Шлуночкова пароксизмальна тахікардія - посібник з клінічної електрокардіографії дитячого віку
Електрокардіографічні критерії останньої зводяться до наступних:
L Змінений і розширення комплексу QRS з вторинними відхиленнями інтервалу ST -Т.
Частота шлуночкових скорочень становить від 150 до 250 в 1 хв.
Стабільний короткий інтервал R -R.
Раптовий початок і закінчення тахікардії.
Неповна атріовентрикулярна дисоціація (визначення позитивних зубців Р не пов`язаних з QRST з рідкісними захопленнями).
Зливні шлуночкові комплекси.
Морфологічно комплекси QRS подібні до таких при шлуночкових екстрасистолах і за тривалістю перевищують 0,10 - 0,12 с. Якщо ж ектопічний центр розташовується в міжшлуночкової перегородки, особливо у верхній частині її, то тривалість інтервалу QRS може бути звичайною для даного віку. Зміни інтервалу ST - Т зводяться до дискордантности по відношенню до основного відхилення комплексу QRS (рис. 158).
Якщо частота шлуночкових скорочень менше 130-140 в 1 хв, то в таких випадках має місце непароксізмальная шлуночковатахікардія (рис. 159). Тахікардію, що перевищує 220 скорочень в 1 хв, слід розглядати як тріпотіння шлуночків.
Мал. 158. Шлуночкова пароксизмальна тахікардія. Частота скорочень - 230 за 1 хв, тахікардія лівошлуночкова (комплекс QRS змінений за типом блокади правої гілки - широкий Sj у і високий широкий Rv).
Мал. 159. Непароксізмальная шлуночковатахікардія. Частота скорочень -
140 в 1 хв.
Зазвичай інтервал R -R при шлуночкової пароксизмальної тахікардії стабільний (ригідний), варіативність його між циклами не перевищує 0,02 - 0,03 с. Більш виражена варіативність інтервалу R -R завжди підозріла в плані діагнозу шлуночкової тахікардії. Необхідно, зокрема, виключити мерехтіння передсердь з одночасно порушеною внутрижелудочковой провідністю.
Характерною особливістю пароксизмальної шлуночкової тахікардії слід вважати раптовий початок з шлуночкової екстрасистоли і нерідко феномена
Мал. 160. Електрокардіограма Толі X., 13 років. Пояснень в тексті.
Мал. 161. Електрокардіограма Кістки А., 7 років. Швидкість руху ЕКГ-стрічки - 25 мм / с.
Пояснення по ЕКГ в тексті.
«R» на «Т». Однак мають місце напади шлуночкової тахікардії, які починаються пізніми «диастолическими» шлуночкова екстрасистолія. Закінчення нападу настає також раптово і супроводжується періодом асистолії (рис. 160). На представленій ілюстрації (електрокардіограма Толі X., 13 років) число Екстрасистолічна циклів в пароксизмах 4 і 5. Інтервал зчеплення 0,30 с. Частота ритму під час нападів - 162 скорочення в 1 хв. Пароксизм закінчується тривалим періодом асистолії, що, ймовірно, вказує на ретроградний збудження передсердь і придушення активності синусового вузла.
Атріовентрикулярна дисоціація при шлуночкової тахікардії обумовлена тим, що передсердні і шлуночкові ритми незалежні один від одного. При цьому ритм передсердь більш рідкісний, ніж шлуночковий. Однак нерідко має місце ретроградний проведення імпульсу до передсердь. У таких випадках А -В-дисоціації не буде. У хворих з суіравентрікулярнимі аритміями (передсердна пароксизмальна тахікардія, тріпотіння або мерехтіння передсердь) атріовентрі- кулярная дисоціація виникає тільки у випадках одночасного розвитку і шлуночкової тахікардії.
На рис. 161 представлена електрокардіограма Кістки А., 7 років, з шлуночкової поворотній пароксизмальною тахікардією. Реєстрація синхронна. Частота синусового ритму позанападу-116 скорочень в 1 хв. Частота скорочень передсердь під час нападу 107 в 1 хв, а шлуночків - 150 в 1 хв.
Мал. 162. Електрокардіограма Сергія В., 1 року 2 міс. Пояснення в тексті.
Таким чином, на тлі синусової тахікардії реєструються пароксизми шлуночкової тахікардії з атріовентрикулярною дисоціацією. Поява синусового ритму починається «захопленням».
Іноді на тлі шлуночкової пароксизмальної тахікардії документується нормальний комплекс QRS. Обумовлено це явище захопленням шлуночків проведеним СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНИМИ імпульсом. Феномен цей допомагає в постановці діагнозу шлуночкової пароксизмальної тахікардії, так як підтверджує желудочковое походження ектопічної тахікардії.
Нарешті, про зливних комплексах. За морфології вони займають проміжну позицію між нормальними і аберантних комплексами. Їх поява обумовлена зустріччю двох імпульсів: ектопічеського шлуночкового і проведеного до шлуночків суправентрикулярного. Таким чином, активація шлуночків відбувається частково за рахунок суправентрикулярного імпульсу і частково за рахунок идиовентрикулярного (власне шлуночкового). Реєстрація зливних комплексів є абсолютним диференціальним ознакою шлуночкової пароксизмальної тахікардії при порівнянні з суправентрикулярной тахікардією.
Ми докладно зупинилися на електрокардіографічних умовах пароксизмальної шлуночкової тахікардії тому, що діагноз останньої становить труднощі. Нерідко лікарями, навіть досвідченими, ставиться діагноз пароксизмальної шлуночкової тахікардії без достатніх підстав і без урахування клініки. Як правило, діти з пароксизмальної шлуночкової тахікардією є хворими у важкому стані (кардит і ін.). Тому відносно задовільний загальний стан дитини в якійсь мірі виключає даний вид пароксизмального порушення серцевого ритму. Шлуночкова пароксизмальна тахікардія не зустрічається у дітей зі здоровим міокардом, і поява її швидко призводить до серцевої недостатності. Слід також пам`ятати, що аберантних комплекс QRS при пароксизмальній тахікардії - зовсім не привілей шлуночкової тахікардії. В одній з останніх робіт [Wellens Н. et al., 1978] було показано, що далеко не завжди аберантних QRS-комплекс відповідав шлуночкової тахікардії. Автори за допомогою гісографіі довели, що у 60 з 70 хворих з суправентрикулярної пароксизмальної тахікардією мав місце аберантних комплекс QRS. Слід також дуже уважно вивчити всі відведення. Нерідко в деяких з них можна визначити зубець Р.
Шлуночковатахікардія погано піддається лікуванню. Такі препарати, як хінідин і хінідінсодержащіе медикаменти, практично не дають лікувального ефекту, так само як вагальная стимуляція, включаючи иглорефлексотерапию.
Шлуночкова пароксизмальна тахікардія у дітей спостерігається рідко. У популяції пароксизмальних тахікардій вона зустрічається в співвідношенні 1: 70 і рідше.
Як ілюстрацію гіпердіагностики наведемо таке спостереження.
Дитина Сергій В., 1 року 2 міс, був направлений в клініку з діагнозом- напади шлуночкової тахікардії. Дійсно, напади тахікардії мали місце. Однак звертали на себе увагу задовільний стан хворого під час нападу, відсутність серцевої недостатності, відносно швидкий ефект від прийому хінідину. На електрокардіограмі (рис. 162) документується аберантних комплекс QRS з частотою 250 скорочень в 1 хв. Це і раптовий початок і кінець нападу дали привід лікареві діагностувати желудочковую пароксизмальную тахікардію. Однак при ознайомленні зі стрічкою звертає на себе увагу наявність позитивного зубця Р у відведеннях I, aVL, aVR і негативного в aVF, тісно пов`язаного з комплексом QRS. Це і дані клінічного спостереження дозволили повністю виключити желудочковую і утвердитися в думці про ніжнепредсердной формі пароксизмальної тахікардії з аберрантним QRS - внаслідок розвитку блокади правої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса).
Непароксізмальная шлуночковатахікардія (прискорений ідіовентрікулярний ритм)
Розбирається вид порушення серцевого ритму в літературі описується ще під такими назвами, як идиовентрикулярного тахікардія або прискорений ідіовентрікулярний ритм.
Електрокардіографічні критерії непароксізмальная шлуночкової тахікардії зводяться до наступних:
Регулярний ритм з частотою від 80 до 130 скорочень в 1 хв.
Комплекс QRS деформований і уширення за типом двухпучковой блокади інтактних гілок в системі передсердно-шлуночкового пучка (Гіса).
Реєструються шлуночковий захоплення і зливні шлуночкові комплекси.
Таким чином, непароксізмальная шлуночковатахікардія відрізняється від
пароксизмальної практично тільки частотою скорочень. Шлуночковий захоплення і зливні комплекси зустрічаються у багато разів частіше при непароксізмальная шлуночкової тахікардії.
На рис. 163 представлена електрокардіограма дитини Миші М., 10 років, в I і II відведеннях. Швидкість руху ЕКГ-стрічки - 25 мм / с. Літерами позначені: Н - нормальний комплекс QRS, С - зливний і Ж - шлуночковий. Ритм синусовий (Р - Р - 0,72 с) - 83 скорочення в 1 хв, ритм шлуночковий (R - R - 0,48 с) - 125 скорочень в 1 хв. Висновок: непароксізмальная шлуночковатахікардія.
Мал. 163. Електрокардіограма Михайла М., 10 років. Пояснення в тексті.
Епізоди непароксізмальная шлуночкової тахікардії тривають, як правило, недовго і змінюються рідко звичайним з синусовим ритмом і частіше синусовою тахікардією.
У плані диференціального діагнозу слід пам`ятати про непароксізмальная атріовентрикулярної тахікардії з дефектом віутріжелудочковой провідності. Однак при останньої не буває зливних комплексів QRS і не документуються захоплення.
Як правило, непароксізмальная шлуночковатахікардія у дітей - привілей органічних уражень серця: кардитів, кардіоміопатій, вад серця та ін.
