Діагноз і лікування при порушеннях обміну вуглеводів - спадкові і вроджені хвороби плода та новонародженого
Діагностичні методи дослідження при порушеннях обміну вуглеводів
Велике значення для діагностики у дитини вродженого порушення вуглеводного обміну мають клінічні дані. Попередньо оцінити їх можна за допомогою обмеженого числа тестів (див. Табл. 7-6). Остаточний діагноз базується на даних біохімічних досліджень тканин, які служать основою для лікування (див. Табл. 7-7).
Для дослідження переважно брати тканину з органу або органів, з боку яких є клінічні ознаки патології. Біопсія печінки з використанням голки, запропонованої Menghini, не сполучена з ризиком для хворого, якщо дотримуються належних запобіжних заходів. Однак при пункційної біопсії можна отримати лише близько 20 мг тканини, що не завжди буває достатнім для постановки точного діагнозу. У зв`язку з цим в інтересах хворого можливо провести відкриту біопсію, що володіє додатковими перевагами в плані оцінки зразків м`язів черевної стінки.
Незважаючи на те що в деяких випадках цінність представляють результати дослідження лейкоцитів, наприклад при виявленні носіїв БНГ IIа, наш досвід дає підстави вважати, що цей метод має лише допоміжне значення-основна роль відводиться аналізу тканин органів. Обмежену цінність має дослідження культури фібробластів, отриманих яри біопсії шкіри.
Перед проведенням біопсії необхідно з`ясувати, в яку лабораторію будуть відправлені препарати, технологію їх отримання і транспортування.
Лікування при порушеннях обміну вуглеводів
При багатьох захворюваннях цієї групи ефективне лікування відсутнє, в інших випадках воно взагалі не потрібно. Роль лікаря може бути обмежена лише підтримкою або генетичним консультуванням (див. Відповідні розділи).
Деякі стану можна коригувати дотриманням дієти-в деяких випадках (галактоземія, непереносимість фруктози і ін.) Це виявляється життєво важливим. Подальше лікування залежить від пошуку шляхів замісної терапії відсутніми ферментами, добавок до дієти фармакологічних доз кофакторов (вітаміни та ін.) Або компенсації ферментних дефектів гормонами і лікарськими засобами.
Заповнення ферментів було здійснено при трансплантації здорових нирок особам, що страждають на хворобу Фабрі, а також культури нормальних фібробластів при хворобі Гунтера або Гурлера. При хвороби Фабрі трансплантована нирка може забезпечити «фільтр» для циркулюючих трігексозідов, маючи достатню кількість сс-галактозидази для того, щоб викликати їх руйнування. При хвороби Гурлера трансплантовані фібробласти не зробили позитивного афекту. Трансплантація кісткового мозку супроводжувалася терапевтичним ефектом у дітей з деякими лізосомними хворобами, зокрема при деяких типах мукополісахарідояр. Ця операція не привела до успіху у хворого з БНГ IIа, Виявилася неефективною і інфузія грибкової а-глюкозидази.
Мукополісахаридози - це група спадкових захворювань, викликаних неповним руйнуванням і накопиченням кислихмукополісахаридів (глюкозаміноглікани). Клінічні прояви обумовлені накопиченням мукополісахаридів в різних органах. Для всіх видів мукополисахаридозов були ідентифіковані дефекти специфічних ферментів.
Мукополісахариди - поліаніонні полімери, більшість з яких представляють собою мінливі вуглеводні залишки N-ацетілгексозаміна і уронової кислоти. Незважаючи на те що кислі мукополісахариди як група тісно пов`язані між собою, існує специфіка їх індивідуального розподілу в тканинах організму. До основних мукополисахаридами, які беруть участь в патогенезі мукополисахаридозов, відносяться дерцатан-, гепаран- і кератансульфатів. Структурні відмінності мукополісахаридів обумовлюють відмінності лізосомальних ферментів, необхідних для їх розпаду.
Оскільки мукополісахариди - це найважливіші компоненти міжклітинної речовини сполучної тканини, для мукополисахаридозов характерні кісткові зміни. Деформації скелета, які виявляються на рентгенограмах, позначають як множинний дизостоз. У процес може залучатися і ЦНС, що призводить до прогресуючої розумової відсталості. Крім того, страждають серцево-судинна система, печінка, селезінка, сухожилля, суглоби і шкіра. Ступінь функціональних порушень і загальний прогноз при кожному типі мукополисахаридоза визначається ступенем залучення в процес соматичних органів і порушень інтелекту.
Мукополісахаридози успадковуються по аутосомно-рецесивним типом, за винятком синдрому Гунтера, успадкованого за рецесивним, зчепленням з Х-хромосомою типом. Захворювання можна запідозрити при появі клінічних та рентгенологічних ознак. Діагноз підтверджується при виявленні підвищеної екскреції мукополісахаридів з сечею і дефекту специфічного ферменту. У табл. 7-8 представлені різні типи мукополисахаридозов і вказані дефекти специфічного ферменту, перераховані специфічні продукти, екскретіруемие з сечею.
Синдром Гурлера (МПС IH). Це захворювання - одне з найбільш важких мукополисахаридозов. Його неминуче прогресування зазвичай призводить до смерті в ранньому підлітковому віці.
Таблиця 7-8, мукополісахаридози
Етіологія і патологічна анатомія. Основний дефект полягає в дефіциті альфа-гідуронідази, що призводить до накопичення дерматан- і гепарансульфату в тканинах і екскреції з сечею. У процес втягується практично будь-яка тканина організму, всюди поширені вакуолізірованние, або «горгульние», клітини, що містять лізосоми, переповнені мукополисахаридами. У головному мозку одночасно накопичуються ліпіди. Зазвичай колаген гіалінізіруется і відокремлюються колагенові пучки. Ці зміни призводять до Деформації суглобів і їх тугорухливості, потовщення мозкових оболонок, гідроцефалії, здавлення периферичних нервів і обумовлюють тенденцію до розвитку гриж. У міру прогресування захворювання звуження коронарних артерій, потовщення клапанів серця і ендокарда, зниження розслаблюючій функції міокарда можуть призводити до розвитку застійної серцевої недостатності. Здавлення грудної клітини вносить вклад в загальну картину клінічних порушень.
Клінічні прояви. Діти з синдромом Гурлера в момент народження виглядають здоровими, і протягом першого року життя у них дещо затримується розвиток. При фізикальному обстеженні, проте, виявляють гепатоспленомегалію, посилений кіфоз, постійні виділення з носа, гучне дихання. Риси обличчя прогресивно грубеют після першого року життя (рис. 7-20). Голова велика доліхоцефаліческая форми з виступаючим лобом, виражені сагиттальний і метопіческій шви. Перенісся западає, ніс широкий і плоский. Помутніння рогівки стає помітним приблизно до кінця першого року життя. Часті пупкові і пахові грижі. Розвиток дитини регресує, стає очевидною розумова відсталість. Подальше прогресування захворювання швидко триває після віку 2-3 років. Дитина стає нерухомим, прогресує скутість суглобів, з`являються контрактури. Хворий зазвичай вмирає в ранньому підлітковому віці.
7-20. Типовий зовнішній вигляд хворого з синдромом Гурлера.
Рентгенологічні зміни. На рентгенограмах виявляють множинний дизостоз, в тому числі великий доліхоцехаліческой форми череп і його потовщений звід. Може бути краніальний гиперостоз, а турецьке сідло набуває форму черевика або J-подібну форму. Медійна 1/3 частина ключиці потовщена. Тіла хребців мають овоидную форму в нижнегрудном і верхнепояснічних відділах. Відзначається клювовидно проектування їх передненижних країв, в той час як верхні ділянки залишаються гипоплазирована (рис. 7-21). Ці зміни обумовлюють викривлення хребта (горб). Ребра мають форму шпателя або весла, а клубові кістки розгорнуті і уплощена вертлужная западина. На рентгенограмі стегна можна бачити прогресуючу вальгусную деформацію, іноді нагадує картину асептичного некрозу. Термінальні фаланги пальців рук звуженими, розширеними дистальні і звужені проксимальні ділянки п`ясткових кісток. У V п`ясткової кістки насамперед виявляють ці зміни (рис. 7-22).
Мал. 7-22. Рентгенограма кисті хворого з синдромом Гурлера.
У довгих трубчастих кістках, особливо рук, визначають ділянки нерегулярних розширень, що поєднуються з ділянками кортикального стоншування і розширення костномозговой порожнини, Іноді може потовщуватись і корковий шар. Променева кістка вигинається у напрямку до ліктьової, і суглобові поверхні променевої та ліктьової кісток як би дивляться один на одного, нагадуючи літеру «V» (див. Рис. 7-22). Плечова кістка може бути вигнута, а ліктьова ямка, подібно вертлюжної западині, буває плоскою. У дітей в цьому випадку помітно затриманий зростання.
діагноз. Синдром Гурлера може бути запідозрений при відповідних клінічних та рентгенологічних даних. В подальшому діагноз підтверджується при виявленні екскреції з сечею дерматан- і гепарансульфату. Незважаючи на значимість методів скринінгу для виявлення мукополісахаридів в сечі, для остаточного діагнозу потрібно визначити дефіцит альфа-ідуронідази в лейкоцитах, сироватці або культурі шкірних фібробластів.
Синдром Шейе (МПС IS). Це найбільш легко протікає мукополісахарідоз. Він являє собою самостійну клінічну і генетичну нозологическую форму-ферментний дефект той же, що і при синдромі Гурлера, а саме дефіцит альфа-ідуронідази, але він специфічний для дерматан сульфату, що накопичується в тканинах і в надмірній кількості виводиться з сечею.
Клінічні прояви. У хворих не порушений інтелект, помірно виражені огрубіння рис обличчя з вираженим прогнатизмом, тугоподвижность суглобів з характерним формуванням так званої пазуристої лапи і розвитком синдрому карпального тунелю. До постійних ознак відноситься помутніння рогівки, що призводить до зниження гостроти зору. Часто виявляють аортальний регургітації. Клінічні ознаки не виявляються до віку 5 років, і захворювання сумісно з тривалістю життя, близькою до очікуваної. Зростання хворого залишається в межах норми.
Рентгенологічні зміни. Рентгенологічні знахідки включають в себе помірний множинний дизостоз без змін хребців і формування горба. Визначають coxa valga а незначне викривлення променевої та ліктьової кісток з V-подібною формою їх суглобових поверхонь.
діагноз. Рано діагностувати хворобу Шейе важче, ніж хвороба Гурлера, оскільки соматичні порушення дуже помірні і не змінено інтелектуальний розвиток. Діагностичне значення має виявлення дерматансульфата в сечі, але підтвердження діагнозу грунтується на виявленні дефіциту альфа-ідуронідази в лейкоцитах і культурі шкірних фібробластів.
Синдром Гурлера-Шейе (МПС IH / IS). Повідомляється про декілька хворих, які страждають цим синдромом.
Етіологія. Основний дефект полягає в дефіциті альфа-ідуронідази, специфічною для дерматансульфата, що виділяється з сечею і накопичується в печінці, селезінці та інших тканинах. Припускають, що при синдромі Гурлера- Шейе генетично поєднуються два рецесивні гени, що аналогічно синтезу аномального гемоглобіну при серповидноклеточной анемії, але результати останніх досліджень свідчать про те, що захворювання слід пояснювати аллельной мутацією ідуронідазного гена.
Клінічні прояви. У хворих помірно грубі риси обличчя, вони низькорослі, у них відзначають помутніння рогівки, суглобові контрактури, гепатоспленомегалію, грижі і клапанні пороки серця, перш за все недостатність мітрального клапана (рис. 7-23). Розумовий розвиток не порушено. Клінічні прояви, які зазвичай розвиваються протягом перших 2 років життя або в ранньому дитячому віці, часто неправильно розцінюють як прояви різних скелетних дефектів, що викликають відставання зростання. Захворювання сумісно з тривалим виживанням.
Рентгенологічні дані. На рентгенограмах виявляють виражений множинний дизостоз з ознаками, ідентичними таким при синдромі Гурлера, за винятком відсутності горба.
діагноз. Основою для діагнозу служить виявлення дерматансульфата в сечі і дефіциту альфа-ідуронідази. Клінічна картина початку залучення в процес суглобів і вираженість скелетних порушень відрізняють синдром Гурлера-Шейе від хвороби Шейе.
Синдром Гунтера (МПС II). Це єдиний мукополісахарідоз, зчеплений з Х-хромосомою. У плані скелетних порушень і змін інтелекту він більш доброкачествен, хоча мукополісахариди, дерматан- і гепарансульфат, що накопичуються в тканинах і екскретіруемие з сечею, однаковий в тому і в іншому випадку. У тканини знижена активність ідуроносульфатсульфатази, однак при цьому відзначається значна фенотипическая гетерогенность- відсутня біохімічне або ферментна відмінність між важкою формою захворювання, що позначається як тип А, і легкою формою, що позначається як т і п Б.
Мал. 7-23. Хворий з синдромом Гурлера-Шейе, інтелект при якому не порушений. Зверніть увагу на скутість в суглобах рук і ніг.
Тип А. Це класична форма синдрому Гунтера. Для неї типові грубі риси обличчя, низькорослість, тугоподвижность суглобів, гепатоспленомегалія і грижі, виражена розумова відсталість. Прогресує захворювання повільніше, а діастоз менш виражений, ніж при синдромі Гурлера. Помутніння рогівки зазвичай відсутня, однак часто у хворого втрачений слух. Нерідкі шкірні зміни, які полягають у появі невеликих піднімаються папул на шкірі плеча, в області над лопатками і в нижній частині спини. Часто в патологічний процес втягується серце. У хворих зазвичай не має горб, хоча може відзначатися помірний кіфоз. Тривалість життя складає близько 20 років.
Тип Б. Цей тип синдрому значно більш доброякісний, ніж тип А, хоча ферментний дефект і муукополісахаріди в сечі ті ж самі. Відставання розвитку зазвичай відсутня або мінімальна. Фізикальні дані зазвичай ті ж, що і при типі А, але більш помірковано виражені, і тривалість життя у хворих велика.
діагноз. Фізикальні дані, множинний діастоз, а також дерматан- і гепарансульфатурія дозволяють припустити синдром Гурлера або Гунтера, однак для останнього характерно зчеплене з підлогою спадкування. При ферментологіческіх дослідженнях виявляють дефіцит ідуроносульфатсульфатази в плазмі, лейкоцитах і культурі фібробластів, що підтверджує діагноз синдрому Гунтера. Необхідно визначати активність інших сульфатаз, так як множинний їх дефіцит вимагає диференціювання з синдромом Гунтера.
синдром З&нфіліппо (МПС III). Захворювання являє собою самостійну нозологічну одиницю з характерною клінічною симптоматикою і ізольованою екскрецією з сечею гепарансульфату. Грубість рис обличчя і залучення е процес кісток скелета більш помірні, ніж при синдромах Гурлера і Гунтера. Розрізняють чотири ферментних варіанту, при яких дефіцит ферменту призводить до одних і тих же фенотипическим проявам і мукополісахарідуріі. Геларансульфат накопичується в тканинах, що спричиняє пошкодження нейронів, що призводить до глибокої розумової відсталості.
Клінічні прояви. У дітей раннього віку клінічні прояви яскраво виражені. Дитина відстає в розвитку і зазвичай гіперактивна. До кінця першого 10-річчя життя настає швидке неврологічне погіршення стану, хода стає нестійкою, хворий переміщається в колясці. Більшість дітей помирають в середині другого 10-річчя життя. До характерних симптомів захворювання відносяться розумова відсталість, деяка тугоподвижность суглобів, гепатоспленомегалія, грижі, множинний дизостоз, а карликовість і помутніння рогівки зустрічається рідко.
Для хворих типовий множинний дизостоз. Зміни трубчастих кісток не так виражені, викривлення променевої та ліктьової кісток, звуження проксимальних відділів метакарпальних кісток дуже помірні.
діагноз. Синдром Санфіліппо слід припускати при виявленні в сечі гепарансульфату, виявленні гепатоспленомегалии, розумової відсталості і множинного дизостоз. При скринінг-тестах на виявлення мукополісахаридів в сечі зазвичай отримують позитивні результати, однак не настільки постійно, як при синдромі Гурлера або Гунтера. Різні ферментні варіанти захворювання можуть бути виявлені специфічним дослідженням ферментів, що здійснюється в спеціалізованих лабораторіях.
Синдром Санфіліппо А (МПС II А). При цьому захворюванні відзначається дефіцит сульфамідази, що може бути виявлено в культурі шкірних фібробластів або лейкоцитах периферичної крові.
Синдром Санфіліппо В (МПС III Б). Ця форма характеризується дефіцитом альфа-ацетілгексозамінідази, що можна виявити при дослідженні сироватки, лейкоцитів, культури шкірних фібробластів.
Синдром Санфіліппо С (МПС III В). Цей синдром обумовлений дефіцитом ацетил-СоА-альфа-глюкозаміда-6-ацетілрансферази. Визначають його в культурі фібробластів або лейкоцитах.
Синдром Санфіліппо D (МПС III Г). Для цього захворювання специфічний дефіцит N-ацетилглюкозамин-6-сульфатази для гепарансульфату. Активність ферменту визначають в субстраті, приготованому з гепарину.
Синдром Морков (МПС IV). Захворювання характеризується жератансульфатуріей і дисплазією кісток скелета. Кератан- сульфат накопичується в тканинах разом з хойдроітін-6-сульфатом. Кератансульфатурія може зменшуватися з віком, проте вона завжди вище норми. Розрізняють два ферментних дефекту, які можуть призводити до ідентичним фенотипам синдрому.
Клінічні прояви. Синдром асоційований з вираженими соматичними проявами і відставанням розумового розвитку. У новонародженого захворювання може бути розпізнаний. Розпущеність в суглобах і низькорослість вперше виявляються приблизно до віку одного року. Скелетная патологія включає в себе (сплощені хребці (універсальна платіспонділія), коротку шию, genu valgum, плоскостопість, великі і нестабільні колінні суглоби, великі ліктьові аустави і зап`ястя і ульнарная девіацію. Платінспонділія призводить до вкорочення тулуба і низькорослості. Зубовидних відросток недорозвинений, що в надалі може привести до атлантоаксіального підвивихах або транслокації із здавленням спинного мозку. Також в ранньому віці може бути виявлено помутніння рогівки. Відзначається гіпоплазія среднеліцевого відділу з провалом перенісся і протрузією нижньої щелепи, що надає хворому вид постійно усміхнене. Гепатоспленомегалія не настільки виразна, як при інших мукополісахарідозов, але вона, звичайно, присутня. Прояви з боку серця вторинні по відношенню до дихальних порушень, викликаним кифосколиозом і обмеженням рухів грудної клітки, хоча синдром Морков може ускладнюватися регургитацией аортального клапана. Зуби пошкоджені, емаль дуже тонка. Тугоухість може бути результатом повторних середніх отитів. Клінічні прояви помітно варіюють, можливі досить стерті форми захворювання.
Хворі зазвичай вмирають в 3-м або 4-м 10-річчі життя від легеневого серця, обумовленого вираженими аномаліями грудної клітини та хребта.
Рентгенологічні зміни. У перший рік життя на рентгенограмі можуть бути виявлені лише помірні порушення. Тіла хребців меншої висоти і в передній проекції мають форму мови. До віку 2 років стає очевидною платіспонділія. Гіпоплазія зубовидних відростка чітко виявляється при проведенні томографічного дослідження. Череп і турецьке сідло помірно залучені в процес Трубчасті кістки вкорочені, метафізи неправильної форми. Викривлення епіметафізарних пластинок прогресує. Верт неправдиві западини широкі з прогресуючими підвивихами або дислокацією головок стегнових кісток. П`ясткові кістки короткі і широкі з конічним звуженням проксимальних відділів. Дистальні кінці променевої та ліктьової кісток звернені один до іншого, що зустрічається при інших видах мукоіолісахарідозов. Ці зміни, особливо coxa valga, і зміни зап`ясть і поперекового відділу хребта можуть допомогти б диференціюванні синдрому Морков від інших скелетних дисплазій.
діагноз. Спонділоепіфізарная дисплазії можуть нагадувати синдром Морков як по клінічній картині, так і по рентгенологічним змінам. Результати скринінг-тестів, що дозволяють виявити кислі мукополісахариди в сечі, можуть бути негативними, тому перевагу слід віддавати не якісним, а кількісним методам. Більш того, кератансульфатів в сечі визначається і при синдромі Кніста. У зв`язку з цим велике значення має визначення ферментативної активності для диференціювання синдрому Морков від інших захворювань. Розрізняють два ферментних дефекту (типи А і Б синдрому Морков).
Синдром Морков тип А (МПС IV А). Цей тип синдрому обумовлений дефіцитом N-ацетілгалактозамін-б-сульфату.
Синдром Морков тип Б (МПС IV В). При цьому синдромі відзначається дефіцит бета-галактозидази. Важливим клінічним критерієм при цьому є відсутність гіпоплазії емалі при типі Б. В іншому, включаючи і зміни хребців на рентгенограмі, ці дві форми відрізняються одна від одної. Синдром Морков типу Б не слід плутати з Гангліозідози GM1, також пов`язаним з дефіцитом -галактозідази, але клінічно нагадує синдром Гурлера.
Кератан- і гепарансульфатурія (МПС VIII). Відомий єдиний випадок цієї незвичайної форми мукополісахарідуріі. Це був хлопчик, у якого в віці 1, 5 років було виявлено відставання розвитку. К. віком 2,5 років воно було вираженим, хворий був «прикутий» до ліжка, у нього настала сліпота, визначалися скафоцефалія і помірно виражена воронкообразная грудна клітка, проте була відсутня органомегалія. Помутніння рогівки не відзначалося. На рентгенограмі було виявлено множинний дизостоз без платіспонділіі, характерною для синдрому Морков.
Із сечею в надмірній кількості екскретувалась як кератан, так і гепарансульфат. Активність ферментів, яка може порушуватися при тому і іншому типі синдрому Морков, була не змінена. Визначався дефіцит N-ацетилглюкозамин-6-сульфатсульфатази, специфічною для субстрату, приготованого з кератансульфатів. Цей ферментний дефект відрізняється від такого при синдромі Санфіліппо Г, при якому відзначається дефіцит специфічної тільки для гепарансульфату М-ацетилглюкозамин-6-сульфатсульфатази.
Мал. 7-24. Хворий з синдромом Марото-Ламі, інтелект при якому не порушений. В області ліктьових суглобів, суглобів, зап`ясть і пальців рук типове обмеження рухливості. Виступаючий живіт з пупкової грижі.
Синдром Марото-Ламі (МПС VI). Хвороба Марото-Ламі нагадує хворобу Гурлера по клінічній картині, але при ній не порушується інтелектуальний розвиток. Розрізняють два типи захворювання: важку форму, позначену як тип А, і більш помірковану з менш вираженими структурними порушеннями, що позначається як тип Б.
Клінічні прояви. Типові для синдрому грубі риси обличчя. Голова збільшена в розмірі, шия і тулуб вкорочені, грудна клітка килевидной форми. Звертає на себе увагу «пазуриста лапа» та інші суглобові контрактури. Живіт виступає внаслідок гепатоспленомегалии (рис. 7-24). Часті пупкова грижа і помутніння рогівки. Розумовий розвиток зазвичай не порушено, хоча іноді з хворобою Марото-Ламі асоціюється гідроцефалія і підвищення внутрішньочерепного тиску. Патологія серця включає в себе недостатність мітрального і регургітації) аортального клапанів. Рентгенологічні дані ті ж, що і при множині дізостози при синдромі Гурлера.
діагноз. Мукополіоахарід, рівень якого підвищений в сечі при синдромі Марото-Ламі, представлений практично виключно дерматосульфатом, а дефіцитним ферментом є ацетилглюкозамин-4-сульфагсульфатаза (арилсульфатазу Б). Типи А і Б характеризуються однаковими мукополіоахарідуріей і ферментним дефектом. Соматичні дані нагадують такі при синдромі Гурлера, нормальний психічний розвиток і дерматансульфатурія припускають синдром або Марото-Ламі, або Гурлера-Шейе. Дефіцит арилсульфатазу Б в лейкоцитах або культурі фібробластів підтверджує діагноз синдрому Марото-Ламі.
Дефіцит p-глюкуронідази (МПС VII). Для хворих типові клініка і зміни скелета, характерні для мукополисахаридозов з гепатоспленомегалією, пупкової грижі, тораколюмбальной горбом і розумовою відсталістю. Фенотипічні прояви цього ферментного дефекту варьіруют- у деяких хворих за клінічними ознаками він нагадує хвороба Гурлера, в той час як у інших відсутня розумова відсталість і клінічні ознаки виражені дуже помірно. На рентгенограмі визначають множинний дизостоз. Виразність кісткової патології може варіювати, але іноді стає неотличимой від такої при хворобі Гурлера.
При біохімічних дослідженнях виявляють мукополісахароцурію, представлену хондроитин-4/6-сульфатом. Остаточний діагноз встановлюється при дефіциті глюкуронідази в лейкоцитах або культурі фібробластів.
