Вогнепальні поранення лицьового відділу голови - невідкладна рентгенодіагностика
Відео: Як зупинити кровотечу на шиї человека.ПМП
Однією з основних особливостей вогнепальних поранень обличчя є значна невідповідність величини поверхневої рани і обсягу пошкодження в глибині тканин. Нерідко при невеликих пошкодженнях поверхневих м`яких тканин виникають великі руйнування глибоко розташованих тканин і, навпаки, значні руйнування поверхневих тканин обличчя можуть супроводжуватися незначними глибокими ушкодженнями. У зв`язку з цим рентгенологічне дослідження, що дозволяє найбільш об`єктивно і точно розпізнати характер ушкоджень глибоко розташованих анатомічних структур лицевого відділу голови, що виникають при вогнепальних пораненнях, має велике практичне значення.
Розрізняють три види вогнепальних поранень лицьового відділу голови: 1) поранення очниць (очі і їх придатки - повіки і слізні органи, інші тканини і стінки очниць) - 2) поранення носа, носової порожнини та навколоносових пазух (верхньощелепні, лобова, гратчастий лабіринт, пазуха клиноподібної кістки) - 3) поранення органів і тканин ротової порожнини (зуби і щелепи, мова, небо, слинні залози і їх протоки).
Зазначені види поранень можуть обмежуватися лише ушкодженнями м`яких тканин або ж поєднуватися з переломами кісток. Залежно від наявності або відсутності порушень цілості стінок очниць, носової порожнини та навколоносових пазух, порожнини рота, поранення особи діляться на проникаючі і непроникаючі (по відношенню до кожної з цих порожнин). Поранення очниць, носової порожнини та навколоносових пазух, а також порожнини рота можуть бути наскрізними, сліпими або касательнимі- розрізняють також ізольовані та поєднані пошкодження органів і тканин зазначених областей лицьового відділу голови.
При вогнепальних пораненнях особи часто спостерігаються не ізольовані, а поєднані ушкодження. Можуть мати місце різноманітні поєднання ушкоджень різних порожнин, органів і тканин. Нерідко зустрічаються поєднані ушкодження обличчя та кісток черепа, головного мозку, а також органів шиї. Рентгенологічні дані мають істотне значення для розпізнавання зазначених різновидів ушкоджень при вогнепальні поранення обличчя. Найбільш важливими завданнями рентгенологічного дослідження є виявлення та характеристика ушкоджень кісток, а також виявлення сторонніх предметів і визначення їх локалізації. Вогнепальні переломи лицьових кісток, як правило, осколкові. Можуть спостерігатися також і роздроблення кісток з утворенням як великих, так і дуже дрібних кісткових фрагментів. Характерно утворення дефектів кісткової тканини - дірчастих, борознистих, желобоватих і ін. Зазвичай відзначається зміщення кісткових уламків вздовж ходу раневого каналу, обумовлене впливом ранить снаряда. У той же час типових зсувів уламків кісток, характерних для невогнепальних переломів, не виникає.
Слід підкреслити, що з-за проекційної суперпозиції різних структур рентгенологічне розпізнавання ушкоджень лицьових кісток нерідко пов`язане зі значними труднощами. З цієї причини на стандартних рентгенограмах недостатньо чітко відображаються, а тому можуть не виявлятися навіть відносно великі дефекти в області твердого піднебіння, внутрішніх (носових) стінок верхньощелепних пазух і інші пошкодження, що виникають в глибині лицьового відділу голови. Для уточнення виникають при пораненнях особи пошкоджень кісток доцільно проводити дослідження томографії, а при можливості - комп`ютерну томографію.
Основною методикою локалізації сторонніх тіл, розташованих в області лицьового відділу голови, як і в інших областях, є поліпозиційне рентгенологічне дослідження. Досить чітке уявлення про анатомо-топографічному розташуванні стороннього тіла можна отримати при детальному аналізі оглядових знімків лицьового відділу голови у носолобного, підборіддя і бічний проекціях. При цьому, орієнтуючись на проекційне переміщення тіні стороннього тіла по відношенню до деталей відображаються кісткових структур очниць, порожнини носа і навколоносових пазух, виличні кісток і нижньої щелепи, в більшості випадків вдається досить точно встановити розташування чужорідного тіла і ставлення його до стінок відповідних порожнин. Більш точним визначенням топографії стороннього тіла сприяє виконання прицільних знімків, особливо, якщо їх виробляють під контролем поліпозиційне рентгенотелевізійного просвічування (рис. 85).
Мал. 85. Серія прицільних рентгенограм очниці, виконаних під контролем рентгенотелевізійного просвічування в процесі видалення стороннього тіла (інтраопераційне дослідження).
а, б - знімки в прямій і бічній проекціях. Поблизу стороннього тіла визначається кінчик голки-в, г - підведення корнцанга до чужорідного тіла.
Однак іноді дуже важко або практично неможливо точно визначити положення стороннього тіла по відношенню до стінок порожнин лицьового відділу голови за допомогою зазначених методик. Це відноситься, зокрема, до поранених, у яких чужорідне тіло розташовується поблизу гратчастої-щелепного кута, в глибині тканин обличчя і деяких інших областях. У таких випадках доцільно застосовувати пошарове дослідження.
На особливу увагу заслуговують спеціальні рентгенологічні методики локалізації внутрішньоочних сторонніх тіл відносно невеликих розмірів, які застосовують у випадках, коли передбачається видалення стороннього тіла з метою збереження пошкодженого ока. Завданням цих методик є точне визначення просторового розташування чужорідного тіла всередині ока по відношенню до його осі і площини лімба. Розташування стороннього тіла всередині очного яблука встановлюють за допомогою розрахунку трьох координат: меридіана залягання чужорідного тіла, величини відстані між чужорідним тілом і віссю очі, глибини залягання чужорідного тіла по відношенню до площини лімба. Найбільш простими є контактні методики, засновані на використанні спеціальних протезів-індикаторів, які перед рентгенографією поміщають безпосередньо на очне яблуко. Завдяки наявності свинцевих міток вони дозволяють точно визначити на знімках розташування осі і площини лімба досліджуваного очі.
При використанні методики Комберг-Балтина виконують знімки в прямій (носоподбородочной) і бічний проекціях- особливу увагу необхідно звертати на те, щоб при виробництві знімка в прямей проекції точно збігалися центральний промінь і вісь досліджуваного очі, а при рентгенографії в бічній проекції - центральний промінь і площину лімба. У зв`язку з цим певними перевагами володіє методика Абаліхіна - Пивоварова: знімок виробляють не в прямій, а в аксіальній проекції, при якій можна більш точно забезпечити правильність фіксації погляду хворого.
На знімках, зроблених з протезами-індикаторами, чітко визначаються вісь і площину лімба досліджуваного очі. Для встановлення координат, що дозволяють судити про стан стороннього тіла всередині ока, використовуються спеціальні схеми-вимірювачі, які значно полегшують розрахунки.
Якщо через стан пошкодженого ока неможливо застосувати протези-індикатори, то використовують інші способи індикації лімба: маркування висмутовой кашкою, шпильками Поляка і т. Д. Крім того, можна скористатися так званим рентгеноанатоміческім способом Майковой- Строгановой. В основу його покладена реконструкція осі очі і площині лімба на оглядових рентгенограмах орбіт по різним рентгеноанатоміческім орієнтирам (скелетотопия очного яблука) з подальшим обчисленням координат стороннього тіла за допомогою схем-вимірювачів Балтина.
На передніх знімках орбіти верхній край очного яблука розташований на рівні носолобного шва, сагиттальная вісь очі проходить трохи нижче рівня лобно-скулового шва, а очне яблуко знаходиться досередини від скулового краю великих крил клиноподібної кістки. На цих же знімках під верхнім краєм очниці іноді видно два дугоподібних просвітління, відповідні верхньому краю очного яблука і межі верхнього кон`юнктивального зводу.
На бічній рентгенограмі орбіти передня частина очного яблука проектується на корінь носа і лобовий відросток верхньої щелепи, а задній край ока відповідає задньому краю лобно-клиновидного відростка виличної кістки. Для визначення верхнього краю і сагітальній осі очі в бічній проекції користуються тими ж кістковими орієнтирами, що і на передньому знімку. Якщо зображення століття вийшло, то воно придатне для встановлення проекції очного яблука.
Відповідно до зазначених анатомічними орієнтирами проекції очного яблука на рентгенограму накладають схеми-вимірювачі Балтина і за ними визначають координати сторонніх тіл. Даний спосіб по точності локалізації поступається контактним методикам, проте завдяки простоті і доступності має певне практичне значення.
Фізіологічні методики локалізації сторонніх тіл ока передбачають виконання двох - трьох рентгенограм при різних положеннях очного яблука (напрямках погляду) на одній і тій же або декількох плівках. Якщо при цьому на знімку визначаються два зображення одного і того ж стороннього тіла, то воно розташоване всередині ока, а якщо одне - то воно знаходиться поза очі.
За характером переміщення тіні стороннього тіла в залежності від руху очного яблука орієнтовно судять про його залягання в передньому чи задньому відділі ока. При зміщенні стороннього тіла з очним яблуком в одному напрямку воно розташоване в передньому відділі, в протилежну сторону - в задньому відділі ока. Однак в ряді випадків чужорідне тіло, залягаючи в теноновой капсулі, м`язах очі, зоровому нерві і навіть в жировій клітковині, незважаючи на розташування поза очі, може зміщуватися в одному напрямку з ним. У зв`язку з цим дані, одержані за допомогою описаних методик, лише доповнюють вже наявні відомості про чужорідне тіло.
Перспективною для діагностики сторонніх тіл ока є електрорентгенографія. Спеціально проведене нами дослідження показало, що зображення сторонніх тіл ока на електрорентгенограммах значно чіткіше і рельєфне, ніж на звичайних знімках. Внаслідок високої контрасту, обумовленої крайовим ефектом (особливо при великій величині початкового потенціалу селенового шару), розміри зображення трохи збільшуються, що нерідко дозволяє навіть на оглядових знімках очниць досить впевнено виявляти металеві чужорідні тіла діаметром до 0,3 мм. Малоконтрастними чужорідні тіла (шматочки скла, алюмінію, каменю) на електрорентгенограммах також мають більш контрастне зображення, ніж на рентгенографічній плівці.
Електрорентгенографія може успішно застосовуватися і при бесскелетние рентгенографії, що виконується за Балтін або полякові. На методично правильно виконаних електрорентгенограммах зазвичай вдається виявити найдрібніші сторонні предмети, розташовані в передніх відділах очей. Разом з тим очевидно, що ефективне застосування електрорентгенографії для діагностики сторонніх тіл ока можливо лише при наявності селенових пластин високої якості, позбавлених артефактів, які можуть привести до грубих діагностичних помилок. Велике значення в цьому відношенні має також стан шторки касети: вона повинна бути гранично чистою, так як прилип до неї найдрібніші частинки різних речовин при дослідженні очі можуть бути помилково прийняті за сторонні предмети.
Істотним достоїнством електрорентгенографії є більш чітке, ніж на звичайних знімках, зображення століття і рогівки, що іноді суттєво полегшує уточнення локалізації сторонніх тіл ока. Швидкість отримання готових знімків, очі, зроблених з протезом Комберг - Балтина, можливість негайно приступити до розмітки олівцем безпосередньо на електрорентгенограмме і проведення необхідних вимірювань дозволяють істотно скоротити діагностичний період при травмах (рис. 86).
Крім зазначених способів діагностики сторонніх тіл ока, використовують додаткові методики, що дають можливість уточнити їх локалізацію в оці, судити про ставлення стороннього тіла до оболонок ока, оцінити його рухливість і т. Д. Слід підкреслити, що рентгенологічні методики локалізації внутрішньоочних сторонніх тіл застосовують безпосередньо на тому етапі, коли передбачається їх видалення.
Рентгенолог повинен проводити дослідження в контакті з хірургом-офтальмологом.
Рентгенологічні дані про пошкодження лицьових кісток і локалізації виявлених сторонніх предметів, а також дані про характер пошкодження м`яких тканин обличчя зазвичай дозволяють чітко уявити хід ранового каналу. Однак потрібно пам`ятати про можливість рикошету чужорідного тіла від кісткових структур лицьового скелета, що ускладнює шлях раневого каналу. З метою уточнення ходу раневого каналу іноді доцільно здійснити дослідження з введенням в рану рентгеноконтрастних зондів, катетерів або контрастної речовини, т. Е. Вул`нерографію.
Мал. 86. Електрорентгенограмма очниць з протезом Комберг - Балтина. Добре видно передні відділи очних яблук і множинні сторонні тіла праворуч. Розмітка знімка для визначення їх локалізації виконана безпосередньо після зйомки.
Для уточнення наслідків та ускладнень вогнепальних поранень особи застосовують спеціальні методики рентгенологічного дослідження з контрастуванням слізних шляхів (дакріоцістографія), слинних залоз і їх проток (сіалографія) і ін. Ці дослідження зазвичай проводять не в гострому періоді, а при відповідних показаннях.
У гострому періоді при наданні невідкладної допомоги використовують в основному методики рентгенологічного дослідження, головною метою яких, як уже зазначалося, є точне розпізнавання пошкоджень кісток, а також виявлення сторонніх предметів і визначення їх локалізації.
Комп`ютерна томографія ефективна при дослідженні носової порожнини, навколоносових пазух, стінок і порожнини орбіти, клиноподібної і гратчастої кісток, скронево-нижньощелепних суглобів. Вона дозволяє виявити зміни тонких кісткових структур і м`язово-фасциальні порушення, зазвичай супутні ураження кісток, які неможливо виявити при традиційному рентгенологічному дослідженні і томографії. На комп`ютерних томограмах добре видно складні пошкодження орбіти і гратчастої кістки, гематоми, слабоконтрастні і дрібні сторонні предмети, рановий канал і інші зміни, що полегшує визначення характеру ураження і планування хірургічного втручання при травмі щелепно-лицевої ділянки (рис. 87). У той же час при комп`ютерної томографії в стандартній проекції не завжди вдається виявити перелом, що йде паралельно площині зрізу, а також перелом з аксіальним зміщенням уламків і напрямку, перпендикулярному площині досліджуваного зрізу. У таких випадках для оцінки зміщенняуламків застосовують додаткову проекцію (фронтальну або коронарну), а також традиційні рентгенологічні методи.
