Хронічні кардити - посібник з клінічної електрокардіографії дитячого віку

Хронічні кардити характеризуються наполегливою, повільною течією, наростанням ознак прогресуючої серцевої недостатності. Серед них, по робочої класифікації Н. А. Білоконь, розрізняють:
Первинно-хронічний кардит (поволі розвивається процес).
Хронічний кардит як результат гострого або підгострого.
Первинно-хронічні кардити, як правило, діагностуються «раптом», і час
виникнення їх практично встановити не вдається. Тому і спочатку виникли електрокардіографічні зміни описати важко.
Первинно-хронічний кардит. На підставі глибоких клініко-морфологічних і рентгенокардіохірургіческіх досліджень первинно-хронічні кардити діляться на два гемодинамічних варіанти:
Хронічний кардит з великою порожниною лівого шлуночка і переважанням склеротичних процесів в міокарді.
Хронічний кардит з нормальною або зменшеною порожниною лівого шлуночка і з різним співвідношенням гипертрофического і склеротичного процесів в міокарді.
Хронічний кардит з великою порожниною лівого шлуночка. При розглядуваної вигляді патології електрокардіограми різноманітного характеру. Спроба класифікувати електрокардіограми можлива лише умовно. Приблизно в однаковому числі випадків зустрічаються і високовольтна, і низьковольтна криві.

Мал. 24. Електрокардіограма. Пояснення в тексті.

Сергій Д., 6 років. Діагноз: хронічний кардит з великою порожниною лівого шлуночка, кардіосклероз, недостатність мітрального клапана. На електрокардіограмі (рис. 248): варіант високовольтної кривої, збільшення лівого передсердя, гіпертрофія міокарда лівого шлуночка, неповна блокада обох лівих гілок передсердно-шлуночкового, пучка (Гіса).
Карина Я., 6 років. Діагноз: хронічний кардит з великою порожниною лівого шлуночка, дифузний кардіосклероз. На електрокардіограмі (рис. 249): варіант низьковольтної кривої, шлуночкова екстрасистолія. За прекардіального відведенням документується Лівошлуночкова переважання.
При хронічних кардитах цього типу має місце різний поєднання тих чи інших видів порушення ритму. Відмінною особливістю останніх слід вважати їх стійкість і рефрактерність до терапії, що проводиться.
Найбільш частою формою порушення ритму є екстрасистолія (67%). При цьому в ряді спостережень можуть зустрічатися поєднані шлуночкові і надшлуночкові екстрасистоли (див. Приклади в гл. Про порушення ритму і провідності). Нерідко екстрасистоли мають схильність до групування, поєднуючись інколи з постекстрасістоліческім зміною сегмента ST, зубця Т і розщепленим комплексом QRS.
У 6% випадків має місце миготлива аритмія. Поява її завжди має розцінюватися як прогностично несприятливий симптом. Як правило, миготлива аритмія - заключний акорд в життя хворих дітей з хронічним кардитом.
Виражена брадикардія зустрічається приблизно в 10% випадків і обумовлена розвилася атріовентрикулярною блокадою. Подовження атріовентрикулярноїпровідності (в межах 0,18 - 0,25 с) спостерігається в 15% випадків і в такому ж пр9центе зустрічається синдром укороченого інтервалу Р - Q (інтервал Р - R 0,09-0,11 с).
Більш характерно уповільнення внутрішньошлуночкової провідності (0,10 - 0,12 с). Нерідко документуються дво- і трехпучковой блокади (8%). У 15% спостережень реєструється неповна блокада правої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса). У таких випадках, як показали дослідження Н. А. Білоконь, визначалося високий тиск в системі правий шлуночок - легенева артерія. Положення AQRS в окремих спостереженнях різниться (від -120 ° до + 110 °), проте частіше зустрічається відхилення осі вліво. Ця ознака, як і інші, варіює залежно від багатьох причин (давність захворювання, цілеспрямоване лікування, частота перенесених інтеркурентних захворювань і ін.).
Такі показники, як стан сегмента ST, характеристика зубця Г, висота зубців комплексу QRS і ін., Повинні оцінюватися індивідуально. Практичний висновок може бути зроблений лише в зіставленні з даними клініки і результатами інших досліджень. Велику самостійність електрокардіографічні дані набувають при динамічному спостереженні.

Зсув сегмента ST догори від ізолінії завжди відповідає перикардиту або гідроперикард, що підтверджується даними аутопсії. Такі зміни сегмента ST мають місце у 1/4 хворих дітей і у 1/3 він зміщений донизу, що має розглядатися як субендокардіальних ішемія лівого шлуночка. Не слід забувати, що ішемія передньої стінки лівого шлуночка знаходить своє вираження на електрокардіограмі у вигляді підйому сегмента ST у відведенні Уь
Надя К., 12 років. Діагноз: хронічний кардит із збільшеною порожниною лівого шлуночка. На електрокардіограмі (рис. 250) документується подовження атріовентрикулярної провідності (P ~ Q = 0,19 с - 0,20 с), уповільнення внутрішньошлуночкової провідності (QRS = = 0,09 с -0,10 с), ознаки субендокардіальному ішемії передньо стінки лівого шлуночка (зміщення донизу сегмента STj_ni, V6 і підйом його в Уї негативні Т ^ ш, aVF) -
Зубець Т на тлі лікування може відновлювати конкордантность. Однак у випадках, коли тривале лікування відсутній або виробляється нераціонально, він завжди негативний.
Альоша Ж., Діагноз: хронічний кардит із збільшеною порожниною лівого шлуночка. На електрокардіограмі (рис. 251): чітко документована динаміка зубця Т протягом ряду років: а - в 10-річному возрасте- б - в 12 років і в - в 14 років.
У поодиноких спостереженнях може мати місце «провал» зубця R в лівих прекардіальний відведеннях. При зіставленні з результатами аутопсії в цих випадках мали місце виражені склеротичні зміни верхівки серця.
Світла С., 6 років. Діагноз: хронічний кардит із збільшеною порожниною лівого шлуночка. На електрокардіограмі (рис. 252): на тлі синусової і передсердній тахікардії та атріовентрикулярної блокади II ступеня з періодами Самойлова-Венкебаха (3: 2) чітко документується «провал» зубця R в прекардіальний відведеннях починаючи з V3 (Rv9 gt; Гу3 gt; Гу4 ^ gt; Гу6). На секції мав місце виражений склероз верхівки серця.
При важкого ступеня лівошлуночкової декомпенсації переважають ознаки правошлуночкової гіпертрофії.
Значення в діагностиці слід надавати оцінку зубця Р. Більш ніж у половині спостережень має місце переважання левопредсердного вектора (див. Рис. 248).

Мал. 251. Електрокардіограма Альоші Ж. Пояснення в тексті.

Мал. 252. Електрокардіограма Свєти С., 6 років. Пояснення в тексті.
Разом з тим важливо відзначити, що електрокардіографічні знахідки далеко не завжди корелюють з патолого-анатомічними. Мали місце випадки, коли на аутопсії виявлялося гігантських розмірів ліве передсердя, а на електрокардіограмі хвиля Р майже була видна. Мабуть, в таких випадках мова йде про глибокі дистрофічних змінах в міокарді передсердь і різкому зниженні електрогенераторної функції останнього.

Нерідко знахідкою, особливо на відносно ранніх етапах хронічного кардиту, є документування збільшеного септального вектора Q. Походження цього вектора можна пояснити гиперфункцией міжшлуночкової перегородки з одного боку і склерозированием вільної стінки лівого шлуночка (кращі умови виходу ЕРС міжшлуночкової перегородки на проецируемую вісь відведення) - з іншого . Така думка підтверджується даними аутопсії і ехокардіографії, коли міжшлуночкової перегородки склерозірована, вектор Q має мінімальне вираження.
Хронічний кардит з нормальною або зменшеною порожниною лівого шлуночка. У цій групі хворих електрокардіограма має більш диференційований вигляд і відрізняється наступними морфологічними ознаками: збільшений ліво- і правопредсердний вектор (зміни зубця Р за типом комбінованої гіпертрофії передсердь), високовольтний комплекс QRS, ознаки гіпертрофії правого шлуночка. Порушення ритму серця зустрічається рідко серед цих хворих. Разом з тим різного роду порушення провідності можна вважати привілеєм хворих дітей, які страждають на хронічний кардитом з нормальною або зменшеною порожниною лівого шлуночка.
Розбираючи окремі електрокардіографічні показники, можна відзначити наступне: тенденцію до брадикардії, подовження атріовентрикулярної провідності в основному за рахунок уповільнення в проведенні імпульсу по передсердях (індекс Макруза!). Останній статистично відрізняється від такого показника у дітей з хронічним кардитом і збільшеною порожниною лівого шлуночка. Характерно наявність блокад правої і частіше лівих гілок передсердно-шлуночкового пучка (Гіса), збільшений сеітальний вектор. Останній показник досить стійкий і зустрічається практично у всіх хворих. Всього в 5% спостережень можна документувати порушення ритмічної діяльності, іноді в поєднанні з блокадою гілок передсердно-шлуночкового пучка (Гіса).
Тамара П., 5 років. Діагноз: хронічний кардит зі зменшеною порожниною лівого шлуночка (підтверджено антіокардіографіческі). На електрокардіограмі (рис. 253) документується гіпертрофія міокарда обох шлуночків, більше правого, гіпертрофія обох передсердь, субендокардіальних ішемія міокарда та порушення внутрішньошлуночкової провідності.