Патологічні переломи, загоєння переломів кісток кінцівок - невідкладна рентгенодіагностика
Відео: Лікування перелому тазу у кішок - Elvin Kulendra
ПАТОЛОГІЧНІ ПЕРЕЛОМЕ
Патологічні переломи на відміну від звичайних травматичних ушкоджень скелета виникають в кістки, зміненої попереднім патологічним процесом. Порушення цілості кістки настає при незначному зовнішньому насильстві або навіть спонтанно. Захворювання, що зумовили виникнення патологічного перелому, нерідко протікають безсимптомно, і в таких випадках перелом по суті є першим клінічним проявом основного захворювання.
Найчастіше патологічні переломи розвиваються при метастазах злоякісних пухлин, кістах, остеобластокластома, фіброзної остеодистрофії, туберкульозному запаленні і ін. Суттєвого зміщенняуламків в цих випадках зазвичай не відбувається.
Рентгенологічна діагностика патологічних переломів, як правило, не викликає ускладнень. На знімках поряд зі звичайними симптомами перелому одночасно відображаються ознаки попереднього патологічного процесу: деструкція кісткової тканини, наявність кісти та ін. (Рис. 121).
Відео: Корекція травм і переломів в домашніх умовах приладами біорезонансної терапії. лікування переломів
ЗАГОЄННЯ ПЕРЕЛОМІВ
Дані рентгенологічного дослідження мають виключно важливе значення для об`єктивної оцінки загоєння переломів і своєчасної діагностики порушень репаративних процесів.
Рентгенологічний контроль за загоєнням переломів повинен починатися безпосередньо після репозиції відламків і різних способів їх фіксації: за допомогою гіпсової пов`язки, скелетного витягування шляхом зовнішнього накладення або внутрикостного введення металевих конструкцій (апарат
для позавогнищевий чрескостной фіксації, конструкції для погружного остеосинтезу). Завдання рентгенологічного дослідження на цьому етапі полягає в контролі за ефективністю хірургічного втручання (точність зіставлення уламків і правильність накладення металевих конструкцій).
Повторні дослідження необхідно виконати через 9-12 днів. До цього часу зазвичай помітно зменшується набряк м`яких тканин, що може зумовити вторинне змішання кісткових уламків. У більш пізні терміни дослідження проводять з метою контролю за формуванням кісткової мозолі.
Загоєння переломів здійснюється шляхом утворення кісткової мозолі, яка може бути ендостальною (інтермедіарной) і периостальною. Для загоєння переломів шляхом освіти інтермедіарной кісткової мозолі (так зване первинне кісткове зрощення), необхідні три умови: хороше кровопостачання відламків, точне їх зіставлення і надійна фіксація. У тих випадках, коли кровообіг не порушено, досягнуто точне зіставлення відламків, а також забезпечені тривалий знерухомлених їх і здавлення (компресія) за допомогою сучасних методів погружного і позаосередкового компресійного металлоостеосинтеза, зрощення, як правило, відбувається переважно за рахунок утворення ендостальною мозолі за типом первинного загоєння (в регенераті на стику уламків утворюється скелетогенная тканину, яка продукує кісткові балочки, т. е. процес мине соединительнотканную і хрящову фази).
Мал. 121. Електрорентгенограмма лівої плечової кістки (знімок зроблений в гіпсовій лонгет). На тлі великого вогнища деструкції литического характеру (літична форма остеобластокластоми), що займає весь центральний відділ плечової кістки, чітко визначається поперечний перелом без зміщення уламків.
Якщо ж при хірургічному або консервативному лікуванні переломів не вдається домогтися точного зіставлення уламків і надійної їх фіксації, то загоєння відбувається переважно за рахунок утворення периостальною мозолі (по типу так званого вторинного загоєння), процес формування якої можна розділити на три фази: соединительнотканную, остеоїдну і кісткову. Інтермедіарного кістковий мозоль в таких випадках формується лише після попереднього з`єднання уламків кістково-хрящової провізорній периостальною мозолем, тому кісткове зрощення і називають вторинним.
Ефективність рентгенологічного контролю за утворенням кісткової мозолі залежить від характеру загоєння перелому (первинне, вторинне) і фази її формування. Найбільші труднощі виникають в процесі визначення ступеня консолідації уламків. Завдяки застосуванню способів погружного компресійного остеосинтезу нерідко на знімках, зроблених одразу ж після операції із застосуванням гвинтів і пластинок, лінія перелому ледь простежується, а через 1-1,5 міс. взагалі не визначається.
У зв`язку з цим при аналізі рентгенограм можливі помилки двох видів [Ткаченко С. С, Овчинников Ю. І., 1977]: 1) висновок про уповільненої консолідації на підставі відсутності традиційних рентгенологічних ознак загоєння перелому (периостальною кісткової мозолі) і як наслідок невиправдане продовження гіпсової іммобілізаціі- 2) висновок про повної консолідації відламків через відсутність зображення лінії перелому на знімках в двох проекціях. Друга помилка особливо небезпечна, так як передчасно починають проводити реабілітаційні заходи з повним навантаженням або передчасно видаляють фіксують конструкції, що обумовлює повторний перелом по лінії попереднього.
Очевидно, що для обґрунтованого висновку про ступінь консолідації при первинному загоєнні переломів необхідно, крім багатоплощинного рентгенографії, застосовувати комплекс методик променевої діагностики: рентгенографію з прямим (в тому числі багаторазових) збільшенням рентгенівського зображення, Томо і зонографія, рентгеноденситометрією, радіонуклідне дослідження. Тільки ретельний аналіз отриманих при цьому даних дозволяє зробити висновок про відновлення в зоні ушкодження нормальної кісткової структури і про відсутність (навіть на окремих ділянках) лінії перелому, що свідчить про неповну консолідації. У сумнівних випадках дуже перспективно використання комп`ютерної томографії.
Рентгенологічна картина, яка відображає формування периостальною кісткової мозолі, добре відома. У перші 10 днів після перелому відбувається розсмоктування пошкоджених кісткових балок і розвиток сполучнотканинної мозолі. При цьому на знімках визначається лише деяке розширення лінії перелому. У наступні 10 днів сполучнотканинна мозоль замінюється остеоидной, яка на знімках (в тому числі на томограмах) так само не відображається. До цього моменту в кінцях кісткових уламків і зберегли життєздатність осколках розвивається помірний остеопороз
(Некротизовані оскільки на знімках виглядають більш щільними). На 4-му тижні в остеоидной тканини зазвичай починається відкладення солей вапна. Однак на рентгенограмах ніжна облаковідние тінь формується кісткової мозолі в більшості випадків відображається лише на 5-му тижні.
Разом з тим, як показали клініко-експериментальні дослідження Е. А. Кишковський (1980), на серійних прицільних електрорентгенограммах можна отримати чітке зображення «мягкотканой» мозолі, виявити яку при звичайній рентгенографії не вдається. Однак і це можливо тільки при виконанні певних методичних прийомів. Зокрема, встановлено, що на негативних електрорентгенограммах, виконаних при низькому (800-850 В) потенціалі зарядки (напруга на трубці і експозиція оптимальні), як і на звичайних рентгенограмах, «мягкоткание» мозоль, хоч я знаю. Однак у міру збільшення початкового потенціалу селенового шару Виявлення мозолі різко зростає. При потенціалі 1150- 1180 В зображення її досягає майже кісткової щільності. Структура ж самої кістки в цих умовах в зв`язку зі зниженням чутливості пластини не «опрацьовується» (рис. 122).
Зовсім інша закономірність відзначена при позитивній електрорентгенографії. На позитивних знімках «м`якотканинних» мозоль найкраще виявляється при відносно низькому початковому потенціалі зарядки. Це пояснюється тим, що на позитивних електрорентгенограммах зі збільшенням початкового потенціалу селенових пластин дуже різко зростає крайовий ефект. При цьому вздовж кортикального шару і навіть навколо окремих кісткових трабекул утворюється своєрідна «німа» зона, на яку порошковий проявник не осідає. Обумовлена крайовим ефектом світла широка лінія, розташована уздовж контурів кортикального шару на рівні перелому, спочатку частково, а потім повністю перекриває зображення мозолі.
Таким чином, при дотриманні зазначених методичних прийомів електрорентгенографія може бути успішно використана для контролю за формуванням периостальною мозолі. Цілеспрямоване використання негативної електрорентгенографії безсумнівно розширює можливості оцінки репаративних процесів при вторинному загоєнні діафізарних переломів.
Заслуговує розгляду питання про використання електрорентгенографії для контролю за загоєнням переломів при фіксації кісткових уламків за допомогою металевих конструкцій (компресійно-дистракційні апарати, компрессирующие пластинки, металеві штифти, цвяхи і т. П.). Це пов`язано з тим, що уздовж кордонів металевих конструкцій створюється виражений градієнт електричного поля, що обумовлює надмірний прояв в цій зоні крайового ефекту. На знімках, особливо позитивних електрорентгенограммах, утворюється досить широка «німа» зона, на яку проявник не осідає, що, природно, різко знижує інформативність електрорентгенограмми. У зв`язку з зазначеною обставиною деякі автори [Friedmann W. та ін., 1974] ставлять під сумнів можливість застосування електрорентгенографії при металлоостеосинтез переломів. Однак спеціально проведене дослідження [Кишковський Е. А., 1980] показало, що якщо використовувати жорстке рентгенівське випромінювання (90-110 кВ), невисокий потенціал зарядки (800-850 В) і негативний спосіб прояви знімків, то негативні явища, пов`язані з надмірним крайовим ефектом, практично не виникають.
Мал. 122. Електрорентгенограмми кістково-парафинового фантома. Знімки зроблені при однакових технічних умовах зйомки. Мінімальний (зліва), середній (середина) і високий (праворуч) потенціал зарядки пластини. Зі збільшенням початкового потенціалу пластини Виявлення мягкотканой «мозолі» різко зростає.
