентгенограмма, виконана в латеропозіції на лівому боці. Вільний газ (розрив товстої кишки в результаті закритої травми) розташовується між печінкою і бічним відділом черевної стінки.
Мал. 179. Укладання при зйомці живота горизонтальним пучком рентгенівського випромінювання в положенні хворого на спині.
При дослідженні пораненого на лівому боці касету встановлюють уздовж передньої поверхні живота таким чином, щоб центр її знаходився на рівні нижнього краю правої реберної дуги. Зйомку здійснюють із застосуванням горизонтального пучка рентгенівського випромінювання після форсованого видиху. В таких умовах газ чіткіше виявляється між печінкою і бічним відділом черевної стінки. Особливо добре видно вільний газ в черевній порожнині на електрорентгенограммах, виконаних при високому початковому потенціалі селенового шару (рис. 177, 178).
Якщо стан хворого не дозволяє повернути його на бік, то зйомку здійснюють в положенні на спині, використовуючи горизонтальний пучок рентгенівського випромінювання, а касету поміщають уздовж бічної поверхні живота. В таких умовах вільний газ розташовується під передньої черевної стінкою (рис. 179, 180). Однак виразному зображенню газу в цій проекції іноді заважають роздуті газом петлі кишечника.
Кількість вільного газу, виявленого в черевній порожнині при рентгенологічному дослідженні, не завжди свідчить про тяжкість ушкодження полого органу, так як розміри пневмоперитонеума залежать не стільки від величини розриву, скільки від ступеня наповнення порожнього органа газом в момент травми, а також можливого прикриття раневого отвору згустком крові, сальником, фибрином, сусідніми органами і т. п. Саме тому пневмоперитонеум нерідко не виявляється навіть при важких ушкодженнях шлунка і кишечника (особливо тонкої кишки).
Мал. 180. Рентгенограма, виконана в положенні хворого на спині. Вільний газ (розрив тонкої кишки в результаті закритої травми) розташовується під передньої черевної стінкою.
Безсумнівна значення для виникнення пневмоперитонеума має також розташування газу в підлогою органі по відношенню до місця його пошкодження (під час поранення і при умовою продовження транспортування потерпілого). У випадках, коли газ розташовується вище перфорационного отвори (при тому положенні, в якому знаходиться поранений), пневмоперитонеум не розвивається. Щоб створити умови для виходу газу за межі пошкодженого органу, необхідно провести рентгенологічне дослідження не менше ніж у двох положеннях пораненого.
Вільна рідина (кров) в черевній порожнині (гемоперитонеум) нерідко є єдиною ознакою пошкодження паренхіматозних органів. При пораненнях порожнистих органів поряд з пневмоперитонеума часто також виявляється вільна рідина. Однак поява рідини в черевній порожнині в пізні терміни після травми може бути наслідком не тільки кровотечі, але і запалення очеревини.
Гемоперитонеум розпізнається головним чином за допомогою оглядової і прицільної рентгенографії (електрорентгенографії) черевної порожнини, виконуваної при горизонтальному положенні пораненого на спині. Зйомка здійснюється стрімких пучком рентгенівського випромінювання. Якщо стан пораненого дозволяє доцільно зробити знімок і в положенні сидячи. В останньому випадку вільна рідина накопичується в малому тазі і виявляється на знімках у вигляді інтенсивної тіні, що нагадує півмісяць [Зедгенідзе Г. А., Линденбратен Л. Д., 1957- Frimann-Dahl J., 1960].
Рентгенологічне зображення бічних відділів живота в нормі має складну структуру- на технічно бездоганних знімках (особливо електрорентгенограмма) зазвичай вдається отримати зображення шкіри, підшкірної жирової клітковини, декількох шарів м`язів (зовнішньої і внутрішньої косих, поперечної м`язи живота), розділених жировими прошарками, і смуги предбрюшинная жиру, прилеглого до товстій кишці. Окремі групи м`язів бічної стінки диференціюються рідко. Однак практично на всіх знімках гарної якості чітко між поперечної м`язом живота і стінкою товстої кишки видно смужка просвітлення за рахунок шару предбрюшинная жиру. Ширина смужки коливається від декількох міліметрів до 2 см. Починається вона праворуч і ліворуч на рівні реберної дуги, проходить уздовж бічної стінки живота до середньої третини клубової кістки, прилягаючи безпосередньо до товстої і лише іноді - до тонкій кишці.
При скупченні в бокових відділах живота вільної рідини (кров, запальнийексудат) між відображенням предбрюшинная жиру і стінкою кишки на рентгенограмі, виконаній в положенні хворого на спині із застосуванням стрімкого пучка рентгенівського випромінювання, з`являється інтенсивна стрічкоподібна смуга затемнення з чітким зовнішнім і поліциклічні внутрішнім контуром. Ширина її залежить від кількості крові, що скупчилася в черевній порожнині. При інтенсивному внутрішню кровотечу вона може досягати декількох сантиметрів (рис. 181, 182).
Особливо виразне зображення структури бічної стінки живота і скупчення в бічних каналах рідини вдається отримати на електрорентгенограммах, зроблених при оптимальному поєднанні технічних умов зйомки.
У сумнівних випадках при незначній кількості рідини в черевній порожнині доцільно укласти пораненого на 10-15 хв на хворий бік, потім повернути його на спину і негайно ж зробити два прицільних знімка обох бічних відділів живота. Зіставлення цих знімків дозволяє виявити навіть незначне (200-250 мл) кількість рідини, що зібралася на стороні поранення.
Мал. 181. Бічний відділ живота в нормі (а) і при скупченні в черевній порожнині незначного (б) і великого (в) кількості вільної рідини (схема).
1 - шкіра-2 - підшкірна жирова клітковина 3 - окремі групи м`язів з жировими прослойкамі- 4 - предбрюшинная жирова тканина-5 - вільна рідина в черевній полості- 6 - товста кишка, роздута газом.
Однак слід мати на увазі, що для виявлення вільної рідини в черевній порожнині необхідною умовою є отримання знімків живота високої якості з відображенням на них зовнішнього контуру товстої кишки. Зазвичай це не викликає особливих труднощів, так як при травмах живота часто спостерігається надлишкова пневматизація кишечника. Однак в тих випадках, коли товста кишка газу не містить і внаслідок цього її контури на оглядових знімках видно недостатньо чітко, в товсту кишку вводять невелику кількість газу і повторюють рентгенографію черевної порожнини.
Вільна рідина в черевній порожнині може розташовуватися не тільки в бічних відділах живота, а й між петлями кішок- а також уздовж стінок інших внутрішніх органів (шлунок, печінка, селезінка та ін.), Утворюючи на знімках, зроблених в положенні пораненого на спині, однорідні затемнення лентообразной, трикутної або полігональної форми, відповідні місцях скупчення рідини. Якщо ж дослідження проведено в вертикальному положенні пораненого, то рідина переміщається в нижні відділи черевної порожнини, викликаючи їх однорідне затемнення (іноді з горизонтальною верхньою межею, що свідчить про наявність також і вільного газу).
Мал. 182. Оглядова рентгенограма живота. Торакоабдоминальное поранення з пошкодженням печінки. Втрата чіткості зображення нижнього контуру печінки. Скупчення рідини (крові) уздовж печінки, шлунка і в бічних каналах живота. Лівобічний гемоторакс, газ в м`яких тканинах грудей. Металеві сторонні тіла (рушнична дріб) в черевній порожнині і м`яких тканинах бічного відділу живота зліва.
При наявності в черевній порожнині одночасно вільного газу і рідини оптимальним положенням для діагностики є латеропозіції на здоровому боці. У цих умовах найбільш чітко видно горизонтальний рівень рідини і газ над нею.
Важливе діагностичне значення при травмах живота має також зникнення нормальної чіткості зображення органів черевної порожнини і заочеревинного простору, виявлене при аналізі оглядових рентгенограм або електрорентгенограмм. Цей симптом обумовлений скупченням рідини (крові) навколо внутрішнього органу (див. Рис. 182). З тієї ж причини нерідко одночасно з нечіткістю обрисів визначається і зміна величини і нормальної топографії внутрішніх органів.
При пораненнях відділів кишечника, частково або повністю розташованих забрюшинно (низхідна частина дванадцятипалої кишки, висхідний і спадний відділи товстої кишки, пряма кишка), іноді вдається виявити емфізему м`яких тканин заочеревинного простору (пневморетроперитонеум). Вільний газ в заочеревинної клітковині визначається на рентгенограмах у вигляді окремих дрібних бульбашок або смужок газу, розташованих поблизу пошкодженої ділянки кишки або уздовж великого поперекового м`яза. При великій кількості вільного газу він розподіляється по всьому заочеревинному простору і може проникнути навіть в середостіння.
Непрямим ознакою скупчення крові в заочеревинному просторі може служити підвищення щільності зображення паравертебральной області та зникнення або нечіткість зображення на рентгенограмах контуру великого поперекового м`яза.
Велике значення для визначення характеру ушкоджень живота, органів черевної порожнини і заочеревинного простору має виявлення і локалізація сторонніх тіл, особливо за відсутності типової клінічної картини і відповідних рентгенологічних ознак, які свідчили б про пошкодження внутрішніх органів. Виявлення в таких випадках чужорідних тіл в черевній порожнині може стати не тільки безперечним, але і єдиним доказом проникаючого поранення живота. У зв`язку з цим пошук сторонніх тіл завжди знаходиться в центрі уваги рентгенолога, особливо при сліпих пораненнях живота, поперекової області, сідниць, промежини, проксимальних відділів стегна і груди.
Виявивши чужорідне тіло, рентгенолог насамперед прагне встановити, внутрішньо або внебрюшинно воно розташоване. Точне ж визначення глибини залягання чужорідних тіл в гострому періоді вогнепальної травми живота великого практичного значення не має.
