Ритми з атріовентрикулярного з`єднання - посібник з клінічної електрокардіографії дитячого віку
Раніше було підкреслено, що електрофізіологічно атриовентрикулярное з`єднання включає спеціалізовані волокна, розташовані в низу атріовентрикулярного вузла і в стовбурі Гіса. У свою чергу, атріовентрикулярний вузол ділиться на атріонодальний відділ (A-N), нодальной (N) і нодальной-гісовскій (N-H). Так як за допомогою поверхневої електрокардіографії практично неможливо точно визначити локалізацію пейсмекера, а згідно електрофізіологічних досліджень нодальной відділ не містить Р-клітин, то правильніше говорити про ритмах атріовентрикулярного з`єднання (з нижньої частини А - В-вузла і стовбура Гіса). Питання про наявність Р-клітин в атріонодальном відділі залишається діскутабельним.
Ектопічний атріовентрикулярний ритм може виникнути в результаті пригнічення пейсмекерной активності синусового вузла, синоатріальна блокади і тоді він представляється повільним (заміщає) ритмом або, як його ще називають, пасивним ритмом А - В-з`єднання. Ритм з атріовентрикулярного з`єднання може також виникнути при атріовентрикулярній блокаді. Нарешті, ритм атріовентрикулярного з`єднання може бути обумовлений підвищеною пейсмекерной активністю самого атріовентрикулярного з`єднання і в таких випадках частота серцевих скорочень значно вище нормальної частоти синусового ритму. Такий тип ритму з атріовентрикулярного з`єднання називається активним, прискореним, або атріовентрикулярної тахікардією.
У всі * випадках, коли атриовентрикулярное з`єднання бере на себе функцію водія ритму, передсердя активізуються в ретроградним напрямку за умови відсутності атріовентрикулярної дисоціації та (або) вентрікулоатріального блоку. АР зміщується вгору, і це призводить до реєстрації негативного зубця Р у відведеннях II, III і aVF..4To стосується зміни інших елементів, що становлять електрокардіограму, то ступінь їх відхилень при синусовому ритмі не виходить за межі вихідних.
Електрокардіографічні показники при ритмах, що виходять з атріовентрикулярного з`єднання, мають наступні характеристики. Зубець Р або відсутній (зливається з комплексом QRS), або розташовується після комплексу QRS.
АР займає сектор в межах - 60 - = - 80 у фронтальній площині, що визначає негативний зубець Рп avF після комплексу QRS і позитивний TaVL. У прекардіальний відведеннях морфологія зубця Р може бути різною, в тому числі можуть мати місце негативні зубці Р.
Свого часу для визначення локалізації пейсмекера при атріовентрікуляр- ном ритмі використовувалися терміни «верхнеузловой ритм», «середній» і «нижній». Однак, як показали електрофізіологічні дослідження, поряд з наявністю пейсмекерних клітин значення у стосунках активації передсердь і шлуночків набуває стан провідності в анте- і (або) ретроградном напрямках.
Наприклад, якщо водій ритму локалізується у верхній частині атріовентрикулярного з`єднання і поєднується з уповільненою ретроградної провідністю, то зубець Р може з`явитися після комплексу QRS. Тому зазначені терміни в .Останні роки або не застосовуються, або використовуються лише з метою розкриття взаємин зубця Р і комплексу QRS, аж ніяк не претендуючи на встановлення локалізації водія ритму всередині з`єднання. У зв`язку з положенням зубця Р після комплексу QRS можна говорити про інтервал R-Р. Цей інтервал на ЕКГ дітей з А - В-ритмом не повинен перевищувати 0,12 с. При уповільненні ретроградної прс? Провідності значно подовжується інтервал R-Р. Відповідно може бути відсутнім зубець Р або комплекс QRS при ретроградним блоці. Одночасна блокада проведення імпульсу в двох напрямках призводить до відсутності запису як Р, так і QRS.
Що стосується комплексу QRS при ритмах, які виходять із атріовентрикулярного з`єднання, то він залишається незмінним, якщо не було предсуществовавшей деформації його, обумовленої блокадою гілок або іншими дефектами внутрішньошлуночковіпровідності. Аберрантним шлуночкова провідність може виникнути при атріовентрикулярній тахікардії або атріовентрикулярних екстрасистолах з коротким інтервалом зчеплення.
Пасивні атріовентрикулярна ритми і вискакують скорочення з А- В-з`єднання
Ритми (скорочення) з атріовентрикулярного з`єднання можуть бути обумовлені наступними причинами:
Уповільнене утворення імпульсу в синусовому вузлі або порушення проведення синусового імпульсу в передсердя. Зазвичай ці явища мають місце при синусової аритмії, синусової брадикардії, синоаурикулярной блокаді, синус-арешт, наприклад під час паузи після закінчення при ступа пароксизмальної тахікардії.
Повна або високий ступінь неповної атріовентрикулярної блокади в А - В-вузлі або проксимальному відділі стовбура Гіса. Крім того, вискакують скорочення можуть бути зареєстровані в постекстрасістоліческой паузі як передсердних, так і шлуночкових екстрасистол.
Ретроградно поширюється імпульс може привести до того, що негативний зубець Р нашаровується або знаходиться позаду комплексу QRS. У ряді випадків з позитивним зубцем Р має місце повна (рис. 139) або неповна (рис. 140) атріовентрикулярна дисоціація. Це може відбуватися при відносно повільному синусовом ритмі збудження передсердь і А - В-ритмі збудження шлуночків з ретроградною А - В-блокадою.
У деяких спостереженнях повної А - В-дисоціації документується однакова частота передсердного і атріовентрикулярного ритмів. При цьому відрізняються позитивний зубець Р і комплекс QRS знаходяться в тісній близькості, проте не мають бтношенія один до одного, що підтверджується міграцією зубця Р навколо QRS.
Мал. 139. Електрокардіограма Саші С., 12 років. Діагноз: ревматизм I, активна фаза, активність III ступеня, ендоміокардит. Повна атріовентрикулярна дисоціація (R -R і Р-Р - 0,48 -0, Ь2 с, зубець Р переміщується але відношенню до комплексу QRS на незначну відстань - не пов`язаний з ним).
Мал. 140. Електрокардіограма Рудольфа Л., 14 років (II стандартне відведення). Діагноз: ревматизм I, активна фаза, активність II ступеня, ендоміокардит. Неповна атріовентрі- кулярная дисоціація (дисоціація з інтерференцією). На тлі незалежних скорочень передсердь і шлуночків зустрічаються пов`язані Р -QRS комплекси (інтерференція, захоплення).
Інтервал R - R (ектопічний) при атріовентрикулярних вискакують скорочення в більшості випадків постійний і якщо варіює, то не більше ніж на 0,04 с. Зазвичай частота А - В-ритму - 40 - 50 скорочень в 1 хв, але А - В-ритм може бути як менше, так і більше частим. Частота шлуночкових скорочень у одного і того ж хворого може змінюватися. Морфологія комплексу QRS і зміна частоти шлуночкових скорочень можуть служити в якості диференціального тесту при визначенні локалізації водія ритму. Внутрішньосерцеві електрофізіологічні дослідження показали, що у дітей з повною атріовентрикулярною блокадою суправентрикулярная форма комплексу QRS (НЕ уширеннями) відповідає локалізації водія ритму в атріовентрикулярному з`єднанні. Як правило, при частоті шлуночкових скорочень 40 - 60 в 1 хв і при позитивній реакції на введення атропіну водій ритму розташовується в атріовентрикулярному з`єднанні. При більш рідкісному ритмі і відсутності атропінового ефекту пейсмекер локалізується в передсердно-шлуночкової пучку (Гіса), зазвичай при цьому реєструється аберантних комплекс QRS.
Ритм коронарного синуса (або вінцевої пазухи). Одним з видів атріовентрикулярного ритму (на думку ряду авторів - передсердного ритму) є ритм коронарного синуса або вінцевої пазухи. Характеризується цей вид порушення ритмічної діяльності ретроградно виникають збудженням передсердь безпосередньо перед порушенням шлуночків. При цьому пейсмекер локалізується в нижній частині правого передсердя поблизу гирла коронарного синуса. Інтервал Р - Q (R), як правило, укорочений. Нерідко документується брадикардія. На електрокардіограмі реєструється негативний зубець Рі ш aVF і позитивний PaVL перед комплексом QRS, інтервал Р - Q (R) менше 0,12 с (рис. 141).
Як показав досвід нашої клініки, ритм коронарного синуса, як і інші види предсердного ритму, зустрічається при різних інтоксикаціях і, як правило, має тимчасовий характер. У більш завзятих випадках хороший ефект отриманий при проведенні голкорефлексотерапії. Іноді мають місце екстрасистоли, які виходять
Мал. 141. Електрокардіограма Насті Б., 2 років. На ЕКГ ритм коронарного синуса: QRS = 0,07 с, PQ = 0,11 с. Зубець Рп ш aVF негативний перед QRS.
з регіону коронарного синуса, і тоді незмінно терапевтичний ефект також дає акупунктура.
Дівчинка Наташа Е., 13 років. Діагноз: нейроціркулягорная дистонія, екстрасистолія ніжнепредсердной локалізації. На електрокардіограмі (рис. 142) в Екстрасистолічна комплексах документується позитивний зубець Pavr, avl і негативний Рп ш aVF, а також компенсаторна пауза після екстрасистолічного скорочення. Інтервал Р - Q синусового скорочення і екстрасистолічного практично однієї тривалості, що виключає локалізацію ектопічного пейсмекера в області коронарного синуса. після "поведінки голкорефлексотерапії (рис. 143) зникли екстрасистоли, зберігається синусова тахікардія.
Активні (прискорені) ритми з атріовентрикулярного з`єднання, атріовентрикулярна екстрасистоли і пароксизмальні тахікардії. У цю групу порушення ритмічної діяльності зазвичай відносять три види:
Передчасні (Екстрасистолічна) скорочення.
Пароксизмальна атриовентрикулярная тахікардія.
Непароксізмальная атриовентрикулярная тахікардія і прискорений атріовентрикулярний ритм.
Мал. 142. Електрокардіограма Наташі E .. 13 років. Пояснення в тексті.
Мал. 143. Електрокардіограма тієї ж хворий Наташі Е., що і на рис. 142, після голкорефлексотерапії.
Атріовентрикулярна екстрасистоли в практиці педіатра зустрічаються значно рідше інших екстрасистол і ще рідше діагностуються. Відмінними електрокардіографічними ознаками атріовентрикулярних екстрасистол слід вважати: передчасність скорочення, постійний інтервал зчеплення (інтервал синусовий Р - ектопічний Р) - постекстрасістоліческая пауза, як правило, неповна, суправентрикулярной форми шлуночковий комплекс.
Неповна компенсаторна пауза обумовлена тим, що ретроградно проведений Екстрасистолічна імпульс розряджає синусовий вузол. Витрачений на це час плюс синусовий інтервал менше повної компенсаторної паузи. У рідкісних випадках компенсаторна пауза може бути повною завдяки тому, що синусовий вузол встигає розрядитися власним імпульсом до приходу екстрасистолічного з атріовентрикулярного з`єднання.
На рис. 144 представлена електрокардіограма Сергія Ш., 14 років, де чітко документується екстрасистола з атріовентрикулярного вузла. При одночасному поширенні на мускулатуру передсердь імпульсу синусового кута з ретроградно поширюється імпульсом А -В-з`єднання виникають зливні передсердні скорочення. Компенсаторна пауза в зв`язку з цим не змінюється, лише дещо зміниться Р після QRS. Іноді атріовентрикулярна екстрасистоли можуть чергуватися з нормальними скороченнями за типом бигеминии або тригемінії.
Мал. 144. Електрокардіограма Сергія, 14 років. Пояснення в тексті.
Мал. 145. Електрокардіограма Вови С., 10 років. Пояснення в тексті.
Мал. 146. Електрокардіограма Сергія В., 7 років. Пояснення в тексті.
Розпізнавання атріовентрикулярних екстрасистол представляє труднощі. У плані диференціації слід виключити передсердні екстрасистоли. У таких випадках, якщо комплекс QRS екстрасистоли НЕ розширені і не деформований, слід за Р, а зубець Р у відведеннях II, III, aVF негативний, то більше даних за екстрасистоли ніжнепредсердние або з коронарного синуса, особливо якщо є ще вкорочення Р - lt; 3 (11) -інтервала.
На електрокардіограмі (рис. 145) дитини Вови С., 10 років, з ревматизмом I, активністю II -III ступеня, ендоміокардіта, документується атріовентрикулярний ритм (R -R-0,90 с) з залпами ніжнепредсердних екстрасистол. Нормальний або навіть подовжений (останнє буває вкрай рідко) інтервал Р -Q (R) може мати місце при уповільненому антеградном проведенні імпульсу з коронарного синуса.
Інтерес представляють також вставні або інтерпольовані екстрасистоли з атріовентрикулярного з`єднання. Останні ретроградно впроваджуються в область середніх і верхніх шарів атріовентрикулярного вузла, не проходять в передсердя, але нерідко зумовлюють появу того, що минає уповільнення антеградной атріовентрикулярноїпровідності в одному або декількох наступних за екстрасистолою синусових комплексах.
На рис. 146 представлена електрокардіограма Сергія В., 7 років. Чітко документується вставочная екстрасистола з атріовентрикулярного з`єднання з наступним за нею транзиторним (минущим) уповільненням атріовентрикулярної провідності (у 4-му, 5-му, 6-м синусових циклах Р - Q-0,18 с- потім 0,16 с і, нарешті , нормальний цикл з інтервалом Р -Q-0,12 с). Вставочная екстрасистола обумовлена блокадою ретроградного атріовентрикулярного проведення і ортоградного синусовим своєчасним порушенням передсердь (зубець Р позитивний після екстрасистоли, все інтервали Р-Р рівні - екстрасистола вставила між двома синусовим скороченнями).
При проведенні зіставлень між клінічними знахідками і екстрасистолами з атріовентрикулярного з`єднання можна констатувати факт відсутності кореляції. Дуже рідко ці екстрасистоли зустрічаються у абсолютно здорових дітей. Як правило, екстрасистоли з атріовентрикулярного з`єднання спостерігаються у хворих з ревматизмом і не документуються у дітей з неревматичного ураженнями серця. Порушення гемодинаміки при цих екстрасистолах не буває. За частотою вони займають проміжне місце між передсердними і шлуночкова екстрасистолія.
Пароксизмальна атриовентрикулярная тахікардія у дітей зустрічається досить рідко і зумовлена або інтоксикаціями (наприклад, передозування -сердечних глікозидів), або дефектами в провідній системі.
Клінічними і електрокардіографічними критеріями пароксизмальної атріовентрикулярної тахікардії слід вважати: раптовий початок і закінчення нападу, число серцевих скорочень не більше 250 в 1 хв при дуже ригідність ритмі, зубець Р і комплекс QRS по морфології відповідають Екстрасистолічна з атріовентрикулярного з`єднання (негативний зубець Рп aVF позаду комплексу QRS або зубець Р відсутній).
Комплекс QRS може бути нормальним або розширеним через аберрантной внутрішньошлуночковіпровідності.
Нерідко зубець Р залишається нерозпізнаним через злиття з комплексом QRS або зубцем Т. При наявності анте- або ретроградного блоку може виникнути феномен, що нагадує періодику Самойлова -Венкебаха. Якщо ж має місце повне порушення ретроградної провідності, то документується атриовентрикулярная дисоціація. При наявності передсердної тахікардії (тахіаритмії) та атріовентрикулярної незалежно один від одного реєструється подвійна (дубльована) або парна тахікардія.
Патогенетичною основою пароксизмальної атріовентрикулярної тахікардії є або підвищена пейсмекерная активність атріовентрикулярного вузла (рідко), або механізм ріентрі (частіше). Тому іноді вдаються до такої деталізації і застосовують термін «реципрокная», або «ріентрр-тахікардія».
В останні роки має визнання позиція, згідно з якою в атріовентрикулярному вузлі існує функціональна поздовжня дисоціація. Один шлях здійснює анте-, а інший - ретроградний проведення імпульсу. Тому може встановитися кругова хвиля циркуляції збудження. Зазвичай ріентрі-тахікардія починається предсердной екстрасистолою, яка проводиться повільно антеградним шляхом, а інший шлях залишається для ретроградного руху імпульсу. Подовжений інтервал Р -R тому часто передує початку тахікардії.
На рис. 147 представлена електрокардіограма дитини Міші Г., 1 року 8 міс. На ЕКГ зліва чотири комплекси, що виходять з атріовентрикулярного з`єднання
Мал. 147. Електрокардіограма Михайла Г., 1 року 8 міс. Пояснення в тексті.
Мал. 148. Електрокардіограма Арчила Г., 9 років. Пояснення в тексті.
з частотою / 230 скорочень в 1 хв, потім документується перехід в предсердную тахікардію з такою ж частотою, поступовим подовженням атріовентрикулярноїпровідності (PQ від 0,14 с до 0,20 с) - феномен Самойлова - Венкебаха - і подальшим переходом знову до пароксизмальної атріовентрикулярної тахікардії.
У плані диференціації слід мати на увазі пароксизмальную синусовую тахікардію, пароксизмальную предсердную тахікардію, тріпотіння передсердь з коефіцієнтом проведення 1: 1 і 2: 1 і шлуночкову тахікардію. Так як іноді буває важко (злиття зубця Р з комплексом QRS) відрізнити предсердную пароксизмальную тахікардію від такої з атріовентрикулярного з`єднання, то нерідко використовують компромісний термін «суправентрикулярная пароксизмальнатахікардія», що включає обидва ці ритму. Слід зауважити, що схожість останніх обумовлена низкою механізмів. Серед них:
механізм ріентрі всередині синусового вузла,
механізм ріентрі в передсердях,
механізм ріентрі в атріовентрикулярному з`єднанні,
механізм ріентрі через додаткові шляхи (наприклад, при синдромі WPW),
підвищена пейсмекерная активність ектопічних передсердних фокусів,
підвищена пейсмекерная активність атріовентрикулярного з`єднання.
Пароксизмальна атриовентрикулярная тахікардія, як правило, проявляє себе як фрагмент складних форм порушення ритму і провідності і зустрічається при вроджених (найчастіше) дефектах провідної системи (внутрішньоутробні поразки).
Непароксізмал`ная атриовентрикулярная тахікардія вперше була описана A. Pick і P. Dominguez (1957). В основі непароксізмальная атріовентрикулярної тахікардії лежить підвищена пейсмекерная активність атріовентрикулярного з`єднання. Відрізняється вона від пароксизмальної рядом ознак і серед них такі, як частота народження (документується значно частіше), а також кореляція з певною патологією (аномалія Ебштейна, гостре легеневе серце, ревматизм, Неревматичних кардити, передозування серцевих глікозидів). Електрокардіографічно непароксізмальная атриовентрикулярная тахікардія характеризується помірною частотою серцевих скорочень (від 80 до 150 в 1 хв), відсутністю раптового початку і закінчення і різними взаємовідносинами зубця Р і комплексу QRS. Останнє обумовлено станом анте- і ретроградного проведення.
Як приклад наводимо таку ілюстрацію.
Дитина Арчіл Г., 9 років. Ревматизм I, активність II -III ступеня-ендоміокардит. На електрокардіограмі (рис. 148) документується типова графіка прискореного (R -R-0,50 с, ЧСС-120 в 1 хв) атріовентрикулярного ритму (відсутній зубець Р при вузькому комплексі QRS).
Атріовентрикулярна дисоціація. Кілька вище частково обговорювалося питання про атріовентрикулярної дисоціації і наводилися приклади (див. Рис. 139, 140).
Однак деякі моменти в даному розділі заслуговують спеціального тлумачення, незважаючи на те, що атриовентрикулярная дисоціація в практиці педіатра - явище досить рідкісне.
Атріовентрикулярна дисоціація має певні електрокардіографічні характеристики:
Передсердя і шлуночки активізуються незалежно один від одного.
Шлуночкові скорочення частіші, ніж передсердні.
Відсутня ретроградний збудження передсердь.
Однак, незважаючи на, здавалося б, певні критерії, не всіма по ЕКГ чітко визначається розбирається вид порушення ритмічної діяльності серця. Так, нерідко ототожнюється атриовентрикулярная дисоціація з атріовентрикулярною блокадою. Разом з тим, під час останньої шлуночки, хоча і скорочуються незалежно від передсердь, мають значно більш повільний ритм. Механізм розвитку атріовентрикулярної дисоціації і блокади різний. Як уже згадувалося, причиною атріовентрикулярної дисоціації може бути знижена пейсмекерная активність синусового вузла, що порушує передсердя, або підвищена активність атріовентрикулярного з`єднання, що порушує шлуночки, що в однаковій мірі створює умови для виникнення атріовентрикулярної дисоціації (при наявності ретроградного блоку). Ортоградного А -В блокади при цьому немає. Атріовентрикулярна дисоціація може бути повною (див. Рис. 139) і неповною (див. Рис. 140). При повній атріовентрикулярній дисоціації інтервали Р-Р і R -R постійні і жоден з передсердних імпульсів не проводиться до шлуночків. При неповної дисоціації ряд передсердних імпульсів досягає шлуночків і виникає синусового скорочення передсердь і шлуночків з «передчасним» шлуночкових комплексом ( «захоплення»). Після «захоплення» шлуночковий ритм залишається колишнім, правильним до наступного «захоплення». Періодичний захоплення шлуночків (інтерференція) на тлі А - В дисоціації отримав назву атріовентрикулярної дисоціації з інтерференцією, або неповної атріовентрикулярної дисоціації.
Мал. 149. Електрокардіограма Олени С., 5 років. Пояснення в тексті.
Ізорітміческая атриовентрикулярная дисоціація, або повна А-В дисоціація, характеризується майже однаковою частотою диссоційованих водіїв ритму. Якщо ж ритми цих пейсмекеров однакові і постійні, то вони позначаються як ізорітміческая атриовентрикулярная дисоціація з синхронізацією.
На рис. 149 приведена електрокардіограма дівчинки Олени С., 5 років, яка страждає внутрішньоутробним кардитом. На ЕКГ документуються два диссоційованих ритму (атріовентрикулярний і передсердний) з однаковою частотою (R -R і Р - Р = 1,10 с). Механізм синхронізації до кінця не ясний. Можливо, ретроградно збуджується синусовий вузол і вже від нього ортоградного активізуються передсердя (чим і пояснюється наявність позитивного зубця Р у відведеннях I, II, III і лівих грудних), т. Е. Це не дисоціація, а атріовентрикулярний ритм.
Клінічне значення атріовентрикулярних дисоціацій визначається ступенем і виразністю первинних порушень серця, бо дисоціації завжди вторинні.
Реципрокні скорочення з атріовентрикулярного з`єднання. Реципрокні скорочення ще називають ехосокращеніямі. Сутність такого феномена полягає в тому, що один і той же імпульс з атріовентрикулярного з`єднання активізує міокард передсердь і шлуночків, повертається і реактівізіруег його повторно. Більшість імпульсів, відповідальних за появу ехоеффекта, виходять з атріовентрикулярного з`єднання. Однак, що значно рідше, стимул може локалізуватися в передсердях або шлуночках. Основою для формування ре- ціпрокного скорочення є наявність не менше двох шляхів проведення імпульсу між передсердями і шлуночками. При різного ступеня порушення провідності по цих шляхах виникає поздовжня дисоціація. Імпульс проводиться анте- і ретроградно. Антеградное проведення імпульсу забезпечує активацію шлуночків і поява комплексу QRST. Ретроградний імпульс блокується в одному з двох атріовентрикулярних шляхів і повільно проводиться по іншому. Під час свого просування останній входить в раніше блокований канал і антеградно повторно збуджує шлуночки, продукуючи реципрокное скорочення. Якщо подібне повторюється кілька разів поспіль, то виникає реципрокні тахікардії. Умовою продукування ехосокращенія є подовження часу ретроградного проведення (інтервалу R-Р). Електрокардіографічні ознаки ехосокращеній з атріовентрикулярного з`єднання наступні:
Зубець Р знаходиться між двома близько розташованими комплексами QRS.
Зубець Р у відведеннях II, III, aVF инвертирован.
Інтервал R-Р більше 0,20 с.
Інтервал Р -R ретроградного Р частіше подовжений.
