Сторонні тіла при пораненнях грудей і органів грудної порожнини - невідкладна рентгенодіагностика
Відео: Олена Малишева. ателектаз легені
Відео: Як витягти сторонній предмет потрапило в дихальні шляхи?
При сліпих вогнепальних пораненнях грудей діагностика сторонніх тіл є одним із важливих завдань рентгенологічного дослідження. Своєчасне виявлення сторонніх предметів, визначення їх локалізації і величини дозволяють отримати цінні відомості про характер пошкоджень органів грудної порожнини і вирішити питання про необхідність і терміновість оперативних втручань. В останні роки в зв`язку з розвитком торакальної хірургії і розширенням показань до видалення сторонніх тіл органів грудної порожнини значення точної топічної діагностики зросла ще більше.
При рентгенологічному обстеженні пораненого в груди основне завдання полягає в тому, щоб виявити сторонні тіла і точно визначити їх топографічне розташування. У більшості випадків для цього застосовують рентгенографію (електрорентгенографія) в двох проекціях і просвічування. Якщо тінь стороннього тіла проектується в середні відділи легеневих полів і знаходиться на деякому віддаленні від грудної стінки, середостіння і діафрагми, то досить точна локалізація зазвичай може бути здійснена при аналізі двох знімків, виконаних в прямій і бічній проекціях. У всіх інших випадках вдаються до багатоплощинного рентгеноскопії (метод обертання) в поєднанні з прицільною рентгенографией. Іноді виникає необхідність у використанні деяких спеціальних методик дослідження (рентгенографія із зсувом трубки, зйомка в різні фази дихання, фістулографія, рентгенокімографія серця і великих судин, томографія, бронхографія і ін.).
Виявлення навіть дуже дрібних металевих сторонніх тіл в грудній порожнині зазвичай не викликає труднощів. Однак щодо малоконтрастними, здебільшого вторинні чужорідні тіла (невеликі осколки кісток, шматочки каменів, дерева та ін.), А також пластмасові тіла, як правило, не виявляються не тільки при просвічуванні, але і на рентгенограмах. Більшої інформативністю в цих випадках має електрорентгенографія. Особливо чітко малоконтрастними сторонні предмети визначаються на прицільних електрорентгенограммах, виконаних при високому початковому потенціалі селенового шару.
У грудної стінці визначення сторонніх тіл грунтується головним чином на результатах просвічування і прицільної рентгенографії. Якщо при обертанні пораненого при рентгеноскопії не вдається відокремити чужорідне тіло від зображення грудної стінки, можна з упевненістю стверджувати, що воно знаходиться екстраторакально, в м`яких тканинах або кістках грудей.
Найпростіше виявити сторонні тіла, розташовані в підшкірній жировій клітковині і поверхневому шарі м`язів. Зазвичай вони зміщуються при натисканні на шкіру. Інколи їх вдається промацати при пальпації під час просвічування. Для сторонніх тіл, що знаходяться в товщі великого грудного м`яза, а також в м`язах плечового пояса, характерні значні зсуви догори при підйомі і відведенні верхньої кінцівки. Сторонні тіла, розташовані в міжреберних м`язах, під час рентгеноскопії можна вивести у відкритий назовні кут, утворений перекрестом нижнього краю розташованого вище ребра з верхнім краєм нижчого (рис. 175). Якщо ж зображення чужорідного тіла в краеобразующей положенні проектується назовні від зазначеного кута, то воно локалізується в поверхневих м`язах грудей [Кевеш Е. Л., 1947].
Значні труднощі нерідко виникають при топічної діагностики сторонніх тіл, розташованих в м`яких тканинах паравертебральной області. Це пояснюється тим, що анатомічні особливості даної зони не дозволяють вивести чужорідне тіло в краеобразующей положення. Іноді в таких випадках велику допомогу може надати пальпація під контролем просвічування. Навіть незначне зміщення стороннього тіла при натисканні на м`які тканини грудей переконливо свідчить про екстраторакальной локалізації. У сумнівних випадках роблять два знімки на одну і ту ж плівку із зсувом трубки при горизонтальному положенні пораненого на спині. Після орієнтовного визначення місця розташування чужорідного тіла під пораненого підкладають касету таким чином, щоб центр її збігся з проекцією стороннього тіла на шкіру грудей. Потім, зміщуючи рентгенівську трубку на 6 см спочатку каудально, а потім краниально від центру касети, роблять послідовно два знімка на одну плівку. При цьому на рентгенограмі виходить подвійне зображення стороннього тіла і ребер. Якщо відстань між тінями стороннього тіла менше, ніж відстань між тінями найближчого до нього ребра, то чужорідне тіло розташоване екстраторакально, в м`яких тканинах спини. При однаковій відстані чужорідне тіло знаходиться в міжреберних м`язах. У тому випадку, коли відстань між тінями стороннього тіла більше, ніж відстань між тінями найближчого ребра, чужорідне тіло розташоване в грудній порожнині.
Мал. 175. Фрагменти оглядових рентгенограм грудної клітини. Сліпе вогнепальне поранення грудей, а - рентгенограма в прямій проекціі- б - рентгенограма в краеобразующей по відношенню до чужорідного тіла проекції. Чужорідне тіло розташоване в міжреберних м`язах.
Локалізація чужорідних тіл в кістках грудної клітини грунтується на даних багатоплощинного рентгеноскопії. При внутрикостной локалізації вивести чужорідне тіло за межі тієї чи іншої кістки ніколи не вдається. Крім того, спостерігаються характерні зміщення стороннього тіла разом з кісткою при диханні, рухах і т. П. Наприклад, чітко визначаються переміщення стороннього тіла разом з ребром під час глибокого вдиху (догори) і видиху (донизу) - аналогічним чином зміщуються під час дихання сторонні тіла, що локалізуються в м`яких тканинах грудей.
Сторонні тіла, розташовані в лопатці, зміщуються разом з нею при підйомі і поворотах верхньої кінцівки. Для локалізації сторонніх тіл грудини вирішальне значення має рентгенографія в бічній проекції. На внутрішньокістковими локалізацію сторонніх тіл вказує наявність симптому ореолу - зони просвітління навколо стороннього тіла, зумовленої реактивним розсмоктуванням кісткової речовини. Однак необхідно мати на увазі, що іноді розсмоктування тієї чи іншої ділянки кістки може розвинутися внаслідок тиску чужорідного тіла, розташованого внекостного.
Інтраторакального розташування сторонніх тіл також найчастіше встановлюється в процесі просвічування. Стверджувати, що чужорідне тіло знаходиться в грудній порожнині, можна в тому випадку, якщо при обертанні хворого за екраном його не вдається вивести за межі внутрішньої поверхні грудної клітини. При цьому воно може розташовуватися в плевральній порожнині, легкому, середостінні та діафрагми. На внутриплевральное локалізацію вказує переміщення стороннього тіла, прилеглого до внутрішньої поверхні ребер, при зміні положення пораненого. Діагностика полегшується при наявності пневмотораксу. Іноді велике значення для діагностики мають спеціальні методики дослідження плеври (плевро- і фістулографія).
При внутрілегочной локалізації стороннього тіла рентгенолог повинен визначити, в якому сегменті і на якій відстані від внутрішньої поверхні ребер розташовується чужорідне тіло, якими є його взаємини з великими судинами, бронхами і міждолевий плеврою. Якщо чужорідне тіло, розташоване в легеневої тканини, не прилягає до грудної стінки, середостіння і діафрагми, то досить точно локалізація його може бути встановлена на підставі даних рентгенографії в двох проекціях. Однак у всіх інших випадках необхідно вдаватися до просвічування. Важливе значення має визначення дихальних зсувів стороннього тіла. Для внутрілегочной локалізації (особливо при розташуванні в базальних відділах легень) характерно переміщення чужорідних тіл, односпрямоване з рухом діафрагми (при вдиху - вниз, при видиху - вгору). Аналогічні переміщення відбуваються при кашлі. Кашлевая проба має особливу цінність, оскільки дає змоги виявити дихальні зміщення чужорідного тіла, розташованого в будь-яких відділах легкого (в тому числі і в області верхівок).
Визначити глибину залягання чужорідного тіла можна також наступним чином. На шкіру грудей відповідно проекції стороннього тіла в процесі просвічування липким пластиром приклеюють монету. Потім пораненого повертають до тих пір, поки монета не «постане руба» до екрану рентгенівського апарату. У цьому положенні відстань від монети до чужорідного тіла відповідає приблизно глибині його залягання. Для уточнення місця розташування чужорідного тіла, особливо його відношення до великих бронхах і судинах, вдаються до спеціальних методиках дослідження - томографії, бронхографії, фістулографії і ін.
Діагностика сторонніх тіл середостіння нерідко викликає істотні труднощі. Висновок про локалізацію стороннього тіла в середостінні може бути зроблено в тих випадках, коли при дослідженні в прямій проекції воно розташоване строго по серединній лінії, і в бічній проекції проектується на область загрудинної простору або заднього середостіння, наперед від хребта. Якщо ж зображення стороннього тіла на рентгенограмах в прямій проекції навіть незначно зміщений від центру грудини, то для уточнення його локалізації потрібне додаткове дослідження із застосуванням функціональних проб. Зокрема, чужорідні тіла, розташовані в клітковині нижнього відділу переднього середостіння, при диханні зміщуються в одному напрямку з рухом ребер, а при натисканні на мечоподібний відросток грудини переміщаються назад. Сторонні тіла заднього середостіння на відміну від розташованих в задніх відділах легень при диханні залишаються нерухомими.
При розташуванні чужорідних тіл в серцевому м`язі вони невіддільні від тіні серця при Багатоосьова просвічуванні і проектуються на її тлі на оглядових і прицільних рентгенограмах. При рентгенокімографіі по контурах стороннього тіла серцевої і судинної локалізації визначаються зубці, аналогічні зубців прилеглого відділу серця або судини. Сторонні тіла підстави серця роблять зазвичай прямолінійно-поперечні руху, в той час як для сторонніх тіл верхівки серця більш характерні переміщення в косо-вертикальному напрямку. Складні дугоподібні руху властиві чужорідним тілам, що локалізуються в стінці правого шлуночка. При вільному розташуванні в порожнині серця вони роблять характерні «вихрові» руху, викликані потоком крові [Кевеш Е. JL, 1947]. На локалізацію стороннього тіла в області міжшлуночкової перегородки вказують типова його проекція в центрі серцевої тіні, вертикальні переміщення і зміщення на 1,5-2 см в сторону лівого шлуночка при пробі Мюллера. Останнє пов`язано зі збільшенням в цей момент кровонаповнення правого шлуночка.
Сторонні тіла діафрагми не відокремлюються від неї при просвічуванні в різних проекціях, а також при диханні і кашлі.
