Закриті травми лицьового відділу голови - невідкладна рентгенодіагностика
РЕНТГЕНОДІАГНОСТИКА УШКОДЖЕНЬ ЛИЦЕВОГО ВІДДІЛУ ГОЛОВИ
ЗАКРИТІ ТРАВМИ
Переломи лицьових кісток, навіть якщо вони виникають при тупий травмі, без порушення цілості шкірних покривів особи, часто супроводжуються розривами слизової оболонки порожнини носа, навколоносових пазух або ротової порожнини. У зв`язку з цим пошкодження лицьового скелета по суті є відкритими. Крім того, потрібно враховувати, що при переломах щелеп є можливість додаткового інфікування пошкоджених тканин через частого наявності у постраждалих «хворого зуба». Однак в більшості випадків зрощення кісткових уламків лицьових кісток відбувається досить швидко і інфекційні ускладнення спостерігаються відносно рідко. Це пояснюється високою регенераторной здатністю і імунологічної резистентності тканин щелепно-лицевої ділянки.
Разом з тим нерідко при пошкодженнях особи розвиваються небезпечні ускладнення через несвоєчасне розпізнавання переломів лицьових кісток і неусунення зміщення кісткових уламків. До таких небажаних наслідків травм лицьового відділу голови відносяться деформації особи, порушення зору, носового дихання, жування і т. Д. Потрібно враховувати також особливу психологічну значимість виникаючих косметичних дефектів. У зв`язку з цим своєчасне і правильне рентгенологічне розпізнавання пошкодженні лицьових кісток має дуже важливе клінічне значення.
Основними рентгенологічними симптомами переломів лицьових кісток, як і в інших відділах скелета, є лінія (площину) перелому і зміщення уламків. Однак виявлення цих симптомів на знімках часто пов`язане з певними труднощами, зумовленими характером відображення лицьового скелета на рентгенограмах. Кістки особи, особливо стінки очниць, порожнини носа і навколоносових пазух, здебільшого представляють собою плоскі тонкі компактні пластинки. При проходженні пучка рентгенівського випромінювання в напрямку, перпендикулярному площині кістки (стінки відповідної порожнини) відображення структури цієї кістки (стінки) втрачається на загальному тлі зображення різних структур і практично не ідентифікується. У той же час при проходженні пучка рентгенівського випромінювання уздовж того чи іншого відділу кістки в тангенціальному напрямку досліджувану ділянку кістки (стінки) відображається у вигляді інтенсивної лінійної тіні або смужки, яка характеризується певним становищем і своєрідністю конфігурації, а тому впевнено ідентифікується.
У зв`язку з зазначеною обставиною порушення цілості лицьових кісток рентгенологічно визначаються частіше за все не по наявності класичної «лінії перелому», а зі зміни гладкості обрисів, порушення правильностіконфігурації ліній (смужок), що відображають стінки відповідних порожнин або поверхні лицьових кісток. При цьому можуть виявлятися валикоподібні, ступінчасті або кутові деформації або ж розриви і фрагментація відповідних ліній. Характерними ознаками ушкоджень лицьових кісток є також виникають при переломах порушення звичайних співвідношень між окремими структурними елементами (лінії, смужки), обумовлені зміщенням кісткових уламків.
Внаслідок певної складності рентгенологічного зображення лицьового відділу голови, проекційного спотворення і суперпозиції відображень різних структур, виявлення рентгенологічних симптомів переломів лицьових кісток дуже часто утруднено. Для виявлення цих ознак істотне значення має ретельний, детальний аналіз знімків лицьового скелета, вироблених в прямих проекціях - підборіддя, полуаксіальной і носоподбородочной. Виявлення зазначених рентгенологічних симптомів на знімках лицьового відділу голови у прямих проекціях значно полегшують такі прийоми:
- оцінка гладкості та безперервності обрисів ліній, проведених уздовж верхніх і нижніх країв входів в очниці, а також вилицевих дуг лівої і правої половини обличчя;
- зіставлення, симетричності взаємного розташування ліній, що відображають зовнішні стінки очниць (поверхні скроневих ямок), зовнішні стінки верхньощелепних пазух (скулоальвеолярние гребені) і гілки нижньої щелепи зліва і справа;
- оцінка правильності змикання країв зубів верхньої і нижньої щелеп (площині прикусу).
Крім того, виявлення пошкоджень лицьового скелета сприяють так звані непрямі ознаки, до яких відносяться:
- потовщення і ущільнення (зникнення звичайної структурності) м`яких тканин обличчя в області пошкодження, обумовлені крововиливом і реактивним набряком;
- поява своєрідних просвітлінь на тлі м`яких тканин у зв`язку з виникненням підшкірної або внутріглазнічной емфіземи в результаті проникнення повітря з порожнини носа або навколоносових пазух;
- втрата легкості (затінення) навколоносових пазух внаслідок крововиливів у них (гемосінус).
По механізму переломи лицьових кісток можуть бути прямими і непрямими, причому частіше виникають
через вигину або перегину кістки, рідше - внаслідок розриву (відриву) або здавлення (компресії). В даний час часто зустрічаються так звані комплексні переломи, при яких мають місце численні прямі і непрямі пошкодження лицьового скелета. При рентгенологічному розпізнаванні таких ушкоджень важливо не стільки встановити чисто анатомічну локалізацію порушень цілості окремих кісток, скільки правильно визначити своєрідність загального комплексу переломів в цілому, сумарно оцінити вигляд і особливості ушкоджень, а також можливі наслідки. Нерідко подібні поєднані, комплексні пошкодження виникають при травмах верхнього відділу особи. Переломи кісток верхнього відділу лицьового скелета, що утворює з точки зору клінічної анатомії єдине ціле з передньою частиною основи черепа, заслуговують розгляду в першу чергу.
Пошкодження верхньої зони лицьового скелета (лобно-носоглазнічная область)
У разі нещасного випадку верхнього відділу особи найбільш частим видом пошкодженні є ізольовані переломи носових кісток, що пояснюється виступаючим розташуванням носа і відносної крихкістю його скелета. Розрізняють односторонні (унілатеральние) і двосторонні (білатеральні) переломи кісток носа. При переломах можуть відбуватися значні зсуви фрагментів кісток і деформації - викривлення носа (при бічних зсувах) або сплощення його спинки (при вдавлені спереду). Переломи кісток носа зазвичай супроводжуються кровотечею і утрудненням носового дихання.
Рентгенологічно розпізнавання ізольованих переломів носових кісток, як правило, не викликає будь-яких ускладнень: вони добре виявляються на знімках кісток носа в бічній проекції. Лише для уточнення характеру зміщення кісткових уламків слід виробляти знімки області кореня носа в аксіальній проекції.
Можуть також спостерігатися ізольовані переломи лобної кістки в області її верхнеглазнічного краю або ж передньої стінки лобової пазухи. Ці переломи чітко виявляються на знімках області очниць в носоподбородочной проекції. Пошкодження верхнеглазнічного краю лобової кістки представляються у вигляді незграбною, ступенеобразно деформації або фрагментації цього краю в місці перелому. Переломи передньої стінки лобової пазухи супроводжуються втратою легкості її внаслідок гемосінуса, однак на звичайних знімках нерідко не виявляються внаслідок суперпозиції іншими структурами кісток черепа. Для виявлення переломів передньої стінки необхідно виробляти знімки лобової пазухи в аксіальній (тім`яної) проекції, а в сумнівних випадках вдаватися до томографії в аксіальній проекції.
Зазначені ізольовані переломи носових кісток або лобової кістки серйозної небезпеки не представляють і досить легко розпізнаються клінічно і рентгенологічно. Однак ці переломи можуть поєднуватися з порушенням цілості передньої черепної ямки і ушкодженнями твердої мозкової оболонки і головного мозку. Такі поєднані, комплексні переломи верхнього відділу лицьового скелета прийнято називати передніми парабазального, фронтобазальнимі або лобно-лицьовими пошкодженнями.
Особливе значення комплексних лобно-лицевих (фронтобазальних) пошкоджень обумовлюється одночасним порушенням цілості передньої черепної ямки і навколоносових повітроносних пазух (лобова пазуха, гратчастий лабіринт). Внаслідок цього навіть при збереженні цілості шкірного покриву верхнього відділу особи може утворитися патологічне сполучення порожнини черепа з навколоносових пазух, а отже, можливе проникнення інфекції в порожнину черепа, що загрожує небезпечними ускладненнями. Потрібно також мати на увазі особливості механізму виникнення лобно-лицевих переломів. Внаслідок пом`якшення пошкоджуючого удару, обумовленого своєрідністю архітектоніки структурної основи носолобного-очноямкового комплексу, навіть у випадках обширних пошкоджень кісток клінічні прояви, характерні для ураження головного мозку, нерідко незначними. У гострому періоді у таких постраждалих перелом основи черепа клінічно часто не розпізнає і своєчасне рентгенологічне виявлення поєднаних лобно-лицевих ушкоджень має важливе практичне значення.
Великі пошкодження лобової кістки у вигляді множинних тріщин або осколкових переломів з порушенням цілості стінок лобової пазухи, а нерідко і гратчастоголабіринту добре виявляються на звичайних знімках, особливо виконаних в носоподбородочной проекції. Важливо враховувати непрямі ознаки - втрата легкості і затінення навколоносових пазух внаслідок гемосінуса. Іноді виявляється пневмоцефалія - проникнення повітря в порожнину черепа через патологічне сполучення цієї порожнини з навколоносових пазух (рис. 80). Пневмоцефалія може розвинутися в перші години або через кілька днів після травми.
Мал. 80. Рентгенограма черепа в носоподбородочной проекції. Перелом лобної кістки з порушенням цілості (фрагментація) стінок лобової пазухи. Зниження її легкості, пневмоцефалія (нерівномірне просвітлення на тлі верхнього краю пазухи) вказують на порушення цілісності передньої черепної ямки. Осколковий перелом лівої виличної кістки.
Нерідко при лобно-лицевих пошкодженнях виникають локальні переломи з утворенням невеликих тріщин задньої стінки лобової пазухи і гратчастої пластинки, а також фрагментацією півнячого гребеня. Такі переломи на звичайних знімках визначаються недостатньо чітко. Для достовірного виявлення подібних ушкоджень в області передньої черепної ямки необхідно томографічне дослідження. На томограмах зазвичай виявляються навіть невеликі переломи у вигляді розтріскування і фрагментації кісткових стінок лобової пазухи і гратчастого лабіринту, а також зміщення кісткових фрагментів. Особливості лобно-лицевих травм найвиразніше розпізнаються на КТ. При цьому вдається встановити не тільки ознаки переломів кісток в області передньої черепної ямки, а й можливе пошкодження головного мозку.
У разі нещасного випадку верхнього відділу особи можуть спостерігатися пошкодження очей, слізних органів і інших некостних структур очниць. Своєрідним видом ушкоджень є так звані розривні (гідродинамічні) переломи кісткових стінок очниць, що виникають при ударах тупими предметами. Це призводить до різкого підвищення внутріглазнічного тиску, внаслідок чого утворюються розриви (розтріскування) кісткових стінок очниці в найбільш тонких ділянках. Нерідко при цьому виявляється впровадження окологлазничной клітковини в верхньощелепну пазуху або гратчастий лабіринт, а іноді і утиск м`язів очі. Це обумовлює порушення зору (диплопія), а в деяких випадках значне зміщення очі (енофтальм).
Рентгенологічно розривні переломи кісткових стінок очниць що безпосередньо не виявляются- встановлюються лише непрямі ознаки: затемнення навколоносових пазух внаслідок гемосінуса, ущільнення тканин очниці через крововилив і набряку, наявність повітря в м`яких тканинах очниці (інтрапальпебральная або інтраорбітального емфізема). Більш чітко і достовірно ознаки розривних переломів стінок очниць визначаються за допомогою звичайної томографії (рис. 81). Комп`ютерна томографія дозволяє вивчити характер пошкоджень найбільш детально. При цьому чітко виявляються пошкодження не тільки кісткових стінок, а й мягкотканой структур очної ямки [Kuckein D., 1982- Terrier F. et al., 1984].
Таким чином, при травмах верхнього відділу особи найбільш часто зустрічаються ізольовані переломи носових кісток або лобової кістки, рентгенологічне розпізнавання яких зазвичай не викликає труднощів. Разом з тим найбільш відповідальним завданням рентгенологічного дослідження постраждалих з ушкодженнями у верхній зоні лицьового скелета (лобно-носоглазнічной області) є своєчасне виявлення лобно-лицевих переломів, т. Е. Поєднаних пошкоджень кісток в області передньої черепної ямки. Велике практичне значення має також рентгенологічне дослідження для розпізнавання розривних переломів стінок орбіт.
Мал. 81. Рентгенограма і томограма очниць. Забій лівого ока, перелом внутрішньої і нижньої стінок очниці, а - рентгенограма області очниць в передній підлозі аксіальній проекції. Відзначаютьсявиражені потовщення і ущільнення тканин лівої очниці. Пневматизація клітин гратчастого лабіринту сторінки сніжена- б - томограма, вироблена в прямій проекції. Визначаються ознаки фрагментації і деформації внутрішньої і нижньої стінок лівого очниці (порушення їх цілості за типом розривної перелому).
Ушкодження середньої зони лицьового скелета
В даний час прийнято розрізняти дві основні групи переломів лицьових кісток: переломи, що локалізуються в зовнішньої (латеральні) і центральної (центральні) частини середньої зони.
Найбільш часто зустрічаються пошкодження зовнішньої частини середньої зони лицьового скелета, які нерідко називають переломами виличної кістки і виличної дуги. При цьому можуть спостерігатися ізольовані переломи виличної дуги і виличної кістки (в області її тіла або лобного відростка). Однак найбільш типовим видом ушкоджень цієї групи є комплексні переломи виличної кістки і виличної дуги, при яких виникають також пошкодження верхньої щелепи, зовнішньої і нижньої стінок очниці. Іноді переломи виличної дуги локалізуються в області підстави скулового відростка скроневої кістки і поєднуються з ушкодженнями гілки нижньої щелепи - скуловісочно-нижньощелепні переломи.
Комплексні переломи виличної кістки і її дуги небезпечні насамперед тим, що ушкоджується очниця. Через несвоєчасне усунення зсувів уламків згодом можуть виникати порушення зору. Часто при таких переломах пошкоджуються верхньощелепні пазухи, а також подглазнічний нерв (внаслідок пошкодження подглазничного каналу). В результаті зсуву виличної кістки, клінічно розпізнаного в початковому періоді, іноді внаслідок крововиливів і реактивного набряку м`яких тканин можуть розвинутися виражені деформації особи. Пошкодження жувальних м`язів призводить до порушення відкривання рота. При переломах в області основи скулового відростка скроневої кістки може призвести до пошкодження стінок зовнішнього слухового проходу і порожнин середнього вуха. Іноді порушується цілість і зовнішніх відділів середньої черепної ямки. У подібних випадках, при так званих зовнішніх парабазальних (латеробазальних) пошкодженнях, виникає патологічне сполучення порожнини черепа з порожнинами середнього вуха, з утворенням лікворних свищів і інфікуванням головного мозку. У зв`язку з можливістю зазначених вище ускладнень при комплексних переломах, що локалізуються в зовнішній частині середньої зони лицьового скелета, своєчасне рентгенологічне їх розпізнавання має велике клінічне значення.
Рентгенологічно переломи виличної кістки і її дуги досить чітко виявляються на знімках лицьового скелета в передній полуаксіальной (підборіддя) проекції. На таких знімках зазвичай чітко виявляються непрямі ознаки перелому, перш за все потовщення і ущільнення м`яких тканин виличної ділянки на стороні пошкодження. При пошкодженнях верхньощелепних пазух визначається їх затінення (гемосінус), а іноді і ознаки підшкірної емфіземи. Через зсув виличної кістки обриси входу в очну ямку на стороні поразки, як правило, помітно змінюються, внаслідок чого конфігурація входів в ліву і праву очниці стає асиметричною. Порушується також правильність співвідношення ліній, що відображають структуру зовнішньої стінки очниці і верхньощелепної пазухи на стороні поразки. Порушення цілості лицьових кісток найчастіше проявляються ступенеобразно деформацією або розривом контура ніжнеглазнічного краю в області його середини (у подглазничного каналу), порушенням правильності обрисів скулоальвеолярного гребеня (зовнішній край пазухи), а також виличної дуги (рис. 82).
Зовнішня стінка очниці пошкоджується зазвичай в області лобноскулового шва, причому прямі ознаки порушення цілості цієї стінки на оглядових знімках чітко не визначаються. Для уточнення пошкоджень зовнішньої стінки очниці необхідні знімки в косій проекції, т. Е. Виведення цієї стінки (виличної кістки) в краеобразующей положення. У деяких випадках для виявлення переломів виличної дуги необхідно проводити контактні знімки цієї області в бічній проекції або знімки виличної дуги в аксіальній проекції. Для уточнення пошкоджень в області підстави скулового відростка скроневої кістки найбільшу інформацію дають рентгенограми при укладаннях по Шюллеру і Майєру. Ефективною методикою розпізнавання таких пошкоджень є традиційна і комп`ютерна томографія.
У разі нещасного випадку центральній частині середньої зони особи можуть виникати ізольовані пошкодження зубів і альвеолярного відростка верхньої щелепи. Нерідко спостерігаються вивихи, підвивихи і переломи окремих зубів, а також розтріскування або фрагментація альвеолярного відростка на обмеженій ділянці. Рентгенологічно в цих випадках деталі пошкоджень найкраще виявляються на спеціальних внутрішньоротових знімках «на прикус» або на контактних знімках зубів. Досить чітко ознаки подібних ушкоджень визначаються на ОРТОПАНТОМОГРАММА.
При більш важких травмах центральної частини середньої зони особи, особливо при здавлення або ударах твердими предметами з широкою площиною поверхні, можуть виникати комплексні переломи з відривом верхніх щелеп від основи черепа. Серед таких комплексних пошкоджень розрізняють три основних види переломів, які по імені автора, вперше описав їх, прийнято називати переломами верхніх щелеп по типу Лe Фор I, II і III.
Мал. 82. Оглядова електроренггенограмма черепа в передній полуаксіальной проекції. Осколковий перелом лівої виличної кістки, зовнішньої і верхньої стінок верхньощелепної пазухи. Розрив ніжнеглазнічного краю, гемосінус.
При переломах по типу Лe Фор I площину перелому верхніх щелеп розташовується донизу від підочноямковим країв (нижні краї входів в очниці). У типових випадках (при так званих переломах Герена) площину перелому, починаючись від країв грушоподібної отвори, проходить горизонтально уздовж лицьових стінок верхньощелепних пазух назад і область горбів верхніх щелеп і крилоподібних відростків клиноподібної кістки.
При переломах по типу Лe Фор II відрив верхніх щелеп від основи черепа відбувається на рівні внутрішніх стінок орбіт. Площина перелому починається в області кореня носа (носових кісток) і через внутрішні стінки очниць проходить ззаду до нижню очноямкову щілинах. Потім площину перелому, продовжуючись вздовж нижніх стінок очниць, через подглазнічние краю переходить на лицьові стінки верхньощелепних пазух. При цих так званих пірамідальних переломах лицьового скелета виявляється відрив верхніх щелеп від основи черепа і від виличні кісток.
При переломах по типу Лe Фор III цілість кісток порушується поблизу площини, розташованої на рівні з`єднання лицьового скелета з основою черепа. При таких переломах разом з верхніми щелепами від основи черепа відриваються і виличні кістки. Таким чином, відбувається повне роз`єднання середньої зони лицьового скелета з основою черепа.
Поряд із зазначеними переломами по типу Лe Фор I, II або III у відносно рідкісних випадках можуть виникати також поздовжні переломи верхніх щелеп. При цьому площина перелому йде уздовж твердого неба, розташовуючись зазвичай поблизу з`єднання верхньощелепних кісток, т. Е. Межверхнечелюстного і серединного піднебінного швів.
При переломах центральній частині середньої зони лицьового скелета на відміну від зовнішніх переломів відбувається відрив верхнього зубного ряду від основи черепа. У зв`язку з цим внаслідок центральних переломів нерідко розвиваються порушення прикусу. Через пошкодження стінок орбіт при переломах по типу Лe Фор II або III можуть виникати порушення зору, які нерідко пов`язані з ушкодженнями носо-сльозних каналів. Крім того, при такого виду переломах зазвичай ушкоджується гратчаста кость- одночасно може порушуватися цілість передньої черепної ямки. У зв`язку з цим нерідко виникають патологічні повідомлення навколоносових пазух з порожниною черепа, що може стати причиною небезпечних ускладнень. Своєчасне точне визначення рівня, пошкоджень верхніх щелеп і оцінка стану кісток основи черепа мають велике клінічне значення.
Рентгенологічно комплексні переломи з відривом верхніх щелеп від основи черепа зазвичай виявляються на оглядових знімках лицьового скелета в прямій і бічній проекціях. Як правило, виявляються гемосінус - затінення верхньощелепних пазух через крововилив в них і потовщення прилеглих до верхніх щелеп м`яких тканин обличчя, а іноді наявність повітря в них (підшкірна емфізема). Крім перерахованих непрямих ознак, визначаються прямі симптоми переломів верхніх щелеп у вигляді тріщин і розривів кісткових стінок верхньощелепних пазух. Однак точно встановити рівень відриву верхніх щелеп, а також з упевненістю визначити стан кісток у ділянці передньої черепної ямки за стандартними рентгенограммам в більшості випадків не вдається. Чіткіше ознаки переломів верхніх щелеп виявляються на звичайних і комп`ютерних томограмах. Томографічне дослідження дозволяє детальніше оцінити ушкодження верхньощелепних пазух, а також визначити переломи гратчастої і клиноподібної кісток, т. Е. Своєчасно виявити супутні пошкодження в області основи черепа.
Таким чином, при пошкодженнях середньої зони лицьового скелета рентгенологічне дослідження дозволяє достовірно визначити характер пошкоджень лицьових кісток. Своєчасна і уточнена діагностика зазначених вище різновидів центральних і зовнішніх переломів в області середньої зони лицьового скелета має велике значення для вибору найбільш раціонального способу лікування.
