Фімоз, парафімоз - хірургія дитячого віку

Відео: Що робити, якщо хірург поставив дитині діагноз: фімоз? - Доктор Комаровський

Фімоз. Парафімозу (PHYMOSIS. PARAPHYMOSIS)
Фімозом називається звуження отвору крайньої плоті (praeputium), при якому неможливо відсунення її за головку статевого члена. Слід розрізняти вроджений і набутий фімоз.
Вроджене звуження крайньої плоті спостерігається у більшості новонароджених і грудних дітей як фізіологічне явище. Як правило, головка у них закрита крайньою плоттю. Остання часто буває довгою, опускається нижче головки статевого члена і має вузький отвір, через яке і виділяється сеча. Спроба відсунути шкіру вгору і відкрити голівку не вдається, так як отвір шкіри буває дуже мало і через нього можна побачити тільки зовнішній отвір сечовипускального каналу. Крім того, відсунення крайньої плоті вгору перешкоджають наявні у новонародженого епітеліальні склейки між поверхнею головки статевого члена і внутрішнім листком крайньої плоті, звані синехії. Тільки в області зовнішнього отвору уретри голівка не спаяна з крайньою плоттю.
Цю форму фімозу називають вродженої, або фізіологічної. Протягом перших 2 років життя під впливом зростання головки члена, ерекцій і відкладень смегми в препуциальном мішку внутрішній листок крайньої плоті відділяється, і вона стає рухомий. Одночасно відбувається поступове розширення препуціального отвори, і фімоз в більшості випадків проходить мимовільно.
Таким чином, фізіологічний фімоз у маленьких дітей сам по собі не є патологічним станом, не завдає дитині страждань і не потребує лікування.
Однак іноді батьки звертаються до лікаря зі скаргами на те, що дитина відчуває болю при сечовипусканні, і пояснюють їх наявністю фімозу. Зазвичай навіть саме вузький отвір крайньої плоті у маленької дитини буває досить для виділення сечі і неведет до розладу сечовипускання. Лише зрідка при недостатньому догляді у дитини можуть виникати неприємні відчуття від роздратування шкіри сечею або відкладення солей на ній навколо отвору крайньої плоті. У цих випадках слід робити щодня сидячу гігієнічну ванну, після якої змащувати шкіру вазеліновим або рідким рослинним маслом, капая його на шкірні краю отвору крайньої плоті.
Значно рідше спостерігається придбаний фімоз. Ця форма зустрічається у дітей більш старшого віку як ускладнення вродженого фімозу інфекцією препуціального мішка або тріщинами і запальними явищами по краях провідного в нього отвори. Внаслідок тривалого запалення краю отвору рубцово змінюються, стають менш еластичними і втрачають здатність розтягуватися. При цих умовах головка статевого члена не може пройти через звужене рубцеве кільце і утворюється придбаний фімоз, який носить стійкий характер. У цих випадках не можна розраховувати на самолікування. Навпаки, в препуциальном мішку нагромаджується Смегма і розкладається в ньому сеча. Час від часу на шкірі крайньої плоті з`являється роздратування, а з приєднанням інфекції розвивається запалення головки і мішка крайньої плоті, що носить назву баланопостіта, або баланита (balanoposthitis, balanitis). При цьому гнійна рідина нагромаджується в мішку крайньої плоті, викликає роздратування, біль, а іноді і затримку сечі. Крайня плоть (а іноді і весь статевий член) набрякає і заподіює занепокоєння дитині. Іноді запальні явища стихають, але зазвичай незабаром повторюються. Подібні спалахи баланопостіта часто слідують одна за одною, роблячи дитини дратівливим, нервовим. Такі діти внаслідок хворобливого, скрутного сечовипускання набувають звичку стискати руками член, в результаті чого у них може іноді розвинутися схильність до мастурбації.
Придбаний фімоз з різко вираженим звуженням виліковується тільки оперативним шляхом. При наявності баланопостіта спочатку слід провести консервативне лікування, що полягає в теплих місцевих ваннах 2-3 рази на день і в постільному режіме- тільки після затихання запального процесу хворого можна оперувати.
Операція при фімозі проводиться двома способами - розтином крайньої плоті або її обрізанням (circumcisio). При розтині роблять тильний розріз такої довжини, щоб розсікти звужуючий кільце, після чого краї рани обшивають вузловими, краще Кетгутовимі, швами. Цей прийом при наявності довгої крайньої плоті дає погані косметичні результати, так як залишаються два великих звисаючих шматка шкіри. Розсічення слід проводити тільки при короткій крайньої плоті.

Мал. 183. Розріз внутрішнього листка крайньої плоті.
Мал. 182. Розріз шкіри при операції обрізання.

Мал. 184. При відсіканні внутрішнього листка необхідно зберегти цілість вуздечки.
Обрізання є радикальною операцією. Її роблять у такий спосіб. Крайню плоть захоплюють по краю отвору двома пінцетами і відтягують вперед, потім на рівні головки статевого члена виробляють кругової розріз через товщу зовнішнього листка (рис. 182). Краї розрізу при цьому розходяться і оголюють внутрішній листок. З тильного боку мішок розсікають, після чого внутрішній листок також відсікають циркулярно, але трохи нижче зовнішнього (рис. 183).
Необхідно при цьому зберегти цілість вуздечки (рис. 184). Після відсікання краю обох листків оголюють голівку статевого члена і зшивають краю шкіри і внутрішнього листка крайньої плоті один з одним вузловими кетгутовимі швами. Лінію шва або залишають відкритою, або покривають смугою марлі, яку приклеюють клеолом.
Слід згадати про те, що в деяких випадках фізіологічного фімозу, а також при незначному звуженні у дітей більш старшого віку можна застосовувати дуже простий прийом консервативного розширення зовнішнього отвору крайньої плоті і поділу склеєних з головкою. Зовнішній отвір легко може бути розтягнуто кінцями введеного в
нього анатомічного пінцета, після чого крайню плоть відсувають вгору і відкривають зовнішній отвір уретри і частина головки статевого члена. Тонким зондом (краще пуговчатий) припаяти внутрішній листок крайньої плоті тупо відокремлюють від головки, яку виводять назовні. Скупчення смегми обережно видаляють шматочком марлі, головку змащують вазеліновим маслом і знову покривають крайньою плоттю, яку насувають на неї. Цього заходу здебільшого досить, щоб усунути скарги на труднощі мочеіспусканія- в рідкісних випадках таке раздвигание доводиться повторювати. Протягом декількох днів після цього треба робити щодня ванни.
Одним з ускладнень при фімозі є парафимоз, коли вузький отвір крайньої плоті буває досить, щоб відсунути її вгору за головку, то кільце отвори, потрапляючи в борозенку над головкою статевого члена, ущемляє її, якщо крайня плоть відразу ж не опущена знову нижче головки. Це стан утиску і носить назву парафимоза, або зашморгу. Іноді сам дитина відсуває крайню плоть за голівку, але через вузькість отвору не може опустити її назад-нерідко він соромиться або боїться відразу сказати про це батькам. Ущемляє кільце крайньої плоті швидко викликає венозний застій в голівці, вона набрякає, а потім приєднується набряк крайньої плоті і всього статевого члена (рис. 185). Виправлено без лікарської допомоги стає неможливим, і дитину в такому стані доставляють в амбулаторію або лікарню.
клінічна картина парафимоза дуже характерна: статевий член набряклий, викривлений, на поверхні його помітна різко виражена борозна, розташована над голівкою відповідно sulcus coronarius. Що знаходиться над головкою відвернути крайня плоть різко набрякла, запалена. Обмацування болісно, дитина страждає від болю-іноді утруднене сечовипускання.
Якщо парафимоз НЕ буде своєчасно вправлений, то може наступити глибоке порушення кровообігу і омертвіння головкі- однак частіше некротизируется шкіра в області обмежує кільця на передній поверхні статевого члена і утворюється виразка.
лікування парафимоза має полягати в якомога більш ранньому расправлении його, щоб попередити омертвіння тканин. У більшості випадків вправлення головки через ущемляє кільце крайньої плоті в перші 1-2 дні після обмеження вдається досить легко. Тільки у дуже неспокійних дітей в рідкісних випадках доводиться вдаватися до короткочасного наркозу.
Виправлено проводиться пальцями обох рук, як це показано на рис. 186. Великі пальці встановлюють на головку і намагаються здавити її і проштовхнути через кільце крайньої плоті. Одночасно при цьому решта пальців охоплюють кільце і насувають його на головку. Виправлено слід проводити поступово, змастивши попередньо головку вазеліном і поклавши під великі пальці марлю, щоб вони не ковзали. Під тиском пальців набрякла головка зменшується в розмірах і проходить через ущемити її отвір крайньої плоті.

Відео: Операції при фімозі

Мал. 186. Виправлено парафимоза.
Мал. 185. Парафимоз.

Тільки в дуже запущених випадках спроба вправити парафимоз не вдається і доводиться вдаватися до розсічення обмежує кільця і звільненню головки. Після вправляння головки болю відразу стихають, сечовипускання стає вільним, але хворого треба кілька днів протримати в ліжку, щоб стихли запальні явища і пройшов набряк. Слід, крім того, рекомендувати щодня 1-2 рази на день робити теплі місцеві ванни, які сприяють швидшому зникненню набряку і є гігієнічним заходом.