Ошупиваніе - практичні навички педіатра
Обмацування, або пальпація, проводиться приблизно в тій же послідовності, що і огляд дитини. При обмацуванні будь-якій частині тіла відзначають вологість або сухість шкіри, її температуру, еластичність, пружність (тургор) шкіри, підшкірно-жирової клітковини і м`язів. При обмацуванні виявляють лімфатичні вузли, визначають їх величину, консистенцію, рухливість і спаяність з оточуючими тканинами, болючість. За допомогою пальпації можна встановити форму і характер деформацій, новоутворень, відчути серцевий і верхівковий поштовхи, тремтіння, перистальтику.
При пальпації голови насамперед звертають увагу на розміри великого і малого джерельця. Величина їх вимірюється сантиметровою стрічкою. Бічні джерельця закриваються на час народження дитини, мале джерельце до 3-4 міс. позаутробного життя, великий - до 1 року, 1 році і 3 міс. Відкриті джерельця в більш пізні терміни можуть говорити про рахіті, гідроцефалії. При обмацуванні джерелець відзначають, чи не виступає і не западає чи велике тім`ячко. Вибухне і пульсація його може свідчити про підвищення внутрішньочерепного тиску, що буває при менінгітах. Легким натисканням на краю джерельця визначають розм`якшення і податливість кісток черепа.
При обмацуванні голови необхідно пальцями провести в напрямку стрело- і лямбдовідного швів. Нормально вони закриваються до двох місяців життя. Пізніше закриття швів і розм`якшення кісток черепа буває переважно у дітей першого року життя при рахіті. В цьому відношенні характерно розм`якшення луски потиличної кістки (краниотабес). При обмацуванні в таких випадках ділянці потилиці пальці як би провалюються, вдавлюючи платівку кістки, як пергаментний папір. Дитина на це часто реагує болісно. При деяких хворобах (ксантоматоз) обмацуванням можна виявити дефекти плоских кісток черепа. Обмацуючи голову, встановлюють характер деформації (квадратна голова, сплощення потилиці і ін.) В області потилиці можна промацати збільшені лімфатичні вузли, що буває при гнійничковому ураженні шкіри голови, краснухи.
При пальпації шиї велике значення надається обмацуванню зовнішніх лімфатичних вузлів. Звертається увага на наступні групи лімфатичних вузлів: підщелепні (в кутах нижньої щелепи), підборіддя, привушні (позаду вушної раковини), вузли спереду і ззаду грудино-ключично-соскоподібного м`яза, надключичні і підключичні. Одночасно обмацують лімфатичні вузли в пахвових западинах і, провівши середнім і вказівним пальцями уздовж ребер, дивляться, чи немає збільшених лімфовузлів в міжреберних проміжках. Таким же чином обмацують сулькус біціпіталіс по ходу великих судин і область ліктьових згинів, пахову область. Відзначають кількість вузлів, в яких групах вони більш виражені, їх консистенцію, хворобливість і спаяність з оточуючими тканинами. Величину лімфовузлів визначають шляхом порівняння з Просяна, пшеничним зерном, кісточкою вишні, сливи, волоським горіхом, голубиних і курячим яйцем.
Пальпація грудної клітки проводиться спочатку всієї долонею. Крім виявлення характеру змін шкіри, намагаються відчути серцевий поштовх, що буває при гіпертрофії серця, і встановлюють положення і характер верхівкового поштовху. Поклавши долоню на область розташування серця в разі стенозів клапанів серця, можна відчути «котяче муркотіння». Прикладаючи долоні до інших частин грудної клітки дитини старшого віку, його просять говорити «тридцять три» і визначають голосоветремтіння. Зазвичай над місцями інфільтративних змін в легенях голосове тремтіння посилене, а над областю скупчення рідини в плевральній порожнині (плевритах) ослаблене.
Пальпація живота має виняткове значення в загальній системі обстеження дитини, і її завжди слід проводити з великою ретельністю. Важливою умовою успішної пальпації живота є розслабленість передньої черевної стінки. В іншому разі вона напруги руки лікаря повинні бути теплими. Дитину дошкільного та шкільного віку укладають на спину, голова його повинна лежати на рівні тулуба, ноги напівзігнуті в кульшових і колінних суглобах. Після цього кисть правої руки долонею кладуть на припупкову область живота дитини і, повільно перебираючи пальцями, переконуються в її розслабленості. Деякі діти дуже чутливі до дотику і відповідають на нього напругою прямих м`язів живота або реакцією як при лоскотанні. Щоб уникнути цього і заспокоїти дитину, прикладену до живота руку деякий час затримують на одному місці, даючи можливість адаптуватися шкірним і глибшим рецепторів до тиску. Дитина повинна дихати вільно і глибоко, особливо на видиху. Коли дитина заспокоюється, починають пальпацію. Вже з першого дотику можна отримати уявлення про те, чи є здуття або западання живота і в якому стані знаходиться тонус м`язів передньої черевної стінки. Потім проводиться послідовна змінна пальпація живота по Образцову - Стражеско. На наш погляд, її краще вести по ходу годинникової стрілки, починаючи з правої клубової області.
У правої клубової області розташовуються сліпа кишка і червоподібний відросток. Запальний процес в червоподібному відростку викликає захисну реакцію з боку передньої черевної стінки у вигляді напруги м`язів (Дефанс). Важливо ще раз переконатися, що живіт в околопупочной області м`який, не напружений. Роблячи легкі коливання пальцями, відзначають реакцію на тиск. Якщо дитина реагує на це болісно, обережно вказівним і середнім пальцями або тільки одним пальцем слід визначити саму болючу точку (Мак-Бернея). Потім дитині дають можливість заспокоїтися і далі повільно одним або двома пальцями натискають вглиб. Зазвичай дитина при цьому на мить ніби завмирає, тоді треба різко отдернуть палець. Якщо у дитини апендицит, при швидкому відібрання пальця він скрикує (симптом Щоткіна - Блюмберга). Всі ці моменти дуже важливі для діагнозу, і у лікаря має бути достатньо терпіння і обережності, щоб виконати зазначені маніпуляції і не викликати плач у дитини, який може порушити подальшу пальпацію живота.
У правої клубової області у дітей при деяких захворюваннях (дизентерія, геморагічний васкуліт та ін.) Можуть виникати инвагинации. У таких випадках пальпаторно знаходять, що м`язова стінка не напружена, але в глибині визначається плотноватого, довгасте (циліндричний) освіту. При тиску на нього іноді посилюються перистальтика і нападоподібний біль, що супроводжується криком дитини. Методика расправления інвагінітов описана в спеціальних інструкціях по хірургії.
Обмацуючи сліпу кишку, звертають увагу на можливе напруга її за рахунок скупчилися газів або деякого спазму. Нерідко при тиску пальцями на сліпу кишку відчувається бурчання, і дитина болісно реагує на це. В області сліпої кишки може бути скупчення волосоголовців, що викликає запальну реакцію слизової оболонки і дає подібні симптоми при пальпації.
У правій пахвинній ділянці можна намацати грижу, затрималося в паховій каналі яєчко. Слід звернути увагу на те, опущені чи яєчка в мошонку, чи немає водянки яєчка, а також на стан поверхневих лімфатичних вузлів.
Пальпацію печінки та жовчного міхура починають з поступового просування пальців з мезогастрій в епігастральній ділянці праворуч. Долоню стикається зі шкірою передньої стінки живота, а кінчиками пальців роблять лише легкі коливання. Це дозволяє відчути твердість виступає печінки і намацати її край.
Іноді край печінки кілька підвернутий досередини, в такому випадку його можна підняти глибшої пальпацией при русі пальців з глибини догори. Якщо є сумніви в тому, чи виступає печінку взагалі, дитина повинна зробити глибокий вдих. При цьому діафрагма підштовхує печінку вниз і догори і її край наштовхується на пальці, злегка придавлює передню черевну стінку.
При пальпації печінки звертають увагу на її консистенцію, рівність поверхні, хворобливість, на яку величину вона виступає з-під краю реберної дуги. У нормі у дітей до трьох років права частка печінки виступає з підребер`я на 1 -1,5 см і до п`яти років перебуває у краю реберної дуги. Найлегше прощупується край правої долі печінки, але треба намагатися прищепити передній край печінки по всій її довжині в епігастрії. У нормі він проходить від VII-VIII ребра праворуч до VII-VIII ребра зліва.
Слід звернути увагу на область проекції жовчного міхура в 2-3 см праворуч від зовнішнього краю прямого м`яза живота. У дітей рідко можна намацати жовчний міхур. Але часто при ангіохолецістітах в цій області відчувається нерезкий Дефанс. Щоб помітити це, треба порівняти відповідь м`язової стінки на коливальні рухи, викликані пальцями в симетричних місцях праворуч і ліворуч. При натисканні пальцем на область проекції жовчного міхура встановлюється наявність хворобливості - нижній френикус-симптом, а при натисканні між ніжками грудино-ключично-соскоподібного м`яза - верхній френикус-симптом.
Пальпація живота по зовнішньому краю прямого м`яза в області елігастрія дає можливість отримати інформацію про стан пілоричного частини шлунка і дванадцятипалої кишки. Легкими рухами зверху вниз і навпаки в епігастрії можна промацати тіло шлунка.
Поверхнева пальпація епі- і мезогастрій зліва дозволяє виявити збільшену селезінку. Тут же можна намацати копростазу в поперечноободочной і низхідній товстій кишці.
При пальпації лівої клубової області звертають увагу на стан сигмовидної кишки. Для цього пальці правої руки занурюють глибше і легкими скочується рухами в нормі промацують м`який еластичний тяж. При дизентерії та інших колітах сигмовиднакишка спастически скорочена і болюча під час пальпації.
При більш глибокій пальпації дитина повинна дихати глибше, і при западання передньої черевної стінки на видиху руки лікаря занурюються аж до хребетного стовпа. Так можна пальпувати мезентеріальні лімфатичні вузли в корені брижі тонкого кишечника, що йде від елігастрія через пупкову область до гипогастрии зліва направо, зверху вниз. Треба намагатися визначити кількість лімфатичних вузлів, їх величину, хворобливість. Глибокої пальпацией можна виявити кістозні утворення, найчастіше виходять з брижі, хворобливість в області підшлункової залози.
Пальпація надлобковій області може виявити наповнений сечовий міхур або пухлини, що виходять з органів малого таза.
При підозрі на скупчення в черевній порожнині вільної рідини застосовують балотуються пальпації. Для цього долоню однієї руки кладуть збоку на пологих місцях живота, а пальцями іншої руки уривчасто вдаряють по протилежній стороні живота. Виникає при цьому хвиля рідини відчувається долонною поверхнею руки, прикладеної до живота
На закінчення зупинимося на пальпації нирок. У нормі нирки, розташовані між XI грудним і IV- V поперекових хребців, недоступні для пальпації. У віці до трьох років нирки розташовані трохи нижче, розміри їх по відношенню до тіла великі. Це дозволяє пальпувати нирки, особливо їх нижні полюси. У дітей старшого віку пальпаторно можна виявити нирки тільки при їх патологічному збільшенні або зміщенні (при поликистозе, нефроптоз, блукає і очку і ін.).
Нирки пальпуються двома руками (бімануальна пальпація). Для цього хворого вкладають у положенні на спині або на боці зі злегка зігнутими в колінних і тазостегнових суглобах ногами. Для кращого розслаблення м`язів передньої черевної стінки хворий повинен дихати глибоко, роблячи повільні, ненапружені довгі видихи. Лікар, перебуваючи з правого боку від хворого, долонею лівої руки, покладеної на поперекову ділянку з боку спини (нижче XII ребра), підштовхує праву нирку назустріч пальцях пальпують правої руки (рис. 8).
Мал. 8. Пальпація правої нирки.
Пальці правої руки лікар синхронно видихам хворого все глибше занурює в епігастральній ділянці живота. Поруч з хребтом у дітей раннього віку прощупується полюс правої нирки. При збільшеною або зміщеною нирці можна відчути більшу частину її або всю між пальцями двох протилежно спрямованих долонь. Подібним чином пальпують і ліву нирку. Нижній полюс правої нирки вдається промацати у дітей до п`яти років. Цьому сприяє і те, що права нирка розташовується трохи нижче лівої.
При пальпації нирки визначають її величину, форму, консистенцію, характер передньої поверхні, болючість при натисканні пальцями, рухливість. Нерідко, особливо при патологічної рухливості нирок (нефроптоз), їх легше обмацати в положенні стоячи. Під час обмацування нирки її досліджують на здатність балотуватися. Для цього напівзігнутими пальцями руки, що лежить на попереку, роблять швидкі уривчасті поколачивания. У відповідь на це нирка при кожному поштовху хвилеподібно наштовхується на долоню зануреної в живіт правої руки. Симптом балотування з боку інших органів черевної порожнини зазвичай не викликається.
