Гостра дихальна недостатність при гострому набряку легенів - невідкладна рентгенодіагностика

Відео: Висновок спеціаліста встановило іншу причину смерті потерпілого

Набряк легень відноситься до найбільш грізним і частих ускладнень важких травм, оперативних втручань, безлічі захворювань, алергічних станів і отруєнь. За даними G. R. Cameron (1948), заснованих на результатах 500 патологоанатомічних досліджень, набряк легенів при переломах кісток черепа спостерігається в 63%, множинних пошкодженнях скелета - в 61%, тромбоемболії легеневих судин - в 31% випадків.
С. А. Новиков (1980) на підставі клініко-рентгеноморфологических зіставлень прийшов до висновку, що в чистому вигляді набряк легенів розвивається у 20% постраждалих з тяжкою неторакальной травмою, а в поєднанні з жировою емболією і мікроателектазамі - у 36-65% [Вашетко Р. В. та ін., 1983]. N. Simmons (1969) спостерігав ознаки набряку легенів у всіх обстежених їм 35 осіб, які загинули внаслідок гострої черепно-мозкової травми.
Розвиток набряку легенів зазвичай пов`язують з порушенням водно-електролітного балансу, що обумовлюють пропотеваніе рідкої частини крові в інтерстиціальну тканину легенів і альвеоли. При цьому вирішальне значення мають такі фактори: швидке підвищення гідростатичного тиску в капілярах малого кола кровообігу, посилення проникності судинної стінки, зниження колоїдно-осмотичного тиску плазми і зменшення внутриплеврального тиску.
Розрізняють інтерстиціальний і альвеолярний набряк легенів. Для інтерстиціального набряку характерно скупчення тканинної рідини в проміжній тканині. При цьому товщина альвеолярних перегородок збільшується в 3-4 рази, проте легеневі альвеоли залишаються вільними. При подальшому прогресуванні патологічного процесу відбувається швидке накопичення бідної білком рідини в просвіті альвеол. У гострий період захворювання, коли лімфодренажний функція міжальвеолярних перегородок збережена, набрякла рідина в альвеолах може також швидко резорбироваться, що обумовлює значну мінливість рентгенологічної картини. Гостра дихальна недостатність, як правило, пов`язана з альвеолярним набряком легені. Однак добре відомо, що інтерстиціальний набряк легенів є інтрамуральної (першої) фазою розвитку патологічного процесу, грізним передвісником альвеолярного набряку. Разом з тим три сприятливого перебігу патологічного процесу, своєчасно розпочатої адекватної терапії інтерстиціальний набряк далеко не у всіх випадках переходить в альвеолярний. За даними Н. В. Іванова (1980), завдяки раціональному лікуванню перехід інтерстиціального набряку в альвеолярний відзначений тільки у 4 з 20 хворих з важким отруєнням фосфорорганічними сполуками. Очевидно, що своєчасне виявлення і раціональне лікування призводить до розсмоктування інтерстиціального набряку і по суті є ефективним методом профілактики гострого альвеолярного набряку, а також гострої дихальної недостатності. При цьому необхідно мати на увазі, що діагностика інтерстиціального набряку, як правило, ґрунтується тільки на результатах рентгенологічного дослідження, так як типових клінічних проявів він в переважній більшості випадків не має.
Мал. 210. Рентгенограми грудної клітки у прямій проекції, а - тотальний посттравматичний ателектаз лівої легкого- б - контрольна рентгенограма, виконана після відновлення бронхіальної прохідності (видалення слизисто-гнійної пробки, обтуріровать лівий головний бронх), ліва легеня розправився.


Рентгенологічні симптоми інтерстиціального набряку відображають зміни, що виникають в стромі легені. Інтерстиційна тканину, що представляє собою строму легкого, складається з перибронхиальной і периваскулярной сполучної тканини, перегородок між сегментами, субсегмента і часточками, субплевральной тканини, інтралобулярних перегородок ацинусів і альвеол. При цьому основна маса інтерстиціальної тканини знаходиться в прикореневій зоні. У нормальних умовах участь сполучної тканини в освіті легеневого малюнка, що становить один з головних компонентів рентгенологічного зображення легенів, невелика. Однак при деяких захворюваннях, зокрема при набряку легенів, значення інтерстиціальної тканини у формуванні рентгенологічного зображення легеневого малюнка різко зростає.
Провідними рентгенологічними симптомами інтерстиціального набряку є: переважно симетричне дифузне посилення і втрата чіткості зображення, а також перебудова легеневого малюнка дрібнопористий петлистую характеру за рахунок скупчення рідини в інтерстиціальній тканини-розширення коренів легень і порушення їх структурності- потовщення стінок бронхів в поперечному перерізі і видимість осьових присвятив бронхів при скупченні рідини в перибронхиальной тканини (перибронхіальних набряк), поява переважно в прикореневих відділах легких дрібновогнищевих тіней з нечіткими контурами за рахунок транссудації рідини в окремі альвеоли і часточки (рис. 211). Іноді у хворих з інтерстиціальним набряком (переважно нефрогенний) на знімках виявляється рідина в плевральній порожнині [Іваницька М. А., 1963- Рабкин І. X., 1967- Хідербейлі X. А., 1977- Steiner R., 1984]. При латерографія в положенні хворого на спині (зйомка здійснюється горизонтальним пучком рентгенівського випромінювання, касета встановлюється уздовж бічної поверхні грудної клітки) рідина відображається на знімках у вигляді інтенсивної однорідної смуги затемнення з досить чітким верхнім контуром, розташованої уздовж внутрішньої поверхні задніх відділів ребер. Характерні для серцевої і хронічної ниркової патології лінії Керлі при гострих інтерстиціальних набряках, зумовлених екстремальними впливами, як правило, не виявляються [Хасілева А. Ф. та ін., 1981].
Для інтерстиціального набряку характерна швидка динаміка рентгенологічної картини. При своєчасно розпочатої терапії іноді вдається спостерігати повне зникнення змін в легенях протягом двох, трьох діб. З іншого боку, нерідко при повторній рентгенографії, вже через кілька годин на тлі інтерстиціальних змін з`являються виразні ознаки альвеолярного набряку. У зв`язку з цим у всіх випадках при виявленні ознак інтерстиціального набряку необхідний динамічний рентгенологічний контроль.

У клінічній практиці може виникнути необхідність в диференціальної діагностики інтерстиціального набряку з іншими станами, які зумовлюють посилення легеневого малюнка. Найчастіше це застійні зміни в малому колі кровообігу у хворих на гіпертонічну хворобу, із захворюваннями серцевого м`яза, при набутих і вроджених вадах. На знімках легенів таких хворих на фоні симптомів основного захворювання відзначається переважно дифузне посилення легеневого малюнка за рахунок судинного компонента, розширення гілок легеневої артерії в коренях (вимірювання проводять в правому корені на рівні проміжного бронха, де ширина легеневої артерії в нормі становить 1,5-1 , 6 см), розширення легеневих вен у верхніх і нижніх відділах легеневих полів, видимість судин в периферичних відділах легенів.
Однак при застійних явищах в відміну від інтерстиціального набряку контури судин мають досить чіткі очертанія- коріння легенів розширені і ущільнені, але зберігають звичайну структурність і чіткість зображення. При розвитку інтерстиціального набряку на тлі застою і повнокров`я легенів на знімках виявляються симптоми обох патологічних станів.
Альвеолярний набряк легенів, за сучасними уявленнями, є другою фазою набряку, що змінює інтерстиціальний набряк. Однак у багатьох випадках при важких травмах і деяких гострих захворюваннях (отруєннях) ознаки альвеолярного набряку вдається виявити в перші ж години після пошкодження (захворювання) як на тлі виражених змін в інтерстиціальної тканини, так і при малоизмененном легеневій малюнку.
Клініко-рентгенологічна картина альвеолярного набряку насамперед залежить від обсягу ураженої тканини легені. Виділяють дифузні і відносно обмежені (регіонарні) форми набряку.
При дифузному набряку відбувається рівномірне ураження обох легень, однак характер набрякового просочування може мати істотні відмінності. При проникненні транссудата переважно в часточки і ацинуси розвивається ацинозні-дольковий набряк. Злиття дрібних вогнищ призводить до утворення інфільтратівноподобной форми альвеолярного набряку (рис. 212). Нарешті, подальше прогресування патологічного процесу призводить до розвитку суцільногомасивного набряку, для якого характерно тотальне просочування рідиною всієї легеневої тканини.
При регіонарному набряку отечное просочування захоплює лише частину паренхіми і локалізується переважно в прикореневих і базальних відділах легенів. Велика частина легеневої тканини не зазнають суттєвих змін. До регионарной формі відносяться також поширені, але односторонні процеси.
Клінічні прояви альвеолярного набряку залежать головним чином від обсягу ураженої легеневої тканини. При дифузному, особливо тотальному, набряку спостерігається яскрава типова клінічна картина: виражена задишка (30-40 подихів у хвилину), нерідко переростає в задуха, спочатку блідість, потім акроціаноз, клекіт у грудях, виділення рясної пінистої, іноді рожевої, мокротиння, збудження, страх смерті, при аускультації - велика кількість різнокаліберних вологих хрипів, чутних на відстані, тони серця приглушені.
При обмежених набряках симптоми ураження легень можуть бути мізерними. Крім того, клініка основного захворювання, зокрема виражений больовий синдром, може нівелювати клінічні прояви набряку легенів. Тому і при альвеолярному набряку діагностична ефективність рентгенологічного дослідження дуже висока.

Мал. 212. Оглядова рентгенограма грудної клітки у прямій проекції. Альвеолярний набряк легенів. Отечное просочування переважно центральних відділів легень.

Типовими рентгенологічними симптомами альвеолярного набряку є: інтенсивне затемнення легеневих полів, розширення, втрата структурності і чіткості зображення коренів легень, посилення і втрата чіткості зображення легеневого малюнка, швидка динаміка патологічних змін. Характер затемнення легеневих полів (розміри, форма, розташування, стан контурів патологічних тіней) залежить від форми набряку легенів. При ацинозні-дольковую набряку на знімках визначаються вогнищеві тіні протяжністю від 2 до 10 мм з нечіткими контурами. Для інфільтратівноподобного набряку характерно наявність інфільтратоподобних тіней розміром 2 3 см, на тлі яких видно світлі смужки бронхів, заповнених повітрям. При масивному тотальному набряку спостерігається рівномірне однорідне затемнення легеневих полів від верхівки до діафрагми. При цьому створюється враження про низький технічній якості знімків, що легко спростовується чітким зображенням структури кісток плечового пояса і верхніх ребер.
Нерідко, незважаючи на інтенсивне отечное просочування здебільшого легеневої тканини верхівки, латеральні відділи легеневих полів і наддіафрагмальной зона залишаються прозорими.
У таких випадках, особливо при скупченні набряклої рідини в центральних відділах легеневих полів, рентгенологічна картина наявного набряку легенів може нагадувати крила метелика.
При регіонарних набряках фокуси набрякового просочування можуть захоплювати частину частки (один або кілька сегментів) або всю частку, розташовуватися переважно в центральних або бічних відділах легких. Нерідко патологічний процес носить переважно односторонній характер або в одній легені чітко визначаються ознаки альвеолярного набряку, а в іншому - інтерстиціального або легеневого повнокров`я. При цьому розташування фокусів набрякового просочування в значній мірі залежить від положення тіла хворого [Фрідкін В. Я., 1960 Хідербейлі X. А., 1972- Іванов Н. В., 1980 Thebn R. et al., 1976].
Результати проведення латерографія показали, що при горизонтальному положенні хворого на спині набрякла рідина накопичується головним чином в задніх відділах легень (VI, X, XI сегменти), передні сегменти - підвищеної прозорості. І тільки при масивному тотальному набряку спостерігається отечное просочування не тільки задніх, а й передніх відділів легкого [Тюрін Е. І., Селезньов Ю. К., 1979].
Альвеолярний набряк, особливо кардіогенного походження, Нерідко супроводжується скупченням в плевральнихпорожнинах рідини. При цьому спостерігається затемнення ніжнебокових відділів легеневих полів. Однак при травмах, оперативних втручаннях і гострих отруєннях альвеолярний набряк в більшості випадків не супроводжується випотом в плевральну порожнину [Савченко Б. К., 1981- Хасілева А. Ф. та ін., 1981- Кишковський А. Н., Тютін Л. А ., 1982].
Важливим діагностичним симптомом гострого набряку легенів є швидка динаміка патологічного процесу, як при його прогресуванні, так і при зворотному розвитку. Нерідко при порівняльному аналізі знімків, зроблених з інтервалом в 12-24 год, на першому виявляються лише початкові ознаки інтерстиціального набряку або обмежене отечное просочування центральних відділів легень, а на другому - всі ознаки масивного дифузного альвеолярного набряку. При сприятливому перебігу основного захворювання і своєчасно розпочатої терапії можливо настільки ж стрімке розсмоктування набряку, зазвичай від периферії до центральних відділів легень.