Дісморфологія - спадкові і вроджені хвороби плода та новонародженого

ДІСМОРФОЛОГІЯ - ПІДХІД ДО АНАЛІЗУ пренатальної структурних ПОРУШЕНЬ

Область дісморфологіі значно розширилася, так як число розпізнаваних вад розвитку потроїлася за останні 15 років-патогенез різноманітних структурних дефектів був переглянутий, переоцінене значення потенційного пренатального впливу різних медикаментозних препаратів, хімічних агентів і факторів навколишнього середовища. Через дуже великого числа пороків розвитку в рамках цього розділу неможливо привести перелік усіх відомих з них. Відомості про тільки способу (методу) підходу до оцінки пренатальних структурних дефектів. Цей підхід ґрунтується на концепції про те, що природа структурних дефектів дає ключ до визначення часу їх формування, механізму пошкодження та його можливої причини. Відповідно до цього підходом з`явилася можливість послідовно обмежувати коло
диференціальної діагностики і на підставі інших розділів цього посібника або іншого керівництва по дісморфологіі формулювати всеосяжний діагноз.
Структурні дефекти пренатального походження можуть бути розділені на які проявляються у вигляді ізольованого первинного дефекту і у вигляді множинних вад. У переважній кількості випадків дефект пов`язаний тільки з однією структурою, тоді як інші системи та органи розвиваються нормально. До семи основним, найчастіше зустрічається, ізольованим первинним дефектів розвитку відносяться вроджений вивих стегна, клишоногість, незарощення губи і неба або без останнього, ізольоване незарощення губи, дефекти серцевої перегородки, пілоростеноз і дефект закриття нервової трубки. Етіологія більшості з них невідома, тому консультування з приводу ризику народження другої хворої дитини утруднено. Однак багато ізольовані первинні дефекти пояснюються мультифакторіальних типом успадкування, при якому ризик повторного народження хворої дитини становить 2-5% У здорових батьків, у яких перша дитина народилася хворою.
Залишається неясним, яка роль мультифакторіальних типу успадкування в етіології деяких більш рідкісних ізольованих дефектів. Той факт, що етіологічно вони гетерогенні, свідчить про зв`язок етіології деяких з них з факторами навколишнього середовища, в той час як інші пов`язані зі спадкуванням за домінантним або рецесивним типом ізольованого пошкодженого гена. До перших належить краніосиностозу, вторинний по відношенню до внутрішньоматкові здавлення, а до других - полідактилія. Перш ніж при консультуванні скористатися даними про величину ризику мультифакторіальних спадкування при ізольованому первинному дефекті, необхідно переконатися в тому, що відсутні інші дані про ризик.
На противагу концепції про ізольованому первинному дефекті при виявленні декількох структурних дефектів з однієї і тієї ж відомої або передбачуваної етіологією користуються визначенням синдрому множинних вад. Дефекти розвитку зазвичай включають в себе певну кількість анатомічно не зв`язаних порушень морфогенезу. Причиною синдрому множинних вад служать хромосомні аномалії, тератогени і дію одиночного гена, успадкованого за менделирующих типу. Ризик повторного розвитку дефекту варіює за умови нових генних мутацій від 0 до 100% під впливом тератогенів при синдромі Дауна, якщо мати є збалансованим носієм 21/22 транслокации.

Ізольовані первинні дефекти розвитку. Ці дефекти підрозділяються відповідно до природи порушень морфогенезу, що викликали структурний дефект: пороки розвитку і пороки-деструкції. Порок розвитку - первинний структурний дефект, обумовлений локалізованим порушенням морфогенезу. Деформація полягає в порушенні форми і / або структури тканини, нормально диференційованих. Про пороках- деструкція кажуть в тому випадку, якщо дефект будови викликаний руйнуванням раніше нормально сформованої частини. З деформацій, зазначених у новонародженого, 90% коригуються спонтанно, велика частина решти може бути виправлена методами постуральной корекції. Якщо в цілому можливо коригувати вади розвитку або пороки-деструкції, це роблять зазвичай за допомогою оперативного втручання.
пороки розвитку. Більшість дітей з локалізованими вадами розвитку, наприклад з дефектами серцевої перегородки, пілоростенозом, в іншому вважаються здоровими. Після хірургічної корекції прогноз сприятливий. У тих випадках, коли батьки здорові і не вдається підтвердити ні домінантного, ні рецесивного типу успадкування вади, при консультуванні виходять з величини ризику мультифакторіальних поразок (2-5%).
Деформації. Велика частина деформацій відноситься до кістково-м`язової системи і, можливо, обумовлена внутрішньоутробним стисненням. Тиск, що викликає подібне стиснення, може бути внутрішнім внаслідок дисбалансу нервово-м`язової системи плода, або зовнішнім в результаті його здавлення. В тому і іншому випадку порушена здатність плода «штовхатися» призводить до пригнічення його рухливості, важливого чинника для нормального розвитку кістково-м`язової системи, особливо нормального розвитку суглобів. Крім того, виражені деформації будь-якій частині тіла можуть розвинутися, якщо плід не може змінити положення і, таким чином, напрямок, уздовж якого діють зовнішні деформують сили.
Пренатальні позиційні деформації, обумовлені внутрішніми факторами, зустрічаються при порушеннях, пов`язаних з м`язовою дегенерацією, наприклад, при синдромі миотонической дистрофії Штейнерта, і захворюванні, при якому в процес втягуються мотонейрони (хвороба Верднига - Гоффмана). Ранні дефекти розвитку ЦНС служать більш частою причиною позиційних деформацій, тому їм слід приділяти серйозну увагу при аналізі внутрішніх причин.
Здавлення плоду, часта причина пренатальної деформації, зазвичай обумовлено зменшенням обсягу амніотичної рідини, в нормі зустрічається в останні тижні вагітності, коли зростання плоду особливо інтенсивний. Однак це відбувається і при зменшенні виділення плодом сечі і тривалому подтекании амніотичної рідини.
До інші зовнішні причини розвитку деформацій відносяться сідничне передлежання плода і зміна форми амніотичної порожнини. У плода при сідничному передлежанні ніжки можуть бути затиснуті між тілом і стінкою матки. У цьому положенні він не має можливості досить рухатися ( «штовхатися»). Dunn повідомляє, що сідничне передлежання в 10 разів збільшує частоту деформацій. Форма амніотичної порожнини, що надає великий вплив на форму що знаходиться в ній плоду, залежить від багатьох факторів, в тому числі від форми матки, обсягу амніотичної рідини, розміру і форми плода, числа плодів, місця імплантації плаценти, пухлин матки, форми черевної порожнини, що пов`язане з особливостями порожнини таза, крижового мису і розташованих по сусідству органів черевної порожнини, тонусу мускулатури черевної стінки.
Різні види клишоногості і вроджені дислокації стегна відносяться до найчастіше зустрічається вродженим деформацій. Більшість дітей з цими деформаціями в іншому абсолютно здорові, прогноз у них сприятливий. Дефект зазвичай коригується спонтанно. Однак розпізнавання того факту, що структурний дефект, представлений деформацією, не завжди пов`язаний з «нормальним» здавленням плоду, вимагає ретельного аналізу інших етіологічних причин, що мають велике значення для розвитку плода. Наприклад, оскільки зменшення рухливості плода може бути вторинним по відношенню до важких неврологічних порушень, множинні суглобові контрактури повинні насторожити лікаря щодо вад розвитку ЦНС. Незважаючи на те що частіше зустрічаються ізольовані первинні дефекти (вроджений вивих стегна і клишоногість) ризиковані повторного розвитку в 2-5%, більша частина деформацій обумовлена фізіологічним здавленням і відрізняється більш низьким ризиком повторення. Деформації внаслідок патологічного здавлення (наприклад, при пухлини матки або пороках її розвитку) відрізняються значно більшим ризиком повторення, поки перед наступною вагітністю не будуть усунуті фактори, що призводять до нього.
Деформації, обумовлені вадами розвитку (наприклад, агенезія нирок), пов`язані з тим же ризиком повторення, що і лежать в їх основі пороки.
деструкція. Ці дефекти зустрічаються при руйнуванні раніше нормально сформованої частини. Відомі принаймні два основних механізми цих вад. При першому з них тяжі амніотичної рідини спочатку фіксують якусь частину тіла, а пізніше призводять до розриву або ампутації нормально сформованої структури (зазвичай пальця руки або ноги). При другому механізмі переривається кровотік в розвивається частини, що призводить до інфарктів, некрозів і / або розробці структур, розташованих дистально по відношенню до місця пошкодження. Якщо кровотік переривається на ранніх стадіях розвитку, то порок-деструкція представлений атрезією або відсутністю відповідної частини. Якщо інфаркт відбувається пізніше, то можна виявити некрози. До ізольованим первинним дефектів, обумовленим руйнуванням по другому механізму розвитку, відносяться атрезія кишечника, гастрохізіс і поренцефалія. Значимість ролі руйнування розвивається структури в дісморфогенезе невідома.
Генетичні чинники відіграють незначну роль в патогенезі вад-деструкцій- більшість з них представляють собою спорадичні випадки в здорових сім`ях. Прогноз наслідків дефектів визначається виключно його виразністю і локалізацією пошкодженої тканини. У зв`язку з цим у дитини з ампутованою кінцівкою прогноз сприятливий на противагу дитині з поренцефалія.
Секвенціальние пороки. Секвенційного називаються множинні аномалії, обумовлені первинним дефектом на ранніх етапах морфогенезу, що визначає його множинні вторинні і третинні порушення. При оцінці дитини з множинними аномаліями (під час обговорення очікуваного ризику повторення дефектів) лікар повинен диференціювати множинні аномалії, вторинні по відношенню до локалізованого порушення морфогенезу (послідовні пороки), і синдром множинних вад розвитку. При секвенційних пороках ризик повторення множинних аномалії розвитку повністю відповідає ризику повторення ізольованого локалізованого пороку.
Терміни «порок розвитку», «деформація» і «деструкція використовуються для опису порушень пускового механізму морфогенезу послідовних вад, якщо він невідомий. На приклад, для симптомокомплексу при пороці Робена типові множинні аномалії, кожна з яких обумовлена одним первинним пороком. До первинного дефекту при цьому ставиться гіпоплазія нижньої щелепи (порок розвитку). Оскільки мова відповідно малий для ротової порожнини, він западає (глоссоптоз), блокуючи закриття піднебінних дужок і викликаючи U-образне незарощення неба. Розпізнавання того, що всі спостережувані дефекти обумовлені єдиним локалізованим порушенням морфогенезу (гіпоплазія нижньої щелепи), надає при консультуванні допомогу в розрахунку ризику повторної захворювання на підставі одиничного первинного дефекту.
На рис. 6-27 представлений хвора дитина з батроцефаліей, кривошиєю, асиметрією особи і вивихом стегна, вальгусной аномалією обох стоп. Кожен з цих структурних дефектів - результат компресії розвиваються частин тіла плода. Ці порушення відносяться до наслідків деформації в результаті його сідничного передлежання. Внутрішньоматкове здавлення в цьо му разі сталося через великі розмірів дитини, яка народилася в сідничному передлежанні, у низькорослої первородящей жінки. Ризик повторення подібних порушень невеликий. Визначення деформационной природи аномалії дуже важливо для прогнозування. Всі порушення повинні усунутися спонтанно або за допомогою постуральной терапії.
На рис. 6-28 представлений дитина з каліцтвами, зумовленими перетяжками амніотичної порожнини. Всі дефекти особи черепа і кінцівок вторинні по відношенню до стиснення, викликаного заплутуванням в численних фіброзних нитках амниона, що тягнуться 0т місця входження в плаценту пупкового канатика до поверхні хоріона або вільно плаваючих в мішку хоріона. Нитки амниона, що утворюються в результаті руйнування нормально сформованої мембрани, викликають вторинні дефекти за допомогою одного механізму або більше. Пороки розвитку формуються, якщо нитки амниона впливають на нормально протікає розвиток плода. Наприклад, нитки амниона можуть перешкодити процесу формування особи, в результаті чого не відбувається зрощення губи.

Мал. 6-27. Деформації у дитини, яка народилася в сідничному передлежанні.
З іншого боку, руйнування можуть бути наслідком відриву частин, які розвивалися до того нормально-амниотическая перетяжка може розрізати формується черепно-лицьову частину уздовж ліній, які не відповідають місцям нормального з`єднання частин обличчя. Деформації внаслідок компресії плода зустрічаються вдруге по відношенню до багатоводдя і / або фіксації частини плода. Ці порушення можуть бути результатом розриву і амніону, і хоріона, що приводить до хронічного підтікання амніотичної рідини. Обмежені пошкодження зустрічаються при іммобілізації плода або якийсь його частини внаслідок стискає дії амниотических перетяжок, що призводить до неможливості змінити напрямок, уздовж якого діють потенційно деформують сили. Повторний ризик залежить від повторного ризику дії запускає механізму, розриву амніону. Ще не було виявлено сім`ї, в якій у здорових батьків народжувався більш ніж одна дитина з цим порушенням.

Синдром множинних вад розвитку. До цієї категорії відносяться хворі, у яких виявляється одна аномалія розвитку або більше із загальною етіологією в двох системах або більше. На відміну від синдрому Дауна, зустрічається з частотою 1: 660, і синдрому XXY (1: 500 чоловіків) жоден з цих комплексів не зустрічається частіше ніж 1 на 3000 живонароджених.

Мал. 6-28. Наслідок розриву амниотических перетяжок.
Синдром множинних вад розвитку може бути викликаний хромосомними і генетичними порушеннями і дією тератогенів. Багато з них пов`язані з хромосомними аномаліями.
Порушення, обумовлені одиночним мутантом геном (домінантний або Х-зчеплений тип успадкування у чоловіків) або парою мутантних генів (аутосомно-рецесивний тип), викликають кілька розпізнаються пренатальних синдромів множинних вад розвитку. При більшості з них точний діагноз залежить від клінічного розпізнавання захворювання, так як в більшості випадків лабораторних тестів, що підтверджують діагноз, не існує. Велику допомогу може надати сімейний анамнез. Однак нерідко синдроми генетичних множинних вад розвитку зустрічаються спорадично і тому представляють собою нові генні мутації. У таких ситуаціях всі члени сім`ї здорові і діагноз повністю залежить від оцінки фенотипу хворого.
Порушення, викликані тератогенами, включають в себе синдроми множинних вад розвитку, обумовлені специфічними інфекціями і фармакологічними і / або хімічними речовинами, з якими плід вступає в контакт. Це єдина група дісморфологіческіх порушень, які можуть бути запобігти, особливо якщо вагітна поставлена до відома про те, що лікарські речовини, що приймаються нею, можуть пошкодити її дитині. З іншого боку, вагітної важко уникнути контакту з усіма інфекціями.
У батьків, у яких народилися діти з множинними вадами розвитку, необхідно ретельно зібрати анамнез лікування лікарськими речовинами і впливу на них хімічних речовин, особливо якщо невідома етіологія захворювання. «Каталог тератогенних препаратів» Т. Н. Shepard є блискуче керівництво по визначенню препарату, який впливав на вагітну.
Для кожного інфекційного захворювання не існує специфічного і просто розпізнається дефекту вад, однак при численних вадах розвитку необхідно запідозрити внутрішньоутробну інфекцію. Її слід запідозрити у будь-якого хворого дитини з невеликими розмірами тіла, що не відповідають гестації, т. Е. З відставанням розвитку і мікро- або гідроцефалією, порушенням зору, хореоретінітом, катарактою і / або глаукомою, гепатоспленомегалією і тромбоцитопенією. Однак необхідно підкреслити, що внутрішньоутробні інфекції відрізняються широким спектром клінічних прояві: новонароджений може страждати множинними вадами розвитку, але останні можуть вперше проявитися у вигляді труднощів при навчанні в шкільному віці.
Відомі також синдроми множинних вад розвитку, спорадично зустрічаються в здорових семьях- етіологія їх невідома. Синдроми де Ланге, Вільямса, Прадера - Віллі і Рубінстайн - Тейбі - найчастіше зустрічаються порушення даної категорії. Частота народження кожного з них становить 1 на 10 000. Не дивлячись на те що знань про етіологію цих порушень недостатньо, досвід спостереження за хворими дітьми забезпечує достатньої інформацію, яка може бути дуже корисна для батьків в плані розуміння поведінки дитини і викладачів, які планують адекватне розклад їх занять. Наприклад, при синдромі де Ланге був виявлений специфічний фенотип поведінки-попередження батьків про те, що не відповідає нормі поведінку дитини в більшій мірі можна оцінити як нормальне для цього синдрому- це може бути вкрай корисним для того, що зім`яло почуття провини і тривоги у батьків. Для синдрому Вільямса типовий фізіологічний профіль з затримкою сприйняття і рухового розвитку і нормальним вербальним розвитком і товариськістю. Знання слабких і сильних сторін поведінки дитини дозволяє обучающему скласти такий план занять з ним, щоб забезпечити максимальний розвиток його здібностей.
Нарешті, зустрічаються певні невипадкові поєднання вад розвитку-щодо їх досі відсутня ясність, є вони послідовними вадами або окремим синдромом. Їх прийнято відносити до асоціацій порушень. Одним з важливих клінічних прикладів служить поєднання НВКА, що означає не випадково зустрічається комплекс аномалій, що включає в себе дефекти розвитку хребта, атрезія ануса, трахеоезофагальную фістулу з атрезією, недорозвинення променевої кістки, дефекти нирок. Спектр порушень включає в себе і одиночну пупочную артерію, аномалії серця і зовнішніх статевих органів. Ці дефекти зазвичай поєднуються в будь-якій комбінації двох ознак або більше і частіше спорадично у членів здорових сімей.
Важливо підкреслити, що кінцева мета в оцінці дитини зі структурними дефектами полягає у встановленні повного точного діагнозу. Якщо це зроблено, то можливо обговорити з батьками питання про повторне ризик, точний прогноз про розвиток дитини та відповідний план допомоги йому для розвитку його потенційних здібностей. Якщо неможливо поставити повний діагноз, найбільше, чого можна очікувати, - це краще зрозуміти природу і початок захворювання, що нерідко може бути корисно для батьків та осіб, які спілкуються з дітьми.