Передсердні аритмії - посібник з клінічної електрокардіографії дитячого віку
Механізм виникнення передсердних аритмій може бути розділений на дві групи: re-entry і ектопія (В. Fink, W. Mandel).
Мал. 123. Схематичне зображення механізму re-entry. Пояснення в тексті.
Сутність механізму re-entry (ріентрі) полягає в тому, що імпульс збудження повторно входить в регіон міокарда або провідної системи. Створюється циркуляція хвилі збудження (теорія кругової хвилі). Реалізація повторного входу імпульсу збудження можлива лише за умови уповільненої проведення його або наявності блокади входу. Найбільш частою формою повторного входу імпульсу є уповільнена провідність або минуща блокада на периферії (в кінцевих розгалуженнях провідної системи), де волокна провідної системи серця (Пуркіньє) контактують з волокнами скорочувального міокарда. Схематично механізм ріентрі можна подати відповідно до схемами на рис. 123. На схемі, розташованої зліва (I), показано, як імпульс вільно проходить по обидва бранш (А і Б.) волокна провідної системи серця (Пуркіньє). На середньої схемою (II) видно, що проходження імпульсу по брашна А блоковано і він проходить тільки по бранше Б. Повернення імпульсу по бранше А не може бути здійснений через рефрактерности проксимальное блокованого ділянки. На рис. 123, III показано, що в зв`язку із скороченням часу рефрактерності в блокованому ділянці і проксимальніше його можливе повернення імпульсу через браншу А і повторний вхід (re-entry) в браншу Б. Утворюється кругова хвиля збудження.
передсердна екстрасистолія
Цей вид аритмії, згідно деяким авторам, зустрічається приблизно у 0,8% дітей, які відвідують дитячу консультацію. Як правило, це здорові діти, без будь-яких клінічних проявів хвороби. При передсердній екстрасистолії передчасний імпульс виходить з ектопічного фокуса, локалізованого в передсерді. Залежно від місця останнього на електрокардіограмі зубець Р може бути різної амплітуди, морфології, напрямки по відношенню до ізолінії. Напрямок АР також різний в залежності від локалізації водія ритму. Екстрасистола - це передчасне скорочення, але передчасність різна: якщо Екстрасистолічна імпульс зароджується дуже рано, то дане скорочення нашаровується на попередній шлуночковий комплекс основного ритму, а при пізньому майже наближається до чого. Морфологія зубця Р залежить від локалізації ектопічного фокуса. Якщо він розташований близько синусового вузла, то може і не відрізнятися від синусового Р. Якщо ж ектопічний фокус розташований поблизу атріовентрикулярного з`єднання, АР спрямована вгору і Екстрасистолічна зубець Р буде інвертований у відведеннях II, III, aVF.
На електрокардіограмі (рис. 124) Наташі Б., 2 років, чітко видно передсердні екстрасистоли за типом трігеменіі, які виходять із ектопічного фокуса поблизу атріовентрикулярного з`єднання (інвертований зубець Рп aVF).
Якщо ектопічний фокус екстрасистоли або ритму локалізована у верхній частині правого передсердя, то на ЕКГ є такі відмінні риси: зубець Р у відведеннях від кінцівок звичайний (позитивний), у відведеннях У] _4 негативний, вісь АР спрямована вліво, вниз і ззаду. При левопредсердного локалізації ектопічного фокуса АР спрямована вправо і вперед. Зубець Рх V (S - негативний, a PVj - позитивний. Ініціальний його компонент, спрямований вгору, закруглений, термінальний - загострений ( «купол і спис» - «щит і меч» - «dome and dart»). Зміни у відведенні Vi найбільш важливі у визначенні локалізації ліво-передсердного ритму або левопредсердного екстрасистолії.
Мал. 124. Електрокардіограма Наташі Б., 2 років. Діагноз: гипертензионно-гідроцефальний синдром. Пояснення в тексті.
Мал. 125. Електрокардіограма Саші П., 2 років 6 міс. Діагноз: синдром укороченого інтервалу Р -Q (R). На ЕКГ передсердна екстрасистолічна бігемінія.
Мал. 126. Електрокардіограма тієї ж дівчинки Саші П. Зареєстрована передсердна пароксизмальна тахікардія і одинична передсердна екстрасистола.
Інтервал Р - Q (R) при передсердній екстрасистолії може залишатися незмінним, може бути подовженим або укороченим. При локалізації ектопічного пейсмекера поблизу синусового вузла тривалість інтервалу Р - Q (R) схожа з такою при синусовому ритмі. Він коротше, якщо фокус розташований близько атріовентрикулярного з`єднання. Рано виникають передчасні імпульси можуть і не реалізовуватись скороченням шлуночків і тоді документується ізольований зубець Р, який є блокованої предсердной екстрасистолою. У цих випадках необхідно проводити диференціацію з атріовентрикулярною блокадою II ступеня. Однак при останньої немає передчасного скорочення, інтервал Р - Р залишається постійним і морфологія зубця Р не змінюється ..
Комплекс QRS в типових випадках предсердной (суправентрикулярной) екстрасистолії не відрізняється від синусових циклів. Однак в деяких спостереженнях, коли Екстрасистолічна імпульс потрапляє в період рефрактерності однієї з гілок передсердно-шлуночкового пучка (Гіса), комплекс QRS може бути аберрантним (розширеним і деформованим).
Суправентрикулярні екстрасистоли можуть бути уніфокальнимі або мультифокальних. Вони бувають за типом бі-, три, - квадрігемініі. На рис. 125 електрокардіограма дівчинки Саші П., 21/2 років, зареєстрована передсердна екстрасистолія по типу бигеминии. Морфологія зубця Р синусового ритму і екстрасистол істотно відмінна.
Клінічне значення суправентрикулярних екстрасистол неоднозначно. У більшості випадків вони зустрічаються у здорових дітей і з`являються при емоційних навантаженнях, фізичному перенапруженні (у спортсменів). Однак в 25% спостережень передсердні екстрасистоли мають місце у дітей з органічними захворюваннями серця, які страждають міокардиту, і нерідко поєднуються з іншими формами порушення ритму серця. На рис. 126 представлена електрокардіограма в II відведенні тієї ж дівчинки, Саші П., 21/2 років (див. Рис. 125), на якій зареєстровані періоди чергування предсердной пароксизмальної тахікардії і предсеолной екстрасистолії.
