Отруєння фосфорорганічними сполуками - невідкладна рентгенодіагностика

Серед отрутохімікатів найбільш широкого поширення набули фосфорорганічні сполуки
ФОС (хлорофос, карбофос, тиофос і ін.), Що володіють високою біологічною активністю і викликають важкі отруєння при попаданні в організм навіть в невеликих кількостях. Повсякденне застосування їх в побуті і сільському господарстві створило передумови для виникнення досить частих нещасних випадків. Отруєння ФОС характеризуються ураженням нервової системи, порушенням дихання, серцевої діяльності, зору та іншими патологічними змінами [Ліхушін П. П., 1972- Гембицький Е. В., 1978, і ін.].
Звертає увагу висока смертність при ураженнях фосфорорганічними сполуками, яка за даними різних авторів коливається в межах від 4,7 до 56%. Японський токсиколог Н. Okinaka (1955) повідомив, що з 8824 осіб, отруєних тіофосом, загинуло 2290 (26%).
Результати клінічних і патоморфологічних досліджень показали, що при важких отруєннях фосфорорганічними сполуками у більшості загиблих в легенях є різні патологічні зміни: пневмонії, набряк, ателектази, бронхіти, нагноїтельниє процеси і ін. [Семенов Н. В., 1976- Мозес І. А. , 1976, і ін.].
Однак клінічна діагностика легеневих ускладнень на тлі вираженої загальної інтоксикації, а також інтенсивної бронхореі і інших змін (бронхоспазм, парез і параліч дихальної мускулатури), які нерідко розвиваються у даній категорії постраждалих, зазвичай викликає суттєві труднощі. І. А. Мозес (1976) на підставі судово-медичного дослідження трупів встановив, що приблизно у половини отруєних при клінічному обстеженні була розпізнана пневмонія. Разом з тим невиявлені своєчасно легеневі ускладнення нерідко служать безпосередньою причиною загибелі постраждалих [Смусін Я. З, 1976, і ін.].
У цих умовах істотно зростає роль рентгенологічного дослідження, що дозволяє в багатьох випадках отримати цінну об`єктивну інформацію про стан легенів у постраждалих.
На підставі клінічного обстеження в залежності від тяжкості ураження виділяють три ступені отруєння: легку, середню і важку [Гембицький Е. В., 1978]. При легкому ступені отруєння переважають ознаки ураження шлунково-кишкового тракту (нудота, блювання, пронос). Приблизно у третини хворих спостерігається бронхорея, яка призводить до утруднення дихання і задишки. Постраждалі відчувають неспокій і відчуття страху. У всіх хворих відзначається звуження зіниць, іноді спостерігаються міофібрілляціі. Для середнього ступеня отруєння характерні більш виражені ознаки загальної інтоксикації. Як правило, виявляється виражений міоз і відсутність реакції зіниць на світло. Майже у половини потерпілих відзначаються міофібрілляціі. Іноді судомні посмикування окремих м`язів переходять в судоми. Типовими є шлунково-кишкові розлади. Порушення функцій дихальної системи проявляються бронхорея, бронхоспазмом і задишкою. У деяких хворих дихання стає жорстким, прослуховуються сухі і вологі хрипи, відзначається лейкоцитоз і підвищення ШОЕ.
Симптоми отруєння тяжкого ступеня розвиваються бурхливо. При первинному дослідженні у всіх хворих виявляється різке звуження зіниць і відсутність реакції на світло. Міофібрілляціі відзначаються у більшості постраждалих, нерідко вони переходять в генералізовані судоми. Хворі збуджені, нерідко відзначається втрата свідомості. Для важких отруєнь особливо характерне ураження органів дихання. Практично у всіх постраждалих спостерігається виражена задишка і бронхорея, у багатьох випадках, крім того, бронхоспазм і хрипи в легенях.
Завданням невідкладного рентгенологічного дослідження при отруєннях фосфорорганічними сполуками є своєчасна діагностика легеневих ускладнень. Первинне рентгенологічне дослідження рекомендується виконувати в перші години після надходження постраждалого в стаціонар, повторні - за клінічними показаннями, іноді (в гострий період отруєння) щодня і навіть по 2 рази на добу. Залежно від загального стану потерпілого воно здійснюється в реанімаційному відділенні або госпітальних палатах за допомогою палатній рентгенівської техніки в щадному режимі. Для зменшення міофібрілляціі і купірування судом перед рентгенологічним дослідженням вводять внутрішньовенно або внутрішньом`язово 1-2 мл 0,5% розчину седуксену. Відзначено, що судомніпосмикування у отруєних можуть посилюватися при зіткненні з холодною поверхнею касети або селеновой пластини. Тому щоб уникнути зіткнення касети з тілом хворого, її поміщають в чохол з бавовняної тканини [Іванов Н. В., 1980].
Аналіз проведеного нами [Кишковський А. Н. та ін., 1977] обстеження за такою методикою великої групи отруєних фосфорорганическими інсектицидами дозволив вже в гострий період хімічної травми виявити різні легеневі ускладнення (табл.4).
Таблиця 4. Патологічні зміни, виявлені при рентгенологічному дослідженні 400 отруєних ФОС

Як видно з таблиці, типовими легеневими ускладненнями при отруєннях ФОС були гостра пневмонія, набряк легенів і порушення бронхіальної прохідності. Крім того, у 92 (23%) постраждалих при рентгенологічному дослідженні виявлено повнокров`я легких. У 47 з них надалі- розвинулися різні легеневі ускладнення: у 33 - пневмонії, у 7 інтерстиціальний і ще у 7 - альвеолярний набряк легенів. Тому ми схильні вважати, що повнокров`я легеневих судин повинно розглядатися як потенційно патологічний стан, який з метою своєчасного виявлення легеневих ускладнень і призначення хворим адекватної терапії вимагає подальшого систематичного рентгенологічного контролю, аж до нормалізації легеневого малюнка.
Частота виникнення легеневих ускладнень і їх характер залежать, головним чином, від тяжкості отруєння. За даними Н. В. Іванова (1980), при отруєннях легкого ступеня легеневі ускладнення виявляються в 8,9% випадків, при отруєннях середнього ступеня (переважно пневмонії, ателектази і інтерстиціальний набряк) - у 38,3% хворих. При отруєннях важкого ступеня різні легеневі ускладнення (переважно, пневмонії, набряки легенів і ателектази) виявляються практично у всіх постраждалих.
Велике практичне значення для діагностики та диференціальної діагностики легеневих ускладнень при отруєннях ФОС мають встановлені І. В. Івановим (1980) терміни найбільш ймовірного виявлення їх на рентгенограмах (табл. 5).
Результати динамічного рентгенологічного дослідження свідчать про те, що найбільш часте легеневе ускладнення - пневмонія у багатьох випадках розвивається на тлі набряку легенів (інтерстиціального або альвеолярного) або ателектазу.
Таблиця 5. Терміни рентгенологічної діагностики легеневих ускладнень при отруєннях ФОС в процесі обстеження 400 постраждалих
Діагностика гострих пневмоній при отруєннях ФОС грунтується на результатах клінічного обстеження хворих та даних рентгенологічного спостереження. Як видно з наведеної вище таблиці, найчастіше (87%) рентгенологічні симптоми пневмоній виявляються на 2-у добу після отруєння. Ділянки пневмонической інфільтрації розташовуються переважно в периферичних відділах легенів і мають нечіткі, розпливчасті контури. Легеневий малюнок в зоні ураження і суміжних ділянках легені посилений. У багатьох хворих відзначається реакція плеври, прилеглої до зони пневмонической інфільтрації.
За даними Е. В. Гембіцького і ін. (1981), в 43% випадків пневмонії бувають вогнищевими, в 23% - сегментарними і в 34% - пайовими. Двостороння локалізація патологічного процесу спостерігається в 32%, одностороння - у 68% хворих. У 3,8% випадків пневмонії бувають абсцедуючі.
При клінічному обстеженні більшості хворих спостерігається задишка, вологі хрипи в легенях, лейкоцитоз і збільшення ШОЕ. Разом з тим подібна клінічна картина нерідко буває обумовлена не легеневою патологією, а загальною інтоксикацією організму, бронхорея і бронхоспазмом. Однак виявлення всього комплексу зазначених симптомів, їх стійкий характер, а також підвищення температури тіла зазвичай дозволяє запідозрити розвиток пневмонії і провести цілеспрямоване рентгенологічне дослідження.
Серйозні труднощі нерідко виникають при диференціальної діагностиці пневмонії і набряку легенів. Необхідно враховувати терміни виникнення патологічних змін у легенях, їх локалізацію, характер і особливо динаміку. Симптоми набряку легенів в більшості випадків виявляються вже при первинному дослідженні і значно рідше на другі - четверту добу після отруєння. При повторних дослідженнях ознаки альвеолярного набряку нерідко виявляються на тлі встановленого раніше вираженого судинного повнокров`я або інтерстиціального набряку. Отечное просочування локалізується переважно в області центральних відділів легень. При поширеному набряку в периферичних відділах легеневих полів, як правило, визначається зона підвищеної прозорості. Найбільш характерним відмітною ознакою набряку легенів є швидка мінливість рентгенологічної картини. Як правило, на знімках, зроблених через 24-48 год, а іноді і 12 ч вдається встановити зміна форми і величини ділянок затемнення (набрякового просочування паренхіми), що свідчить про прогресування або зворотному розвитку патологічного процесу. Нерідко повне зникнення поширеного альвеолярного набряку і відновлення нормальної прозорості легеневої тканини настає протягом 5-7 днів.
Рентгенологічні симптоми гострих пневмоній, на відміну від набряку, при першому дослідженні, як правило, не визначаються. Зазвичай ділянки пневмонической інфільтрації виявляються на знімках, зроблених на 2-5-у добу після отруєння. Вони локалізуються переважно в периферичних відділах легенів і відрізняються більшою стабільністю. Нерідко також визначається реакція плеври, прилеглої до зони інфільтрації. Розсмоктування ділянок інфільтрації легеневої тканини при сприятливому перебігу пневмонії триває 10-25 днів (частіше 15-20). При серії рентгенограм в зоні колишньої інфільтрації в міру її розсмоктування, як правило, вдається визначити фазу вираженого судинного повнокров`я.
Альвеолярний набряк легенів, як правило, супроводжується значним розширенням і набряклим просочуванням коренів легких. При пневмоніях ж інфільтрація коренів спостерігається лише у чверті хворих [Іванов Н. В., 1980]. Отже, виявлення на знімках нормальної структури коренів при наявності інфільтративних змін в легенях в значній мірі свідчить на користь запальної природи виявлених змін.
Особливі труднощі зазвичай викликає діагностика пневмоній, розвинулися на тлі альвеолярного набряку легень. Для їх подолання проводять повторну рентгенографію легенів в двох стандартних проекціях, а також зйомку променями підвищеної жорсткості. При цьому нерідко на тлі прояви набряку вдається виявити ділянки пневмонической інфільтрації, які мають більшу, ніж навколишня легенева тканина, щільність і не змінюються при повторних дослідженнях, виконаних через короткі проміжки часу (1-2 дні). Надалі, у міру зменшення набряку легеневої тканини зображення ділянок пневмонической інфільтрації стають більш виразними (рис. 208).