Пошкодження середостіння - невідкладна рентгенодіагностика
Відео: Рентген діагностика в травматології
Пошкодження середостіння, як правило, спостерігаються при важких травмах грудей і поєднуються з ушкодженнями грудної клітки, легенів і плеври. В останні роки в зв`язку зі збільшенням кількості важких травм грудей і розробкою методів хірургічного лікування пошкоджень трахеї, стравоходу, серця і великих судин істотно зріс інтерес до їх діагностики. При цьому важливе місце відводиться даними рентгенологічного дослідження [Балюзек Ф. В., Давиденко В. А., 1968 Кишковський А. Н., Паламарчук В. П. та ін., 1973- Flahuty P. et al., 1969- Naclerio Е. А., 1971- Woodring J. Н. et al., 1984].
Рентгенологічна діагностика закритих пошкоджень середостіння грунтується на результатах оглядової рентгенографії або електрорентгенографії грудної клітини, а також контрастного дослідження органів середостіння. При оглядовій рентгенографії провідними симптомами пошкодження різних відділів середостіння є гематома і медіастинальної емфізема, які нерідко виявляються одночасно.
Гематома середостіння. За даними Е. А. Вагнера (1972), гематома середостіння при закритих травмах грудей мирного часу зустрічається приблизно в 3,8% випадків. Однак А. П. Кузьмичов і ін. (1979) при рентгеноморфологических обстеженні 57 постраждалих з тяжкою закритою травмою грудей встановили крововилив в середостіння в 16,4%. У 29 хворих воно було обумовлено розривом прикореневої зони легкого (в 22 випадках одночасно спостерігалося крововилив у вільну плевральну порожнину), у 15 - пошкодженням міжреберних артерій (у всіх випадках одночасно спостерігався пневмоторакс), у 8 - пошкодженням аорти і у 2 - серця. У 3 спостереженнях джерело кровотечі не виявлено. Слід зазначити, що прижиттєвий діагноз гематоми середостіння був правильним у 47 хворих (84%), однак джерело кровотечі виявлено тільки у 4 (7%).
Клінічні прояви крововиливи в клітковину середостіння залежать від його розмірів. При невеликій гематоми спостерігаються помірна задишка, легкий ціаноз і незначне набухання шийних вен. Ці зміни зазвичай зникають протягом декількох днів. Пошкодження більших судин, що супроводжуються великим крововиливом, проявляються симптомами компресії органів грудної порожнини: загрудинний болями, задишкою, дисфагією, ціанозом обличчя і шиї, застоєм в малому колі кровообігу та ін. Велику небезпеку для потерпілого являє імбібіція кров`ю блукаючих нервів, що виражається в порушенні дихання і різке уповільнення пульсу.
Рентгенологічні ознаки гематоми середостіння залежать від її розмірів і локалізації. Через значну щільності і однорідності тіні середостіння місце крововиливу на рентгенограмах визначається не завжди чітко. Лише в тих випадках, коли кров скупчується в найбільш проникних для рентгенівського випромінювання ділянках або значно відтісняє медіастинальної плевру, вона може бути виявлена при звичайному рентгенологічному дослідженні. Такими щодо «прозорими» місцями є верхній відділ загрудинної простору і нижній відділ заднього середостіння (ретрокардіального простір). При скупченні в них крові на рентгенограмах грудної клітини в бічній проекції виявляється нерізко відмежована тінь різної величини і інтенсивності. У міру організації і осумкованія гематома ущільнюється, набуває більш правильну форму і чіткі контури. Часто гематома середостіння широкою основою звернена до грудини або задньої грудної стінки (рис. 168).
Мал. 167. Знімки грудної клітини, виконані в різні терміни після важкої закритої травми грудей з пошкодженням лівої головного бронха.
а - рентгенограма в прямій проекції через 17 днів після травми. Ателектаз лівої легкого- б - рентгенограма грудної клітки у прямій проекції через 6 місяців після травми. Ателектаз лівої легені, легенева «грижа» - в - томограма в бічній проекції. Стеноз лівого головного бронха- г - бронхограмма в прямій проекції. «Кукса» лівого головного бронха- д - ангіопульмонограмма. Задовільний ліжечок в ателектазированном легком- е - через 40 днів після операції (пластика пошкодженого бронха). Легкість лівої легені відновилася в значній мірі.
Якщо по відношенню до медіастинальної плеврі гематома займає краеобразующей положення, то на рентгенограмах в передньозадній проекції виявляється розширення відповідного відділу середостіння, що має досить чіткий, рівний і навіть опуклий контур. Характер останнього залежить від кількості крові й терміну, що пройшов після травми. Зокрема, при вираженій имбибиции кров`ю тканин парамедіастінальние простору і медіастинальної плеври, зовнішня межа тіні середостіння на значному протязі може бути нерівною і нечіткою. У ряді випадків на присутність гематоми вказують і непрямі ознаки: зсув трахеї, головних бронхів, стравоходу, великих артеріальних і венозних стовбурів. При рентгенологічному дослідженні краще розпізнаються гематоми заднього середостіння.
Мал. 168. Рентгенограма грудної клітини в бічній проекції, виконана через 10 днів після важкої закритої травми грудей. У верхньому відділі переднього середостіння визначається тінь гематоми.
На підставі даних експериментального дослідження А. П. Кузьмичов і ін. (1979) прийшли до висновку про те, що характер зміни конфігурації серцевої тіні, залежить від локалізації гематоми, може побічно вказувати на джерело кровотечі. Так, при пошкодженні аорти або магістральних судин її дуги гематома розташовується в області перикардіальна-судинного проміжку і обумовлює грушоподібне розширення серединної тіні на рівні судинного пучка. При пошкодженні прикореневій області легкого крововилив відбувається переважно в трахеобронхіальний відділ средостенія- при цьому на знімках відзначаються згладженість серцевих дуг і розширення кореня легені на стороні пошкодження. Розрив низхідній аорти та міжреберних артерій найчастіше супроводжується утворенням гематоми в області аортальному-стравохідного відділу середостіння, що виявляється лише на знімках в бічній проекції (на рентгенограмі в прямій проекції тінь гематоми перекривається інтенсивної тінню серця).
Додаткова інформація про характер пошкодження середостіння може бути отримана при контрастному дослідженні стравоходу, зміщення якого дозволяють орієнтовно судити про локалізацію і величиною гематоми.
Результати крововиливи в клітковину середостіння можуть бути різними. Повне розсмоктування вилилась крові настає порівняно рідко. Найчастіше гематома відмежовується, ущільнюється і проростає сполучною тканиною. Надалі тут нерідко відкладається вапно. Іноді розростання рубцевої тканини не обмежується зоною гематоми, а поширюється на клітковину середостіння, залучаючи в патологічний процес стравохід, трахею, головні бронхи, судини. Подібні хронічні склерозуючі медіастиніту є нерідкими ускладненнями травм середостіння.
Емфізема середостіння. У разі нещасного випадку грудей медіастинальної емфізема розвивається внаслідок пошкодження ряду розташованих в середостінні органів - трахеї, проксимальних відділів головних бронхів і стравоходу. Однак газ може проникнути в клітковину середостіння і з плевральної порожнини при пошкодженні медиастинальной або костальной плеври і наявності пневмотораксу, а також з пошкодженої легеневої тканини, поширюючись по ходу судин і бронхів через корінь легкого. Іноді при розриві легкого і вираженої емфіземи м`яких тканин грудей повітря потрапляє в середостіння і поширюється (ретроградно) уздовж м`яких тканин шиї.
пошкодження трахеї
Травматичні розриви трахеї при важких травмах грудей спостерігаються в 3-5% випадків [Червінський А. А. та ін., 1968 Авілова О.М. та ін., 1981]. Крім того, вони можуть бути наслідком операційної травми або грубих маніпуляцій під час проведення интубационного наркозу, тривалої штучної вентиляції легень та ін.
Розрізняють поздовжні і циркулярні розриви трахеї з частковим або повним пошкодженням всіх верств її стінок.
При неповних ізольованих розривах трахеї загальний стан хворих зазвичай не порушується, відзначаються лише кашель і кровохаркання. Для повних розривів характерні швидке наростання кількості газу в середостінні і важкий загальний стан постраждалих.
Нерідко вирішальне значення для діагностики має рентгенологічне дослідження (поряд з інструментальним), що складається з оглядової рентгенографії (електрорентгенографії), томографії (електрорентгенотомографіі) і трахеографіі. Типовими рентгенологічними симптомами пошкодження трахеї є емфізема паратрахеальних тканин, дефект стінок трахеї і затікання контрастної речовини з просвіту трахеї в паратрахеальние тканини [Юдаев К. Ф., 1976].
пошкодження стравоходу
При розривах стравоходу розвивається медіастинальної емфізема, але на відміну від розривів бронха вона наростає повільно і має обмежений характер. У деяких постраждалих при пошкодженні стравоходу в середостінні видно порожнини з горизонтальним рівнем рідини. Найбільш інформативним методом діагностики є контрастне дослідження стравоходу з використанням водорозчинних контрастних речовин, які при необхідності вводять через катетер, встановлений интраназально. Вихід контрастної речовини за межі досліджуваного органу свідчить про наявність пошкодження його стінок. Однак при малих розмірах перфорационного отвори або вираженому реактивному набряку слизової оболонки стравоходу цей симптом може бути відсутнім. Непрямими ознаками пошкодження стравоходу є деформація контурів, спазм стравоходу і антиперистальтика на рівні травми.
пошкодження серця
Рентгенологічна діагностика пошкоджень серця при закритих травмах грудей грунтується на виявленні гемоперикарда, пневмоперікарда, пневмогемоперікарда і змін характеру серцевої пульсації.
Гемоперикард служить ранньою і найбільш типовою ознакою пошкодження серця. Його виявлення залежить від кількості крові, що вилилася в порожнину перикарда, бо при невеликому крововиливі (до 200 мл) розміри і конфігурація серця істотно не змінюються. Спостерігаються в таких випадках збільшення числа скорочень і зменшення їх глибини також не дають надійних діагностичних орієнтирів. У міру збільшення кількості крові, що вилила розширюється тінь серця, виникає згладжена дуг і різко слабшає пульсація. При значних скупченнях крові в порожнині перикарда наголошується характерна округла або трапецієвидна форма серця з коротким розширеним судинним пучком. Пульсація серця при цьому не визначається.
Пневмоперикард виникає при порушенні цілості перикарда і наявності повітря в клітковині середостіння. Г аз, здатний проникати в порожнину перикарда, відтісняє останній назовні, внаслідок чого поряд з тінню серця на рентгенограмах видно дугоподібна смужка просвітлення, яка на відміну від зображення медіастинальної плеври має велику товщину і закінчується біля основи серця. При цьому в порожнині перикарда поряд з газом часто визначається і горизонтальний рівень крові - пневмогемоперікард.
Пошкодження грудного відділу аорти
За даними науково-дослідного інституту швидкої допомоги ім. Н. В. Скліфосовського, розриви грудної аорти спостерігаються у 7% хворих з масивною закритою травмою грудей [Комаров Б.Д., Зінгерман Л. С. та ін., 1981]. Найчастіше виникає пошкодження перешийка аорти. Більшість постраждалих внаслідок інтенсивного внутрішньої кровотечі вмирають на місці травми або під час транспортування до лікувального закладу. Цей вид пошкодження тривалий час вважався несумісним з життям. Однак, як показав накопичений досвід, частина хворих може прожити деякий час, за яке при своєчасній діагностиці можливе надання хірургічної допомоги. Автори розрізняють такі види пошкоджень аорти, що мають клінічне значення: 1) розриви інтими і медії, при яких адвентіція і медиастинальная плевра тампонируют місце пошкодження стінки аорти (часто з утворенням помилкової травматичної аневризми) - 2) розриви інтими, медії та частини адвентиции, при яких залишки адвентиции і медіастинальної плеври утримують кровотеча на стадії субадвентіціальной гематоми- 3) розрив всіх верств стінки аорти зі збереженням прилеглій медіастинальної плеври, при якому гемостаз настає в результаті розвитку динамічної рівноваги між тиском крові в аорті і тиском крові, що вилилася в плевральну порожнину. Отже, при травматичному пошкодженні аорти вступають в дію два тампонуючих бар`єру (адвентіція, підкріплена медиастинальной плеврою і напружений гемоторакс), які нерідко забезпечують виживання постраждалих протягом періоду (до декількох діб), нерідко достатнього для надання спеціалізованої ангіо- хірургічної допомоги. Саме в зв`язку з цим особливе практичне значення набуває своєчасна діагностика.
Клінічна картина пошкоджень аорти не завжди характерна. Зазвичай на перший план виступають ознаки внутрішньої кровотечі і шоку. Іноді над місцем розриву вислуховуєтьсясистолічний шум. При здавленні аорти гематомою велике значення має виявлення синдрому псевдокоарктаціі (зниження артеріального тиску і ослаблення пульсу на магістральних артеріях нижніх кінцівок, підвищення артеріального тиску на верхніх кінцівках, ознаки перевантаження лівого шлуночка на електрокардіограмі).
При оглядовій рентгенографії грудної клітини пошкодження аорти може бути запідозрено на підставі розширення верхнього відділу середостіння, яке на рівні судинного пучка набуває грушоподібної форми, появи різко окресленої додаткової парааортальной тіні, нерівності контуру дуги аорти, з подвійним або потрійним контурирования стінки аорти, відхилення трахеї вправо, відтискування лівого головного бронха донизу, зміщення стравоходу вправо і вперед (виявляється при штучному контрастировании), наявності лівостороннього гемоторакса [Schumacher К. A. et al., 1983 Maruocha К. Е. et al., 1985].
Однак жоден з наведених симптомів не є патогномонічним для пошкодження аорти, так як може бути виявлений при гематомах середостіння будь-якого походження. Найбільш інформативними спеціальними методиками рентгенологічного дослідження, що дозволяють швидко визначити абсолютні рентгенологічні ознаки розриву аорти (порушення безперервності контуру судини, наявність екстравазату, інтимно пов`язаного з його просвітом) і його точну локалізацію, є аортография і комп`ютерна томографія.
Пошкодження грудної лімфатичної протоки
При закритих травмах грудей лімфатичну протоку пошкоджується виключно рідко, частіше це зазначається під час операцій. Излившаяся при цьому лімфа накопичується в клітковині заднього середостіння, зумовлюючи появу на рентгенограмах поруч із зображенням стравоходу і аорти безформною тіні. Рентгенологічна картина її не відрізняється від зображення гематоми. При порушенні цілості медіастинальної плеври Хілезний рідина накопичується в плевральній порожнині (хилоторакс), створюючи тіньову картину ексудативного плевриту або гемотораксу. Остаточний діагноз встановлюється при пункції плевральної порожнини з подальшим дослідженням її вмісту. Однак типову Хілезний рідина вдається отримати лише через деякий час після травми, так як в перший період після поранення внаслідок інтенсивного перемішування лімфи з кров`ю оцінка отриманого при пункції вмісту утруднена.
