Рентгенодіагностика ушкоджень легких - невідкладна рентгенодіагностика
Відео: Променева діагностика недрібноклітинного раку легені
Пошкодження легких і плеври при закритій травмі грудей за частотою поступаються лише пошкоджень скелета грудної клітини. Згідно з нашими даними, вони виявляються у 55,3% постраждалих. Б. К. Савченко (1981), який обстежив 240 хворих із закритою травмою грудей, виявив пошкодження легенів і плеври у 80,4%. Більш ніж у половини хворих травма легенів поєднується з переломами ребер, ключиць та інших кісток грудної клітини. Однак нерідко, особливо у молодих людей, важкі пошкодження органів грудної порожнини виникають і без порушення цілості скелета грудної клітини.
До типових пошкоджень легень відносяться удари і розриви.
забій легкого
В останні роки в зв`язку зі збільшенням в структурі закритих травм грудей питомої ваги тяжких травм, що обумовлюють масивне вплив на всі груди (транспортні катастрофи, падіння з висоти, дія ударної хвилі великої сили), число контузіонних пошкоджень легенів значно зросла. Б. К. Савченко (1981) спостерігав забій легкого в поєднанні з розривом або без нього у 54% постраждалих з тяжкою закритою травмою грудей. При цьому поряд із забоєм легкого були виявлені інші важкі ушкодження грудей і органів грудної порожнини.
Патологоанатомічним субстратом контузії легкого є крововиливи, циркуляторні порушення, внутрілегочние розриви з утворенням порожнин, заповнених кров`ю і повітрям (гематоцеле і пневматоцеле), а також спадання (колапс) або, навпаки, здуття (травматична емфізема) ділянок легеневої тканини. Найбільш постійним проявом забитого служить крововилив, величина і поширеність якого можуть варіювати в широких межах: від мелкоточечних субплевральних екхімозів до великих инфильтраций, що займають більшу частину легкого [Острозька Н. В., Щербатенко М. К., Маміляев Р. М., 1971- Kuster W. та ін., 1978, і ін.].
Складна патологоанатомічна сутність контузійної синдрому обумовлює значний поліморфізм рентгеносемиотика даного ушкодження. Вирішальне значення мають ступінь забиття, його локалізація, обсяг пошкодження, характер і інтенсивність внутрішньолегеневого крововиливи, а також порушень легеневого кровообігу.
На підставі аналізу великого клінічного матеріалу ми розрізняємо кілька найбільш типових варіантів рентгенологічних симптомів, характерних для удару легкого.
Найчастіше (за нашими даними, в 69% випадків) в легенях з`являються облаковідние тіні вогнищево инфильтративного характеру, розмір, кількість і локалізація яких залежать від механізму і тяжкості травми. При відносно локалізованому ударі, що супроводжується ушкодженням ребер, на рентгенограмах найчастіше визначається одиночний інфільтрат діаметром від 2-3 до 5-6 см, розташований в зоні прикладання травмуючої сили, зазвичай на рівні ушкодження ребер (рис. 159). При поширеній травмі (падіння з висоти, автокатастрофа) середньої тяжкості, як правило, виявляється кілька інфільтративних тіней діаметром 0,5-3 см, розташованих здебільшого в периферичних відділах легенів. У важких, несприятливих в прогностичному відношенні випадках виникають масивні інтенсивні тіні, захоплюючі більшу частину частки або всієї легені, і одночасно невеликі вогнищево-інфільтративні тіні, розкидані по всій поверхні легенів (рис. 160). Особливістю патологічних тіней при ударі є розбіжність їхніх меж з межами часткою і сегментів. Рентгеноморфологических зіставлення показали, що описані зміни є головним чином наслідком вираженої в різного ступеня геморагічної інфільтрації легеневої тканини та множинних часточкових ателектазов.
Мал. 159. Рентгенограма грудної клітки у прямій проекції, виконана через годину після закритої травми грудей. Локалізований забій правої легені в зоні осколкових перелому VIII ребра. Справа по лінії лопатки визначається округла тінь инфильтративного характеру.
При переважно перибронхиальной і периваскулярной геморагії на рентгенограмах визначаються симптоми, характерні для гострих, переважно інтерстиціальних пневмоній. Спостерігаються посилення і втрата чіткості зображення легеневого малюнка, ущільнення стінок бронхів і інфільтрація проміжної тканини. Патологічні зміни локалізуються як в нижніх, так і в верхніх відділах легень, головним чином на боці травми. Іноді одночасно виявляються тіні вогнищево-інфільтративного характеру. Цей варіант рентгенологічних симптомів встановлений нами в 12% випадків ударів легкого. Здебільшого такі зміни виникають при локалізованих або розповсюджених закритих травмах грудей середньої тяжкості.
Мал. 160. Рентгенограма грудної клітки у прямій проекції, виконана через 1,5 години після важкої закритої травми грудей. Поширений забій правої легені. Зниження пневматизации всього правої легені за рахунок зливаються тіней очагово-інфільтративного характеру. Переломи задніх відділів VIII-X ребер справа.
У 9% наших спостережень в якості єдиного рентгенологічного симптому удару легкого відзначено наявність на рентгенограмах дрібних і найдрібніших вогнищевих тіней міліарного типу, розсіяних по всій поверхні легеневих полів. Виявити їх можна тільки на рентгенограмах високої якості, виконаних при короткій експозиції. Зазвичай такі зміни виникають при поширеною травмі середньої тяжкості. За даними рентгеноморфологических досліджень, в основі їх лежать множинні
інтраальвеолярние крововиливи і дольковий ателектази.
Приблизно в 4% випадків при ударі легкого на тлі інфільтративних змін виявляються гроновидні порожнини округлої або овальної форми діаметром від 0,5 до 3 см, що свідчать про наявність внутрілегочних розривів паренхіми без пошкодження вісцеральної плеври (пневмоторакс і емфізема м`яких тканин грудей відсутні). При важких травмах внутрілегочние розриви нерідко поєднуються з пошкодженням плеври. При цьому на знімках виявляються як гроновидні порожнини в легенях, так і газ в плевральній порожнині, середостінні та м`яких тканинах грудей. Особливо чітко тонкостінні порожнини видно при томографічних досліджень і на жорстких знімках.
При поєднанні забитого місця і розриву легені (з пошкодженням вісцеральної плеври) вогнищево інфільтративні зміни визначаються в частково спав легкому (за наявності пневмотораксу) або після його розправлення, в процесі подальшого динамічного рентгенологічного контролю. Іноді (близько 2%) такі порожнини заповнюються кров`ю і мають вигляд утворень округлої форми з досить чіткими, рівними, місцями горбистими контурами (гематоцеле). При рентгенологічному дослідженні в гострому періоді травми вони зазвичай виявляються на тлі інших змін, характерних для удару легкого (рис. 161). Надалі, після зникнення супутніх змін, особливо після декількох років, може виникнути необхідність у диференціальної діагностики гематоцеле і периферичного раку легені, яка проводиться з урахуванням анамнезу і динаміки патологічного процесу.
Рентгенологічні симптоми забиття легкого, як правило, визначаються вже при первинному дослідженні потерпілих, в перші години після травми. Протягом наступних 1-2 днів спостерігається лише незначне наростання патологічних змін. Процес зворотного розвитку (при успішному результаті) в кожному конкретному випадку залежить від тяжкості ушкодження і загального стану потерпілого. Помірно виражені очагово-інфільтративні зміни зазвичай повністю зникають через 12-15 днів. При великих пошкодженнях масивні геморагічні інфільтрати в легеневої тканини розсмоктуються значно повільніше (в окремих випадках протягом місяця і більше). Вогнища міліарного типу і прояви перибронхиальной геморагії зникають, як правило, через 5-10 днів, кістозні порожнини - в терміни від 7 днів до 1 міс. Гематоцеле іноді залишається на все життя.
Діагностика забиття легкого нерідко пов`язана з певними труднощами, що пояснюється значним схожістю рентгенологічних симптомів при крововиливі, запальної інфільтрації і набряку легкого.
Диференціальна діагностика удару легкого грунтується головним чином на результатах динамічного клініко-рентгенологічного спостереження, з урахуванням строків виникнення патологічних змін у легенях, їх локалізації, поширеності, а також динаміки під впливом терапевтичних заходів і т. Д.
Мал. 161. Рентгенограма грудної клітки у прямій проекції, виконана через 2 доби після важкої закритої травми грудей. Множинні переломи ребер. Забій і розрив легенів. Емфізема м`яких тканин грудей. Зліва в середньому легеневому полі інтенсивна тінь округлої форми з чіткими горбистими контурами (гематоцеле).
Вогнищево-інфільтративні тіні при пневмонії на відміну від патологічних тіней, зумовлених крововиливом, як правило (за винятком аспіраційних пневмоній), виявляються не раніше ніж через 1-2 дні після травми, мають велику щільність, локалізуються переважно в ніжнезадніх і центральних відділах легких, в більшості випадків супроводжуються інфільтрацією кореня, реакцією прилеглій до фокус) запалення плеври, стійким підвищенням температури тіла і вираженим зміною картини крові.
Ще більш складна диференціальна діагностика удару і початкових форм набряку легенів. Плямисті тіні і інтерстиціальні зміни при набряку нерідко виникають вже в перші години після травми і визначаються при первинному рентгенологічному дослідженні. У таких випадках вирішальне значення в диференціальної діагностики має динаміка патологічних змін. При набряку рентгенологічна картина надзвичайно швидко змінюється не тільки при прогресуванні, але і при зворотному розвитку патологічного процесу, особливо при своєчасному призначенні адекватного лікування (дегідратаційних терапія, обмеження внутрішньовенного введення низькомолекулярних сполук). У той же час при ударі легкого і пневмонії відзначається певна стабільність змін. Важливе значення для диференціальної діагностики мають також результати лабораторних досліджень.
розрив легені
Розрив легені з пошкодженням вісцеральної плеври при закритій травмі грудей виникає приблизно з такою ж частотою, як і контузія легеневої тканини. У більшості випадків він поєднується з переломами кісток грудної клітини та забоєм легкого.
Рентгенологічна діагностика даного пошкодження базується на виявленні пневмотораксу, а також медіастинальної, міжм`язової і підшкірної емфіземи. Схематично ці симптоми представлені на рис. 162.
пневмоторакс
При рентгенологічному дослідженні пневмоторакс характеризується підвищеною прозорістю легеневого поля і відсутністю зображення легеневого малюнка в зонах скупчення газу в плевральній порожнині. Зазвичай газ накопичується в зовнішніх відділах плевральної порожнини. Досередини від нього розташовується спали легке. Зовнішній край спавшегося легкого, відповідний зображенню вісцеральної плеври, особливо чітко визначається на електрорентгенограммах, зроблених при високому початковому потенціалі селенового шару пластини.
Залежно від кількості газу, що проник в плевральну порожнину, а також наявності або відсутності в ній спайок пневмоторакс може бути тотальним, частковим і осумкованнимі. При тотальному пневмотораксі газ заповнює практично всю плевральну порожнину, легке притискається до кореня, діафрагма зміщується донизу, а органи середостіння - у здорову сторону. При цьому окремі частки легені можуть спадати в різному ступені. На тлі газу більш чітко, ніж зазвичай, визначаються деталі зображення скелета грудної клітки (зокрема, відносно незначні пошкодження ребер).
Частковий і осумкований пневмоторакс характеризується різноманітністю рентгенологічної картини, яка залежить від локалізації пошкодження плеври, кількості газу, що проник в плевральну порожнину, наявності та розташування зрощень між плевральними листками.
Мал. 162. Основні рентгенологічні симптоми розриву легені (схема).
1 - пневмоторакс- 2 - пневмогемоторакс- 3 - емфізема м`яких тканин грудей- 4 - емфізема середостіння.
Ефективність рентгенологічної діагностики пневмотораксу залежить насамперед від кількості газу в плевральній порожнині, його місця розташування і методичних прийомів, використаних в процесі дослідження. Значна кількість газу в плевральній порожнині без праці виявляється при звичайному просвічуванні або рентгенографії. Для діагностики невеликої кількості повітря в плевральній порожнині необхідно проводити рентгенограми (електрорентгенограмми) високої якості, причому після форсованого видиху. При цьому легке зменшується в об`ємі і пневмоторакс відображається більш чітко. Особливо добре видно газ при дослідженні хворого в латеропозіції на здоровому боці. При неможливості повернути хворого набік через тяжких травм, під уражену половину грудної клітини обережно підкладають спеціальний кутник-кассетодержатель з кутом нахилу 15-20 °, сконструйований Е. І. Тюріним і Ю. К. Селезньовим (1976). У цих умовах вільний газ переміщається вгору, накопичується в зовнішньому відділі плевральної порожнини у реберного краю і добре виявляється при рентгенографії, виконаної з використанням горизонтального пучка рентгенівського випромінювання (особливо якщо зйомка здійснюється після повного видиху). При латерографія в такому положенні зазвичай виявляються навіть невеликі скупчення рідини в плевральній порожнині (гемоторакс, плеврит) у вигляді інтенсивної однорідної смуги затемнення, розташованої уздовж внутрішньої поверхні задніх відділів ребер (рис. 163).
Певне значення для діагностики пневмотораксу має вивчення пульсації серця, а також положення середостіння і діафрагми. При наявності газу в плевральній порожнині спостерігаються швидкі і глибокі скорочення серця. Крім того, нерідко відзначається зміщення діафрагми і органів середостіння, характер і вираженість якого залежить від виду пневмотораксу.
Мал. 163. Положення хворого під час дослідження з косинцем Тюріна і Селезньова (а). Розташування газу і рідини в плевральній порожнині при зйомці в латеропозіції з поворотом на здоровий бік (схема) (б, в).
Клініко-рентгенологічні особливості пневмотораксу визначаються головним чином взаємовідносинами, що виникають в процесі травми між бронхом, легеневою тканиною і порожниною плеври. При цьому можливе формування закритого, відкритого досередини або клапанного пневмотораксу.
Закритий пневмоторакс характеризується відсутністю повідомлення з атмосферним повітрям. Зазвичай він виникає при швидкому спадання пошкодженої ділянки легені з наступною облітерацією перфоративного отвори в плеврі. У зв`язку з цим в плевральну порожнину проникає відносно невелика кількість повітря, який може швидко розсмоктатися і при рентгенологічному дослідженні не виявлятися. У таких випадках тиск в плевральній порожнині залишається нижче атмосферного. Органи середостіння, як правило, займають звичайне положення і при глибокому вдиху кілька переміщаються в бік пневмотораксу.
Однак якщо в плевральну порожнину проникає значна кількість повітря, тиск в ній може перевищити атмосферний. У цих умовах відзначається значне коллабірованіе пошкодженого легкого. Середостіння переміщається в напрямку здорового легкого, де тиск нижче. При вдиху воно зміщується в уражену, а при видиху - в здорову сторону. Діафрагма розташовується низько і нерідко відзначається її парадоксальна рухливість.
Закритий пневмоторакс з високим тиском в плевральної порожнини може супроводжуватися істотним порушенням дихання та кровообігу. При цьому на знімках виявляються ознаки підвищення кровонаповнення судин, інтерстиціального і навіть альвеолярного набряку в здоровій легені.
Відкритий досередини пневмоторакс зазвичай виникає при наявності великого отвору в вісцеральній плеврі. Він характеризується надходженням повітря з пошкодженого легкого або бронха в плевральну порожнину при вдиху і переміщення його в зворотному напрямку при видиху. Відповідно до цього органи середостіння під час вдиху зміщуються в здорову сторону, а під час видиху повертаються в початкове положення.
Клапанний (вентильний) пневмоторакс характеризується тим, що повітря при вдиху вільно проникає в плевральну порожнину через дефект у вісцеральній плевре- при видиху отвір перекривається і він не виходить з порожнини. Своєчасна діагностика клапанного пневмотораксу має особливе значення, тому що являє істотну небезпеку для життя постраждалих. Зазвичай клапанний пневмоторакс розвивається при клаптиків розриві легкого, через який підтримується одностороннє повідомлення з плевральної порожниною. Під час вдиху клапоть підводиться і повітря надходить в порожнину плеври, а при видиху - клапоть, що закриває рану, перешкоджає його поверненню в бронхи. Це веде до збільшення кількості повітря в плевральній порожнині і наростання внутрішньоплеврально тиску. Загальний стан таких хворих вкрай тяжкий.
Рентгенологічна картина дуже характерна: різкий колапс ушкодженого легкого, значний зсув органів середостіння в здорову сторону і низьке стояння купола діафрагми на боці ураження. Часто виявляється підшкірна і медіастинальної емфізема. Під час дихання обсяг спавшегося легкого не змінюється, руху діафрагми ослаблені. При форсованому вдиху органи середостіння декілька зміщуються в бік пневмотораксу.
Мал. 164. Рентгенограма грудної клітки у прямій проекції, виконана через добу після важкої закритої травми грудей. Розрив правої легені. Правобічний пневмоторакс, міжм`язова і підшкірна емфізема. Дренажна трубка в плевральній порожнині.
Міжм`язової і підшкірна емфізема - частий достовірний симптом розриву легені при закритій травмі грудей (при пораненнях повітря може проникнути в тканини через рановий канал). Внаслідок одномоментного пошкодження легені та плеври емфізема м`яких тканин грудей зазвичай розвивається одночасно з пневмотораксом. Однак, якщо плевральні листки в області розриву легені виявляються спаяні, то повітря через пошкоджену плевру надходить безпосередньо в м`які тканини грудей, минаючи плевральну порожнину. Пневмоторакс в цих випадках не розвивається, скупчення ж повітря в м`яких тканинах досягає значній мірі. Діагностика міжм`язової і підшкірної емфіземи звичайно не викликає
скруті.
При рентгенологічному дослідженні м`яких тканин грудей визначається характерний «пір`ястий» малюнок: на тлі поздовжніх і округлих просвітлінь добре видно окремі групи м`язових волокон (рис. 164). Особливо чітко газ в м`яких тканинах визначається на електрорентгенограммах.
Мал. 165. Рентгенограма грудної клітки у прямій проекції, виконана через 3 години після важкої закритої травми грудей. Розрив правої легені. Напружений пневмоторакс, виражена емфізема середостіння (медиастинальная плевра справа відтіснена повітрям назовні).
емфізема середостіння
При наявності пневмотораксу емфізема середостіння може розвинутися внаслідок пошкодження медиастинальной і костальной плеври. Крім того, при розриві легкого повітря може проникнути в сполучнотканинні междольковие перегородки і далі через корінь легкого в клітковину середостіння. Найчастіше емфізема середостіння розвивається при клапанному пневмотораксі. Крім того, газ в середостінні може з`явитися внаслідок пошкодження трахеї, головних бронхів, стравоходу, а також при оперативних втручаннях і т. П.
Рентгенологічна діагностика емфіземи середостіння грунтується на виявленні в ньому вільного газу. Зазвичай на рентгенограмах газ визначається у вигляді смуговидних смуг просвітління, що розташовуються паралельно грудині. На тлі цих смуг нерідко добре видно відтіснені назовні листки медіастинальної плеври, а також контури органів середостіння: вилочкової залози, лімфатичних вузлів, трахеї і серця та відходять від нього судинами (рис. 165). З середостіння газ може переміщатися, в м`які тканини шиї і поширюватися на область грудей.
Гемоторакс. Крововилив в плевральну порожнину є неминучим супутником розриву легені з пошкодженням плеври. При цьому в порожнину плеври найчастіше одночасно проникають повітря і кров, обумовлюючи картину гемопневмоторакса. Рентгенологічна діагностика гемопневмоторакса грунтується на виявленні в плевральної порожнини газу і рідини (кров), що зберігає горизонтальний рівень при зміні положення тіла потерпілого. Однак при звичайному обстеженні пораненого в положенні лежачи на спині або животі рідина (кров) рівномірно розтікається по плевральної порожнини і на тлі газу може бути нерозпізнані. При важких травмах грудей для найкращого виявлення гемопневмоторакса необхідно прагнути виконувати знімки в латеропозіції на здоровому боці або робити латерограмми з піднятою ураженої половиною грудної клітини (див. Рис. 163).
Гемоторакс при травмі грудей може утворитися не тільки внаслідок розриву легені, але і при пошкодженні судин грудної стінки, а також органів середостіння. При цьому швидко прогресуюче збільшення кількості крові в плевральній порожнині зазвичай свідчить про розрив міжреберних або внутрішньої грудної артерії або великих судин середостіння. Завданням рентгенологічного дослідження є не тільки виявлення гемотораксу, але і оцінка подальшої його динаміки.
Діагностика гемотораксу залежить головним чином від кількості крові в плевральній порожнині і загального стану потерпілого. Прийнято розрізняти малий, середній, великий і тотальний гемоторакс. При малому гемотораксе кров скупчується в межах реберно-діафрагмального синуса, при середньому - досягає кута лопатки (рівень задніх відділів VI-VII ребер), при великому - рівня IV ребра і при тотальному - заповнює майже всю плевральну порожнину (рис. 166). Труднощі можуть виникнути лише при рентгенодіагностиці малого гемотораксу, при якому відзначаються закруглення дна ребернодіафрагмального синуса і поява тіні рідини у вигляді вузької смужки, що прилягає до внутрішньої поверхні ребер [Зедгенідзе Г. А., Линденбратен Л. Д., 1957]. Найбільше скупчення крові в плевральній порожнині найкраще визначається при дослідженні потерпілого в латеропозіції на «хворому» боці При неможливості виконання цієї умови постраждалих, які отримали важкі ушкодження, обстежують в горизонтальному положенні: обережно піднявши тіло з пошкодженої сторони і підклавши під нього косинець-кассетодержатель, після форсованого видиху, виконують латерограмму. На знімках, зроблених в цих умовах, зазвичай вдається виявити навіть незначну кількість рідини у вигляді однорідної смуги затемнення, розташованої уздовж задніх відділів ребер.
Мал. 166. Види гемоторакса (схема).
1 - малий (1а - вертикальне положення хворого-16 - латеропозіції на "хворому" боці) - 2 - середній-3 - великий-4 - тотальний.
Середній та великий гемоторакс характеризується інтенсивним однорідним затемненням ніжненаружного відділу легеневого поля з косою верхньою межею (лінія Дамуазо). При обстеженні хворого в горизонтальному положенні визначається рівномірне затемнення всієї пошкодженої половини грудної клітини, обумовлене розтікання рідини по плевральної порожнини. Тінь серця зазвичай зміщується в здорову сторону.
