Рентгенодіагностика ускладнень вогнепальних поранень кінцівок - невідкладна рентгенодіагностика
Рентгенологічне дослідження належить до провідних методів діагностики не тільки ушкоджень, а й ускладнень вогнепальної травми. Особливе значення рентгенологічні дані мають при розпізнаванні анаеробної інфекції, вогнепальної остеомієліту, артриту, а також легеневих ускладнень (пневмонія, ателектаз, набряк легенів, жирова емболія та ін.).
Анаеробна інфекція розвивається у 1-2% поранених, частіше при травмах нижніх і рідше верхніх кінцівок. За клінічними проявами розрізняють емфізематозний, отечную і змішану, за швидкістю поширення процесу - швидко і повільно поширюються, за глибиною розташування інфекційноговогнища - поверхневі і глибокі форми анаеробної інфекції [Беркутів А. Н., 1973].
Діагноз захворювання в виражених випадках зазвичай без праці встановлюють на підставі типових клінічних симптомів (наростаючі розпираючий біль в рані, набряк кінцівки, зміна забарвлення шкіри, тимпанічнийзвук при перкусії, крепітація при пальпації і ін.). Однак своєчасне виявлення початкових форм патологічного процесу, а також глибоко розташованих вогнищ інфекції нерідко утруднено, тим більше, що при комбінованих ураженнях анаеробна інфекція може розвинутися без типових клінічних проявів.
Рентгенологічна діагностика анаеробної інфекції грунтується на визначенні змін структури м`яких тканин і скупчень в них газу. Необхідно підкреслити, що початкові прояви захворювання (невеликі газові бульбашки і незначний набряк м`яких тканин) можуть бути встановлені тільки на знімках високої якості, які краще робити в «мягкоткание» режимі. З цією метою напруга на трубці зменшують до 50-60 кВ, відповідно збільшивши його експозицію. «Перебиті» або перепроявляють знімки для інтерпретації непридатні.
Мал. 150. Рентгенограма гомілки в прямій проекції. Газова гангрена. «Перистий малюнок» м`яких тканин обумовлений скупченнями газу між м`язовими волокнами. Типовий (метеликоподібне) перелом великогомілкової кістки.
Особливо чітко зміни структури м`яких тканин кінцівок, а також невеликі пухирці газу в них видно на електрорентгенограммах.
При емфізематозная формі анаеробної інфекції на знімках визначаються множинні смуги просвітлення і бульбашки, величина і поширеність яких можуть варіювати в широких межах. У типових випадках газ поширюється між м`язовими волокнами і обумовлює на рентгенограмах своєрідний перистий малюнок (рис. 150). Диференціальної діагностики в таких випадках практично не потрібно. Однак в початкових фазах процесу, коли в м`яких тканинах видно лише поодинокі смуги газу, необхідно відрізняти їх від просвітлінь, обумовлених нормальними анатомічними структурами. Найчастіше це жирові прошарки між окремими групами м`язів (особливо виражені у огрядних людей) або скупчення жирової клітковини в звичайних місцях (наперед від ахіллового сухожилля, позаду зв`язки надколінника і ін.). У сумнівних випадках роблять порівняльний знімок аналогічного відділу здоровій кінцівці.
При диференціальної діагностики враховують також можливість занесення газу (повітря) в м`які тканини під час поранення. Якщо швидкість ранить снаряда велика, то повітря проникає в глибокі шари м`язів і при наявності набряку, супутнього поранення, може визначатися на знімках навіть через кілька днів після травми. У таких випадках диференціальна діагностика грунтується на даних динамічного клініко-рентгенологічного спостереження. При розвитку анаеробної інфекції кількість газу в м`яких тканинах прогресивно наростає. Повітря ж, що проник через рановий канал, навіть при масивному набряку поступово розсмоктується. Цей діагностичний прийом може бути застосований і в усіх інших сумнівних випадках.
Набрякла форма анаеробної інфекції не дає настільки виразних орієнтирів для рентгенологічної діагностики, як емфізематозная форма. Імовірно (з урахуванням клінічних даних) діагноз може бути поставлений на підставі збільшення обсягу і втрати звичайної диференціювання зображення м`яких тканин кінцівки на рентгенограмі. Однак аналогічна рентгенологічна картина характерна для набряку будь-якого іншого походження. Розпізнавання анаеробної інфекції полегшується, якщо одночасно з набряком в м`яких тканинах виявляються і бульбашки газу.
Крім описаних поширених форм анаеробної інфекції, прийнято виділяти так званий газовий абсцес, який представляє собою ізольовану газову порожнину, звичайно розташовану в глибоких шарах м`яких тканин. Нерідко в цій порожнини перебуває металевий осколок. Процес не схильний до прогресування і після розтину абсцесу газ, як правило, зникає.
Остеомієліт відноситься до числа частих і важких ускладнень вогнепальних переломів. За даними Військово-медичного музею Міністерства оборони СРСР, під час Великої Вітчизняної війни це ускладнення при пораненнях і пошкодженнях кісток розвинулося в 21,9% випадків. Особливо часто вогнепальною остеомієліт ускладнюються многооскольчатие і роздроблені переломи, а також сліпі осколкові поранення, що супроводжуються впровадженням сторонніх тіл між кістковими осколками [Вахтель В. С, 1964].
Гнійне запалення зазвичай спочатку розвивається в інфікованих кісткових уламках і лише потім при прогресуванні патологічного процесу поширюється по тріщинах і виходить за межі кісткової рани.
Вогнепальний остеомієліт може починатися гостро, але значно частіше протікає як первічнохроніческій процес. Гострий вогнепальний остеомієліт може розвиватися вже через кілька днів після травми. Своєчасна діагностика його нерідко викликає певні труднощі, тому що внаслідок вільного відтоку гною через рановий канал клінічна симптоматика ускладнення не завжди достатньо виразна. Звертають на себе увагу погіршення загального стану поранених, посилення набряклості м`яких тканин, підвищення температури тіла, лейкоцитоз та ін.
На рентгенограмах в перші дні після травми виділяються вогнепальний перелом і помірний остеопороз решт уламків. Лише до кінця 3-го тижня після поранення з`являються ознаки остеонекрозу і деструкції. Вогнищадеструкції можуть розташовуватися як по краях, так і в глибині кісткових уламків. Контури останніх втрачають чіткість, стають нерівними ( «поїдені»). Через 4-6 тижнів після травми при діафізарних переломах зазвичай виявляється так званий торочкуватий періостит. Звапнінням окістя внаслідок прориву гною через деякі ділянки має нерівні, переривчасті контури. Однак необхідно мати на увазі, що при сучасній, особливо мінно-вибухової вогнепальної травмі, що супроводжується відшаруванням окістя на значному протязі, періостит не розвивається. Зазначені зміни, як правило, прогресують. При контрольнихрентгенологічних дослідженнях вдається встановити наростання деструктивних змін. Тривалий час (іноді кілька місяців) процес не має тенденції до відмежування, реактивні зміни виражені слабо, утворення кісткової мозолі сповільнюється. Одночасно визначаються клінічні симптоми, характерні для гнійних ускладнень рани.
При первинно-хронічному вогнепальній остеомієліті патологічні зміни зазвичай розвиваються через 3-4 тижнів після поранення і відрізняються більш повільною течією. Рентгенологічні прояви повністю збігаються з симптоматикою, характерною для гострого вогнепальної остеомієліту. При хронічному остеомієліті лише кілька більш чітко виражені реактивні зміни. Вогнищадеструкції частіше відмежовуються, поступово розвивається помірно виражений склероз кісткової тканини. У підгострій фазі відзначається асиміляція періостальних нашарувань. Через 3-4 міс. після поранення, а іноді і раніше можуть утворитися порожнини зі склеротичними стінками, що містять секвестри. У цій фазі велике діагностичне значення набуває томографія, а при наявності свищів - фістулографія.
Кістковий мозоль при наявності остеомієліту також розвивається повільно. При значних односторонніх пошкодженнях окістя кісткова мозоль часто надлишкова, розвивається лише з одного боку кістки (так звана мостовидной мозоль).
Тривало поточний остеомієліт, особливо при значному діастазі уламків, що виник внаслідок дефекту кістки або неправильного стояння уламків, нерідко сприяє утворенню несправжнього суглоба. Для останнього характерні відсутність повноцінної мозолі і наявність замикаючих кісткових пластинок на суміжних поверхнях несросшихся кісткових уламків. Надалі один з них за формою нагадує суглобову западину, інший - головку суглоба.
Нерідко при вогнепальних переломах спостерігаються і інші порушення процесу мозолеобразованія, які зазвичай проявляються недостатнім або надмірним розвитком кісткової мозолі. У першому випадку ознаки утворення кісткової мозолі з`являються в більш пізні, ніж зазвичай, терміни і виражені недостатньо. Нерідко загоєння так протікає при множинних переломах, поєднаних і комбінованих травмах, а також при зниженні загальної реактивності організму.
Надлишкова кістковий мозоль зазвичай розвивається при переломах, що супроводжуються вираженим зміщенням уламків і уламків, значним крововиливом і інфікуванням кістково-м`язової рани. На рентгенограмах виявляється велика кісткова мозоль, не тільки охоплює зону пошкодження, але і упроваджується в здорові тканини (іноді на значній відстані від зони перелому). У ряді випадків можуть спостерігатися переломи кісткової мозолі або функціональна перебудова кісткової структури в зоні мав місце перелому, що виникає внаслідок передчасної великий функціонального навантаження на кінцівку.
Основним ускладненням вогнепального поранення суглоба є гнійний артрит, який проявляється у вигляді емпієми суглоба, капсульної флегмони, панартріта і остеомієліту. Необхідно відзначити, що клінічні ознаки запального процесу в суглобі проявляються зазвичай раніше, ніж рентгенологічні. Однак дані рентгенологічного дослідження дозволяють об`єктивно оцінити тяжкість ураження суглоба, простежити за динамікою виник в ньому патологічного процесу і визначити ефективність проведених лікувальних заходів.
Рентгенологічна діагностика гнійного артриту грунтується головним чином на виявленні деструкції суглобових відділів кісток. Зазвичай вогнищадеструкції стають помітними на рентгенограмах при досягненні діаметра 5-6 мм [Зедгенідзе Г. А., 1953], що відбувається не раніше ніж через 3-4 тижні після поранення суглоба. Спочатку вогнищадеструкції локалізуються в оперізує зоні синовіальної оболонки і субхондральних відділах кісток, поступово збільшуються. Вони можуть містити невеликі кісткові секвестри.
Певне діагностичне значення має зміна висоти рентгенівської суглобової щілини. При появі гнійного ексудату в суглобової порожнини нерідко вже до кінця 1-го тижня після травми відзначається розширення суглобової щілини. Надалі внаслідок руйнування суглобових хрящів вона звужується, контури її стають поїдені, змінюється і структура м`яких тканин суглоба (запальна інфільтрація і затемнення світлих ділянок, зміна конфігурації м`язів, сухожиль, зв`язок).
Нерідко запальні процеси в суглобах поєднуються з гнійним ураженням прилеглих відділів кістки. При цьому на рентгенограмах визначаються одночасно ознаки артриту і остеомієліту.
Поранення суглобів внаслідок гнійного ураження кістково-хрящових елементів, а також параартікулярних тканин нерідко ускладнюються свищами. У таких випадках інформативна фістулографія, що дозволяє встановити зв`язок свищуватого каналу з суглобом і чужорідними тілами, визначити локалізацію останніх, вивчити топографію свища, по зміні форми і розмірів, рентгенівської суглобової щілини в умовах штучного її контрастування судити про ступінь руйнування суглобного хряща і епіфізів кісток, що утворюють суглоб.
Запальні зміни в суглобах, як правило, супроводжуються розвитком деформуючого артрозу. Результатом гнійних артритів зі значною деструкцією суглобових кінців кісток нерідко буває кістковий анкілоз.
Нерідко вогнепальні і закриті переломи кісток кінцівок ускладнюються розвитком патологічних процесів у легенях. В період Великої Вітчизняної війни у 20%, поранених в нижні кінцівки виникали пневмонії, а при важких травмах - набряк легенів, ателектази, жирова емболія та ін. [Молчанов Н. С, 1973].
У діагностиці цих ускладнень центральне місце відводиться рентгенологічного методу. Основною методикою дослідження легких в гострий період травми є рентгенографія. При важкому загальному стані знімки грудної клітини в двох проекціях роблять в горизонтальному положенні хворого, для чого відповідним чином: переміщають рентгенівську трубку і касету. Положення пораненого щоб уникнути додаткової травматизація не змінюється.
Показанням до рентгенологічного дослідження органів грудної порожнини в гострий період травми є наявність клінічних ознак дихальної недостатності. При цьому на рентгенограмах вдається виявити ознаки повнокров`я судин легенів, інтерстиціального і альвеолярного набряку, порушення вентиляційної функції (ділянки гиповентиляции, дископодібні, сегментарні, часткові і-тотальні ателектази), жирової емболії. Особливості цих ускладнень розглянуті в спеціальному розділі.
