Рентгенодіагностика вогнепальних поранень хребта - невідкладна рентгенодіагностика
Відео: травматології
Відео: Травматичний шок
РЕНТГЕНОДІАГНОСТИКА ВОГНЕПАЛЬНИХ ПОРАНЕННЯ
Вогнепальні поранення хребта характеризуються різноманіттям ушкоджень, обумовлених безпосереднім впливом ранить снаряда на різні відділи хребетного стовпа. При цьому спостерігаються пошкодження будь-якого відділу хребта і вмісту хребетного каналу, відсутні компресійні переломи, настільки типові для відкритої травми, а також сторонні предмети і велика кількість кісткових уламків.
Розрізняють наскрізні, сліпі і дотичні поранення хребта. Для повної їх характеристики необхідно з`ясувати ставлення ранового каналу до хребетного каналу і його вмісту. Залежно від цього вогнепальні поранення хребта поділяють на проникаючі, що супроводжуються пошкодженням стінок хребетного каналу (задня поверхня тіл хребців, ніжки і задні відділи дуг, верхні суглобові відростки) і непроникаючі, при яких цілість стінок хребетного каналу не порушується. При проникаючих пораненнях зазвичай ушкоджується тверда мозкова оболонка і спинний мозок, що обумовлює їх інфікування і розвиток запальних ускладнень.
На підставі досвіду, накопиченого нейрохірургами в роки Великої Вітчизняної війни, Н. С. Косинська (1950) розробила класифікацію вогнепальних поранень хребта, яка в даний час є загальноприйнятою. В основу цієї класифікації покладено співвідношення ходу раневого і хребетного каналів, виходячи з яких розрізняють п`ять типів поранень хребта і спинного мозку (рис. 110).
При пораненнях першого типу рановий канал перетинає хребетний переважно у фронтальній площині, руйнуючи обидві бічні стінки його на одному рівні. При косому напрямку ранового каналу стінки хребетного каналу по вреждаются на різних рівнях. При подібного типу пораненнях спостерігається повний анатомічний перерва спинного мозку. На знімках зазвичай виявляються роздроблені переломи дуг і відростків одного або декількох хребців, часто з утворенням множинних кісткових уламків і значним зміщенням їх в просвіт хребетного каналу. Напрямок ранового каналу в сагітальній площині при рентгенологічному обстеженні поранених практично не зустрічається, оскільки такі поранення зазвичай супроводжуються несумісними з життям ушкодженнями органів грудної та черевної порожнин.
Мал. 110. Типи вогнепальних поранень хребта і спинного мозку (схема) [Косинська Н. С, 1950].
I - рановий канал перетинає хребетний канал- II - рановий канал закінчується в хребетному канале- III - рановий канал порушує цілість стінок хребетного каналу, але не проникає в нього-IV - рановий канал проходить поза хребетного каналу, пошкоджує тіло позвонка- V - рановий канал проходить поза хребта, безпосередньо його не пошкоджуючи.
При пораненнях хребта другого типу рановий канал закінчується в хребетному каналі. Реконструкція його здійснюється шляхом зіставлення положення вхідного отвору і виявленого стороннього тіла. При горизонтальному ході ранового каналу рана на шкірі за рівнем розташування збігається з пошкодженими хребцями і чужорідним тілом, що знаходиться всередині хребетного каналу. Якщо ж рановий канал проходить в косому або вертикальному напрямку, то такого збігу не спостерігається. У подібних випадках на знімках виявляються ознаки роздроблення заднього або бокового відділів дуги хребця. Чужорідне тіло внаслідок внутрішнього рикошету може зміститися за межі зони ушкодження хребта і викликати великі руйнування вмісту хребетного каналу з повним або частковим пошкодженням спинного мозку. Іноді при пораненнях хребта другого
типу важкі анатомічні ушкодження спинного мозку відсутні. Ступінь пошкодження мозку залежить головним чином від величини і положення чужорідного тіла. Наприклад, якщо чужорідне тіло дуже велике або розташовано таким чином, що повністю заповнює хребетний канал (горизонтальне положення кулі), то, як правило, спинний мозок повністю руйнується. У тих випадках, коли стороннє тіло має невеликі розміри, воно може розташовуватися інтра- або екстрадурально і лише частково пошкоджувати спинний мозок і тверду мозкову оболонку, або, не порушуючи цілості, тільки здавлювати і зміщувати їх. Своєчасно розпочате при таких пораненнях хірургічне втручання нерідко дозволяє домогтися задовільних результатів лікування.
Поранення хребта третього типу характеризуються руйнуванням кісткових стінок хребетного каналу без проникнення чужорідного тіла в його просвіт. Такі поранення по відношенню до хребта є або дотичними, або сліпими і спостерігаються зазвичай при наскрізних або сліпих пораненнях тулуба і шиї. При цьому рановий канал може проходити відносно до задньої стінки хребетного каналу або боковому відділу хребта. При пораненнях цього типу на рентгенограмах виявляються ушкодження задніх або бічних відділів дуги одного або, що буває рідше, декількох суміжних хребців. У зоні пошкодження може перебувати і чужорідне тіло. Кісткові уламки в хребетний канал, як правило, не проникають. Цілість спинного мозку при подібних пораненнях зазвичай не порушується, тверда мозкова оболонка може бути пошкоджена. Яка спостерігається при цьому неврологічна картина обумовлюється головним чином забоєм спинного мозку, крововиливом в мозок і його оболонки, а також здавленням супутнім набряком.
При пораненнях четвертого типу пошкоджуються відділи хребетного стовпа, які не приймають безпосередньої участі в утворенні стінок хребетного каналу (передні і середні ділянки тіл хребців, поперечні, остисті і нижні суглобові відростки). У таких випадках пряме пошкодження спинного мозку не спостерігається і неврологічні розлади зазвичай повністю відсутні. Лише при струсі мозку, забої або крововилив вони можуть бути різко виражені (аж до повного перерви провідності спинного мозку). На знімках хребта при пораненнях цього типу можуть виявлятися пошкодження бічних або вентральних ділянок тіл хребців і міжхребцевих дисків, а також ізольовані переломи поперечних відростків хребців.
Поранення п`ятого типу характеризуються відсутністю рентгенологічних ознак ушкодження хребта. Однак при сучасній вогнепальної травмі внаслідок потужного впливу тимчасової пульсуючої порожнини і ці поранення можуть супроводжуватися забоєм і крововиливом спинного мозку з вираженим порушенням його функцій (особливо при наскрізних паравертебральних пораненнях). У подібних випадках правильна оцінка результатів клінічного обстеження пораненого можлива лише при зіставленні їх з даними рентгенологічного дослідження.
Виявлення і визначення локалізації сторонніх тіл при сліпих вогнепальних пораненнях хребта здійснюються в основному за допомогою оглядової рентгенографії або електрорентгенографії. Аналіз знімків, виконаних в двох стандартних проекціях, як правило, дозволяє досить точно встановити місце розташування сторонніх тіл. У тих випадках, коли стороннє тіло знаходиться на значній відстані від вхідного отвору, а також при множинних сліпих пораненнях вдаються до рентгеноскопії, яку проводять при максимальному діафрагмуванні пучка рентгенівського випромінювання. Іноді чужорідні тіла, розташовані паравертебрально, настільки тісно прилягають до хребців, що встановити їх справжню локалізацію можна тільки при обережною поліпозиційної рентгеноскопії. Однак таке дослідження проводять тільки після оглядової рентгенографії даної області і за погодженням з хірургом.
Відповідальним завданням рентгенологічного дослідження при травмах хребта є також своєчасне виявлення супутніх їм ушкоджень інших органів і систем (особливо органів грудної та черевної порожнин, тазу і тазових органів), а також ускладнень, серед яких центральне місце займає вогнепальний остеомієліт.
Рентгенологічна діагностика вогнепальної остеомієліту хребта грунтується на визначенні наростаючого остеонекрозу і деструкції кісткової тканини. До ранніх ознак запального процесу відносять зникнення чіткості зображення замикаючих пластинок тіл хребців, яке встановлюють при динамічному рентгенологічному спостереженні. Бахромчастий періостит, типовий для вогнепальної остеомієліту кісток кінцівок, при пораненнях хребта не зустрічається. Пізні фази вогнепальної остеомієліту характеризуються інтенсивним звапнінням передньої поздовжньої зв`язки, яка виконує роль окістя для тіл хребців.
