Мониторная електрокардіографія - посібник з клінічної електрокардіографії дитячого віку
Моніторного спостереження включає як основний параметр тривалу, протягом декількох годин або діб, реєстрацію електрокардіограми. Монітор- ная запис електрокардіограм може здійснюватися за допомогою спеціальних кардіомоніторів ( «кардіокомплексом-2» і ін.) Або іншими комплексними апаратами, призначеними для стеження за станом ряду життєво важливих функцій організму (ЕКГ, дихання, артеріальний тиск і ін). Таким чином, основним контролюючим показником кардіомоніторного спостереження є електрокардіограма. Запис останньої при цьому має особливості. Перш за все відмовляються від традиційного розташування електродів. Зазвичай для заземлення використовують електрод, накладений трохи вище краю реберної дуги у місця перетину з правого парастернальной лінією. Електрод правої руки прикріплюють на рівні II ребра праворуч, біля краю грудини, а електрод лівої руки - на рівні VI ребра по лівій передній пахвовій лінії. При цьому морфологія кривої буде нагадувати шосте прекардіального відведення. Можливі й інші варіанти. Бувають випадки (опіки, катетер в підключичної вени, операційне поле і ін.), Коли доводиться самостійно вирішувати питання, де накладати електроди. Краще користуватися спеціальними електродами з липким фіксуючим кільцем. Запис електрокардіограми можна проводити постійно або періодично. В останньому випадку в перервах запису використовується осціллоскопіческій візуальний контроль.
В останні роки все більше застосування знаходять портативні кардіомонітори (типу Холтера). З їх допомогою можна зареєструвати зміни електрокардіограми при звичайному режимі дитини і тим самим з`ясувати зв`язок між документально оформлених відхиленнями і виконанням тих чи інших навантажень (заняття, прийом їжі, ходьба і ін.).
Вважають, що запис електрокардіограм протягом короткого часу реєструє лише випадково виявлені зміни. R. Scott (1980) при дослідженні 131 здорову дитину у віці 10-13 років показав, що максимальна частота серцевих скорочень коливається в межах 100 - 200 скорочень в 1 хв, а мінімальна-45-80 в 1 хв. Частота зміни форми зубця Р уві сні становить 15%, а в стані неспання 5%. У 13% спостережень зміна зубця Р поєднується з атріовентрикулярним ритмом. У 8% випадків має місце атріовентрикулярнаблокада I ступеня. Феномен Венкебаха виявлено автором у 10% спостережень в нічний час в період максимальної брадикардії. У період пробудження у 26% спостерігалися дітей були задокументовані поодинокі шлуночковіекстрасистоли. Крім того, автор у 8% випадків визначив синоатріальну блокаду тривалістю не більше одного циклу.
Таким чином, мониторная електрокардіографія є перспективним напрямком в плані масових профілактичних обстежень дитячого населення, контролю над дією лікарських препаратів, оцінки стану хворих та ін.
кардіоінтервалографії
Кардіоінтервалографії - метод, що дозволяє за параметрами синусового серцевого ритму оцінити стан адаптаційно-пристосувальних механізмів цілісного організму. В основу методу покладена концепція Р. М. Баевского (1968) про двоконтурних управлінні ритмом серця (PC) (центральний і автономний). В даний час існують два методи отримання інформації про тривалість кардіоінтервалів: метод візуальної оцінки, «вручну» і автоматичний за допомогою спеціальних пристроїв або по спеціально створеним програмам на електронно-обчислювальних машинах.
Найпростішим і доступним способом є вивчення ритму серця за записом електрокардіограми. З цією метою в будь-якому відведенні, де краще виражені зубці Р і R, частіше - це II стандартне відведення, безперервно записується масив кардіоциклу. Тривалість запису вибирається залежно від цілей дослідження від 100 до 400 - 800 кардіоциклу. Для вивчення статистичних параметрів ритму серця зазвичай досить 100 кардіоциклу. За допомогою циркуля або лінійки вимірюють інтервали R -R, записуючи їх в статистичний ряд. Аналіз динамічного ряду інтервалів R - R може йти шляхом побудови гістограм, варіаційних пульсограмм, нормованих гістограм, скатерграмм, обчислення статистичних показників. Гістограми - це графічні зображення згрупованих значень кардіоінтервалів, де по осі абсцис відкладаються тимчасові значення, а по осі ординат їх кількість. Зображення тієї ж функції у вигляді
суцільної лінії є варіаційна пульсограмм. Криві розподілу PC (гістограми і варіаційні пульсограмми) розрізняють за видами і типами: 1) - нормальна, близька за своїм виглядом до кривих Гаусса, типова для здорових людей в стані спокою- 2) - асиметричні криві - вказують на порушення стаціонарності процесу, спостерігаються при перехідних состояніях- 3) - ексцессівние - характеризуються дуже вузьким підставою і загостреною вершиною, реєструються при вираженому стресі, патологічних состояніях- 4) - Многовершінний (багато- модів) криві - характерні для миготливої аритмії .. Крім візуальної оцінки кривих, по ним можна розрахувати і статистичні показники, які будуть перераховані далі. Залежно від стану типу нервової системи розрізняють три варіанти варіаційних кривих [Баєвський Р. М. та ін., 1968]: нормотоніческій (мономерні, з модою в районі 0,7 - 0,9 с і колеблемостью від 0,15 до 0, 40 с), сімпатотоніческіе (мономерні, з модою 0,5 - 0,7 і колеблемостью менш 0,10 с), ваготонічні (моно-або полімерні, з модою 1,0 - 1,2 і колеблемостью більше 0,40 с) .
Статистичні показники синусового серцевого ритму. Найбільш розроблена і досліджена оцінка динамічного ряду значень тривалості серцевого циклу з позиції теорії ймовірностей. Послідовність часових інтервалів розглядається як випадковий процес. Запозичені у статистиків показники отримали медико-біологічний зміст [Парин В. В., Баєвський Р. М., 1966]. Математичні очікування (М) - середнє значення тривалості інтервалів R - R.
де Xj значення i-ro інтервалу кривої розподілу ,, гц - число влучень значень в цей інтервал, N - кількість інтервалів. Мо - мода, найбільш часто зустрічається значення кардіоінтервала. Мала різниця між М і Мо свідчить про нормальний закон розподілу Гаусса.
Амплітуда моди (Амо) - число значень інтервалів, відповідних Мо і виражене у відсотках до загальної кількості кардіоциклу масиву.
Амплітуда моди дозволяє судити про щільність розподілу. При нормальному законі розподілу Амо обернено пропорційна середньоквадратичного відхилення (а).
де Xj - поточний інтервал, X - середній інтервал, N - кількість інтервалів. Варіаційний розмах (АХ) - межі розподілу,
Середнє квадратичне відхилення (а) - характеризує розсіювання окремих значень навколо середнього значення кривої розподілу, відображає процеси регуляції в системі.
З фізіологічної точки зору, Амо і ДХ відображають відповідно активність симпатичного і парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи, а Мо характеризує гуморальний канал регуляції.
Ступінь централізації управління оцінюють за співвідношенням активності симпатичного і парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи,.
При посиленні процесів авторегуляции показник зменшується, в разі централізації управління - збільшується.
Більш зручними і наочними при оцінці ступеня напруги регуляторних механізмів по варіаційної пульсограмм є: вегетативний показник ритму (ВПР) і новий інтегральний показник-індекс напруги (ІН), розроблений Р. М. Баєвський (1975), що враховує співвідношення між основними показниками PC і відображає ступінь централізації процесів управління.
Y здорових людей в стані фізичного і психічного спокою ІН дорівнює 80-140 [Кльоцкін С. 3., 1979].
Про стаціонарності PC судять за значеннями ступенів асиметрії (As) і ексцесу (Ех). При нормальному типі розподілу As і Ех рівні 0, а при перехідних процесах вони дають кількісну оцінку обурює фактора. Абсолютні значення ступеня асиметрії і ексцесу розраховуються але формулами
Для з`ясування внутрішньої структури процесу і оцінки періодичних складових серцевого ритму застосовуються Автокорреляционная і спектральний ана Лізи [Баєвський Р. М., 1975, 1979- Воскресенський А. Л. та ін., 1965, 1974 Нікітін Я. Г., 1971- Нідеккер І. Г., 1976]. Автокореляційні функції (АКФ) є результатом порівняння процесу зі своїми ж копіями, зсунутими за часом, і розраховуються за спеціально створеним програмам на ЕОМ. Для характеристики АКФ застосовуються кілька емпірично обраних показників [оченята О. Г. та ін., 1969]: 1 до - значення функції після першого сдвіга- то - число зрушень до появи першого негативного значення-шо3 - число зрушень до появи значень менше 0, 3, швидкість зменшення коефіцієнтів кореляції залежить від ступеня і характеру «організованості» досліджуваного процесу. Чим менше він організований, тим швидше коефіцієнт кореляції наближається до нуля або стає негативним. На підставі цих показників можна говорити про більшу чи меншу зв`язку центрального і автономного контурів управління PC. АКФ PC здорової людини в стані спокою досягає нульового значення після 7-15 зрушень [Баєвський Р. М. та ін., 1968]. При підвищенні стаціонарності процесу, при посиленні тонусу симпатичної нервової системи то - більше 15 швидке загасання АКФ говорить про нестаціонарпості процесу. Співвідношення то і ТО3 відображає прямий або опосередкований вплив ЦНС на PC. В останньому випадку шо3 менше, ніж те.
Спектор - розподіл дисперсій по частотах, також розраховується за спеціальними програмами на ЕОМ.
За даними автокореляційного і спектрального аналізів розраховується індекс централізації (ДЦ), що відображає співвідношення рівнів функціонування автономного та центрального контурів регуляції.
де Пекло - амплітуда дихальних хвиль, Ам - амплітуда повільної хвилі- Бд - сума дисперсій на максимумі дихальної періодики, So - на нульовій частоті.
Жоден з розглянутих підходів до аналізу ритму серця сам по собі не дає вичерпної картини динаміки його регуляції в організмі. У зв`язку з цим бажано використання комплексних алгоритмів.
