Синдром легеневого серця - посібник з клінічної електрокардіографії дитячого віку
Під умовним поняттям «синдром легеневого серця» ми об`єднали зміни серця у дітей, першопричиною яких є патологічні процеси в легенях йдеться про гострих і хронічних запальних захворюваннях в легких, бронхіальній астмі, тромбоемболіях легеневої артерії, деяких вроджених спадкових легеневих захворюваннях і ін. Класифікація цих захворювань - самостійний і велике питання. Частково ми його обговорювали в попередніх роботах (1977, 1976, 1979 і ін.).
Тут торкнемося лише діагностики легеневого серця за допомогою електрокардіографії.
Класичне гостре легеневе серце у дітей розвивається при опікової хвороби генез його багатофакторний, однак провідна роль у його виникненні, як нам представляється, належить емболії легеневої артерії. В результаті руйнування жирової клітковини, коагуляції білкових структур і інших чинників в басейн легеневої артерії надходить безліч емболів, які і ведуть до розвитку гострого легеневого серця. Автору доводилося бачити, як протягом короткого часу змінюється в цих випадках електрокардіограма. Спочатку (буквально в перші години термічного опіку) має місце резчайшая перевантаження правих відділів серця, яка в подальшому (за сприятливого перебігу процесу) зникає. Мабуть, аналогічне явище може мати місце при гостро розвинулась емфіземи легенів, синдромі дихальних розладів у новонароджених та ін. Л в одиничних випадках при гострих пневмоніях. При останніх швидше розвивається підгострий легеневе серце. І нарешті, хронічне легеневе серце у дітей може розвинутися при довгоіснуючих захворюваннях легенів.
Близько до цієї патології стоять обструктивні захворювання в верхніх дихальних шляхах (хронічні аденотонзілліта), які також можуть дати картину хронічного легеневого серця.
Мал. 218. Рентгенограма органів грудної клітки Лілі К., 3 років. Діагноз: правобічна пневмонія. Пояснення в тексті.
Мал. 219. Електрокардіограма Лілі К., 3 років (Діагноз см. Рис. 218), важкий стан.
3-й добу захворювання. Пояснення в тексті.
Мал. 220. Електрокардіограма Лілі К., 3 років, на 6-ту добу захворювання. Пояснення в тексті
Зміни на електрокардіограмі при гострому, підгострому і хронічному легеневому серці зводяться до появи ознак, що вказують на перевантаження і гіпертрофію правих відділів серця. Виразність цих ознак не завжди корелює з клінічними і рентгенологічними знахідками.
221. Електрокардіограма Лілі К., 3 років, перед випискою зі стаціонару. Пояснення в тексті.
222. Електрокардіограма Сергія Г., 1 року. Діагноз: двостороння пневмонія, важка форма, 1-й день захворювання. Пояснення в тексті.
Нерідко (особливо при ателектазах, плевральних випотах, деформаціях грудної l. ГКІ та ін.) Ознаки перевантаження (гіпертрофії) перекриваються позиційними факторами. Труднощі в діагностиці перевантаження серця виникають у дітей періоду гюрожденності, коли має місце «фізіологічна перевантаження правих відділів
Мал. 223. Електрокардіограма Сергія Г .. 1 року (діагноз см. Рис. 222), на 4-у добу захворювання. Пояснення в тексті.
ознаки перевантаження виразні. Звичайно, ці зміни мають місце у дітей: вираженою дихальною недостатністю при важких і среднстяжелих формах пневмоній. Зазвичай документується перевантаження об`ємом. На електрокардіограмі реєструються rSr `або RSr`, або RSR `комплекси в правих прекардіальний відведеннях. Лише один раз записані електрокардіограми можуть дозволити трактувати ці знахідки як неповну або повну блокаду правої гілки предсердножелудочкового пучка (Гіса). Однак в більшості випадків (якщо останній не було на вихідній ЕКГ) ці явища минущі і обумовлені перевантаженням вихідного відділу правого шлуночка (синдром правого наджелудочкового гребінця
Мал. 224. Електрокардіограма Сергія Г., 1 року, в день виписки зі стаціонару.
Мал. 225. Електрокардіограма Оксани О., 4 міс. Діагноз: двостороння пневмонія, розпал захворювання. Пояснення в тексті.
Наводимо ще одне спостереження.
Хлопчик Сергійко Г., 1 року, двостороння пневмонія, важка форма, дихальна недостатність. У перший день захворювання на електрокардіограмі (рис. 222) є ознаки підвищеної електричної активності правого шлуночка. На 4-у добу захворювання, в розпал його (рис. 223), визначається поліфазний комплекс QRSHI v, (тип SiQii і RsrYyj) глибокий і симетричний Tv. Все це вказує на розвинену об`ємне перевантаження правого шлуночка, і одночасно є дані про підвищення електричної
Мал. 226. Електрокардіограма Оксани О., 4 міс, одужання. Пояснення в тексті.
Мал. 227. Електрокардіограма Ані С, 7 років. Діагноз: хронічна пневмонія.
Пояснення в тексті.
активності міокарда лівого шлуночка (високі Rv56gt; а також блокада 2: 1 в V2_- У день виписки зі стаціонару на електрокардіограмі (рис. 224) документується нормалізація показників ..
При обстеженні більше 200 дітей раннього віку з гострою пневмонією синдром перевантаження правого шлуночка документувався в 45% спостережень а випадках важкого і середньотяжкого перебігу захворювання.
Мал. 228. Електрокардіограма Сергія К., 1 року. Діагноз: первинна легенева гіпертензія. Пояснення в тексті.
При деструктивних формах пневмонії і септичних станах з пневмоніями синдром перевантаження правих відділів серця, реєструється тільки в 8 - 10% спостережень, а переважають ознаки глибоких дистрофічних змін в міокарді л порушення серцевого ритму.
Оксана О., 4 міс. Діагноз: важка двостороння пневмонія.
На електрокардіограмі (рис. 225): на тлі синусової аритмії глибокі дистрофічні зміни в міокарді (згладжені і негативні зубці Т, особливо в прекардіальний відведеннях). Ознаки помірної перевантаження правих відділів серця (глибокі негативні TV [_, і зміщення сегмента ST донизу). Після одужання перед випискою
зі стаціонару (рис. 226) морфологія електрокардіографічної кривої відповідає варіанту норми дітей цього віку, зберігається синусова тахікардія. Швидка динаміка електрокардіографічних показників стверджує дистрофічний, а не запальний їх характер.
При обстеженні дітей з хронічними неспецифічними захворюваннями легень виявлено легенева гіпертензія в 34 -38% випадків, підтверджена зондуванням.
Мал. 229. Вектор-електрокардіограма дитини M., 3 міс. Діагноз: синдром Wilson -Mikity. Пояснення в тексті.
Більш виражені зміни на електрокардіограмі зустрічаються приблизно в 6 - 8% всіх випадків. Крім описаних, мають місце ознаки збільшення правого передсердя, більш виразний Sm ш тип кривої, що поєднується з глибокими Sy5.
R-тип гіпертрофії міокарда правого шлуночка нам не зустрівся. Відхилення AQRS вправо зазвичай виражено неявно (до +90 - 95).
Більш яскраві електрокардіографічні зміни мають місце при вроджених ураженнях легенів і легеневих судин.
Дитина Сергій К., 1 року. Діагноз: вроджена первинна легенева гіпертензія, підтверджена на аутопсії. За життя тиск в правому шлуночку 115 55 мм рт. ст., з легеневої артерії 110/45 мм рт. ст.
На векторкардіограмме (рис. 228) визначається виражена гіпертрофія міокарда правого шлуночка. Петля QRS зміщена в верхні октанти системи координат (більше і передневерхние), змінено напрям записи петлі QRS в II і III проекціях на ЕКГ: високі зубці R у відведеннях III, aVR, W і V4R. Висновок: гіпертрофія правого
шлуночка. На аутопсії товщина вільної стінки правого шлуночка 1 см-лівого - 0,6 см. Порок серця не виявлено.
Дитина М., 3 міс. Діагноз: інтерстиціальна мононуклеарная вогнищева фіброзуюча пневмонія (синдром Wilson - Mikity). На аутопсії виявлені емфізема легенів і склероз судин, клітинна інфільтрація мононуклеарними клітинами, різка гіпертрофія міокарда правого шлуночка.
На векторелектрокардіограмме (рис. 229) ознаки гіпертрофії міокарда правого шлуночка (R-тип гіпертрофії по ЕКГ і ВКГ - z_a = + 110 °).
