Атріовентрикулярна блокади - посібник з клінічної електрокардіографії дитячого віку
Під цією назвою об`єднується ряд порушень атріовентрикулярної провідності. Серед останніх розрізняють функціональну атриовентрикулярную блокаду і справжню, або органічну. За ступенем порушення провідності прийнято їх ділити на неповні блокади і повні. Неповні, в свою чергу, представлені блокадами I і II ступенів, а повну атріовентрикулярну блокаду ще називають блокадою III ступеня.
В останні роки завдяки розвитку внутрішньосерцевих електрофізіологічних досліджень стало можливим встановити локалізацію дефекту провідності. Остання може розташовуватися безпосередньо в стовбурі Гіса, проксимальніше або дистальніше його. Однак в літературі останніх років [Кушаковский М. С., Журавльова Н. Б., 1981, і ін.] Наводяться 5 типів атріовентрикулярних блокад залежно від рівня блокування імпульсу в атріовентрикулярної провідній системі, кожен з яких може досягати різного ступеня вираженості порушення. Серед них такі, як внутрішньопередсердної, вузловий атріовентрикулярний, інфранодальний, який, в свою чергу, представлений інтрагісовскім і інфрагісовскім типами.
При внутрипредсердной блокаді документується подовження Р -А-інтервалу. т. е. від початку зубця Р поверхневої електрокардіограми до початкового відхилення (А) на гісограмме. На поверхневої електрокардіограмі має місце збільшення тривалості інтервалу Р -Q (R) до 0,20 с і більше. Однак такий тип атріовентрикулярної блокади в педіатричній практиці майже не зустрічається.
Вузлова атріовентрикулярнаблокада діагностується по подовженому інтервалу А-Н на гісограмме (в нормі він становить 60-140 мс). При інтрагісовской блокаді (т. Е. Власної блокаді прсдсердно-шлуночкового пучка - Гіса) реєструється подовження провідності по передсердно-желудочковому пучку (Гіса), що знаходить своє вираження в збільшенні В Н часу на гісограмме (в нормі вона становить 15 - 20 мс ).
-V На гісограмме (в нормі він коливається в межах 35 - 55 мс).
Ми коротко зупинилися на даних електрофізіологічних досліджень і представили їх лише з метою демонстрації можливостей топічної діагностики порушеною атріовентрикулярноїпровідності. В силу інвазивності внутрішньосерцевих електрофізіологічних досліджень вони проводяться в спеціалізованих відділеннях спеціально навченим персоналом і широкого практичного застосування не мають. Тому всі подальші міркування і демонстрації кривих будуть базуватися на даних, отриманих за допомогою поверхневої електрокардіографії.
Всі ступеня атріовентрикулярної блокади можуть бути минущими і персистирующими. Це обумовлено тим, що ступінь дефекту провідності в атріовентрикулярному з`єднанні може змінюватися.
Функціональна атріовентрикулярнаблокада
Цей вид блокади зумовлений низкою функціональних розладів, що ведуть до погіршення атріовентрикулярної провідності. Зазвичай порушуються електрофізіологічні властивості спеціалізованої серцевої тканини в області атріовентрикулярного вузла. Анатомічного дефекту немає. Розпізнається дана блокада по співвідносних різниці інтервалів R-R і Р-Р: перший менш тривалий у порівнянні з другим. Зустрічається даний феномен при різних гострих ситуаціях, на висоті захворювань. Самостійного значення він не має, лікування не вимагає і проходить з одужанням.
Справжня атріовентрикулярнаблокада
Як зазначено вище, дана блокада може бути трьох ступенів.
Атріовентрикулярна блокада I ступеня (уповільнення атріовентрикулярної провідності). У дітей атріовентрикулярнаблокада I ступеня зустрічається досить часто. Педіатри спостерігають її при підвищеному тонусі п. Vagi, різних запальних процесах, в початковій стадії ревматичного процесу, при деяких інфекційних захворюваннях (краснуха, епідемічний паротит, скарлатина, дифтерія). Нерідко атріовентрикулярнаблокада I ступеня документується при вроджених вадах серця (дефект міжпередсердної перегородки, атріовентрикулярна комунікація, тотальний аномальний дренаж легеневих вен, хвороба Ебштейна).
Атріовентрикулярна блокада I ступеня може бути сімейної особливістю.
Зустрічається вона також при тривалому прийомі препаратів дигіталісу і документується в післяопераційному періоді.
Електрокардіографічними ознаками атріовентрикулярної блокади I ступеня є: 1) ритм передсердь правильний, 2) кожен зубець Р перед QRS і пов`язаний з ним, 3) інтервал Р - Q (R) подовжений (більше 0,18 - 0,20 с) або більше вікової норми у дітей молодшого віку.
Зазвичай тривалість інтервалу Р -Q (R) не перевищує 0,40 с. Однак описані більш подовженим інтервалом Р - Q (R) - до 0,60 с. Ступінь подовження інтервалу Р -Q (R) може змінюватися в однієї і тієї ж дитини протягом одного запису електрокардіограми (рис. 165).
На представленій ЕКГ (дитина Діма Б., 13 років) в II стандартному відведенні чітко документується різна ступінь подовження інтервалу Р -R при прискореному синусовом ритмі (RR-0,50 с). Інтервал Р -R може укорачіваться- при збільшенні частоти серцевих скорочень і стає більш тривалим під час уражень пульсу. Виражене спонтанне зміна інтервалу Р -R найчастіше зустрічається у дітей без клінічних ознак захворювання серця або у спортсменів (приклад, наведений на рис. 165). При органічних захворюваннях серця подовження інтервалу Р -Q (R) більш постійне. Іноді на електрокардіограмі документується нашарування або різке зближення попереднього зубця Т з наступним зубцем Р. Це може бути або при вираженій тахікардії (рис. 166), або при значному уповільненні атріовентрикулярноїпровідності і при їх поєднанні.
При проведенні внутрішньосерцевих електрофізіологічних досліджень у дітей з атріовентрикулярною блокадою I ступеня уповільнення провідності імпульсу визначається в атріовентрикулярному вузлі, що документується подовженням інтервалу А-Н на гісограмме.
Мал. 165. Електрокардіограма Діми Б., 13 років. Атріовентрикулярна блокада I ступеня, з поступово збільшується інтервалом Р -Q
Мал. 166. Електрокардіограма Ельвіри Ш., 3 років 8 міс, в відведеннях II, III, Vr
Частота скорочень 176 в 1 хв. Злиття зубців Т і Р. Зубець Ру двофазний (ь). Інтервал Р - Q (R) = 0,20 с. Висновок: передсердна тахікардія з уповільненням атріовентрикулярної провідності.
Мал. 167. Атриовентрикулярная блокада II ступеня I типу з періодами Самойлова - Венкебаха
4: 3 (з 4 синусових імпульсів 3 порушили шлуночки).
Рідко можна знайти збільшення тривалості інтервалу Р -А чи В-Н. У літературі описується в поодиноких спостереженнях збільшення часу Н -V, яке вважають в цих випадках відповідальним за появу збільшеного інтервалу Р -R. Отже, повною кореляції між локалізацією порушеного проведення імпульсу і подовженням Р -R-інтервалу, згідно з даними внутрішньосерцевих електрофізіологічних досліджень, встановити не вдається. У хворих з I ступенем атріовентрикулярної блокади в поєднанні з блокадами гілок передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) уповільнення може виникнути в будь-якому з відділів атріовентрикулярної системи.
Мал. 168. Електрокардіограма Олега Д., 5 років. Пояснення в тексті.
Атріовентрикулярна блокада II ступеня (неповна А -В блокада). Цей тип А - В блокади характеризується транзиторним блокуванням суправентрикулярного імпульсу. Частина імпульсів від синусового вузла або передсердь не досягає шлуночків, що обумовлює аритмію і брадикардію. На електрокардіограмі при цьому документуються ізольовані зубці Р (без наступних за ними шлуночкових комплексів). Кількісна різниця числа передсердних комплексів (зубець Р) по відношенню до шлуночкових (QRST) позначається коефіцієнтом співвідношень: 3: 2 або 4: 1 і т.д., де перша цифра вказує на кількість передсердних скорочень, а друга - проведених у шлуночки. Таким чином, частина імпульсів проводиться в шлуночки, інша частина блокується, т. Е. Має місце часткова або неповна А -В блокада.
II ступінь атріовентрикулярної блокади у дітей зустрічається приблизно в тих же випадках, що і I ступінь.
Розрізняють два типу атріовентрикулярної блокади II ступеня:
тип - частіший, його називають періодикою, або феноменом Самойлова - Венкебаха. Деякі автори позначають його терміном «тип I по Mobitz».
тип - спостерігається рідше. Називається також «тип II по Mobitz».
Атріовентрикулярна блокада II ступеня I типу з періодами Самойлова-Венкебаха.
Електрокардіографічними критеріями атріовентрикулярної блокади II ступеня I типу з періодами Самойлова-Венкебаха слід вважати наступні:
Прогресивне збільшення інтервалу Р -R до блокування одного перед- сердно скорочення.
Прогресивне скорочення інтервалу R-R до тих пір, поки не блокується зубець Р і випадає один шлуночковий комплекс.
Інтервал R -R, що включає блокований зубець Р, коротше суми двох інтервалів Р-Р.
Інтервал R-R, наступний за паузою, довше інтервалу R -R, що передує паузі (рис. 167).
У типових випадках періодики Венкебаха збільшення інтервалу Р -R найбільше при другому проведеному скороченні після паузи, що обумовлено збільшенням рефрактерного періоду атріовентрикулярного з`єднання слідом за паузою. Потім інтервал Р - R продовжує збільшуватися, але ступінь приросту його тривалості зменшується. Останнє знаходить пояснення в ефекті врівноваженості укороченою тривалості попереднього циклу в відповідь на збільшену рефрактерность атріовентрикулярного з`єднання після довгої паузи.
На рис. 168 .представлена ЕКГ (у II стандартному відведенні) дитини Олега Д., 5 років, з картиною атріовентрикулярної блокади II ступеня I типу з періодами Самойлова-Венкебаха. На ілюстрації видно прогресуюче збільшення інтервалу Р -R від 0,14 до 0,18 с, з 0,19 до 0,20 с, а потім документується блокований зубець Р. Тому провідність визначається співвідношенням 5: 4 (перший період Самойлова-Венкебаха) . У 2-му і 3-му періодах співвідношення всіх імпульсів до проведеним в шлуночки - 3: 2.
Мал. 169. Передсердна тахікардія з неповною атріовентрикулярною блокадою високого ступеня
(Типу Mobitz II). Пояснення в тексті.
Найбільший приріст інтервалу Р -R має місце у другому циклі, що також характерно для даного типу блокади. Інтервал R -R до паузи коротше інтервалу R -R після неї (0,40 і 0,46 с відповідно). З цієї ж ілюстрації видно, що інтервал R-R, що включає блокований зубець Р, коротше двох інтервалів Р - Р (0,80 і 0,82 с відповідно). Тут з названих критеріїв відсутній тільки другий, і це можна пояснити тим, що дана блокада розвинулася на тлі синусової тахікардії (Р-Р -0,40 с).
Важкість порушення в проведенні імпульсу при розглянутому типі блокади визначається співвідношенням зубця Р і комплексу QRS. Так, при співвідношенні 3: 2 або 5: 4 (наш приклад) 2 з 3 і 4 з 5 імпульсів проводяться від передсердь до шлуночків. Чим більше імпульсів блокується, тим вище ступінь неповної А - В-блокади (важче порушення).
Іноді зустрічаються атипові форми блокади з періодикою Самойлова - Венкебаха. Наприклад, відсутня прогресивне подовження інтервалу Р - R і немає укорочення інтервалу R -R. Однак після блокованого зубця Р завжди слід цикл з коротким інтервалом Р -R. У деяких випадках найбільший приріст інтервалу Р -R документується перед блоком. Найбільш частою причиною таких феноменів є синусовааритмія, що змінює інтервал R -R, а він вдруге впливає на інтервали R-Р і Р -R. Крім того, відповідальним за подібне явище може бути мінливий тонус п. Vagi.
Електрофізіологічні внутрішньосерцеві дослідження показали, що у дітей найчастіше атріовентрикулярнаблокада локалізується в атріовентрикулярному вузлі, значно рідше - в стовбурі Гіса або його гілках.
Атріовентрикулярна блокада II ступеня II типу (Mobitz тип II). Цей вид порушення провідності відрізняється від попереднього тим, що немає прогресуючого подовження інтервалу Р - R, що передує А -В-блокаді і випадання комплексу QRS. Зазвичай в цих випадках дефект проведення імпульсу локалізується нижче атріовентрикулярного вузла і тільки в поодиноких спостереженнях в самому вузлі. Прогноз в плані відновлення нормального ритму гірше, ніж при I типі (Самойлова - Венкебаха). Причина виникнення блокади Mobitz -II у дітей залишається не до кінця відомою. Як правило, тип Mobitz II діагностується у дітей з вираженими змінами в міокарді або при переважному глибокому ураженні провідної системи серця. Мабуть, атріовентрикулярна блокада II ступеня типу Mobitz II зустрічається частіше, ніж діагностується, і нерідко є предметом помилкових електрокардіографічних висновків. В останні роки висловлюється думка про те, що механізми, відповідальні за формування блокад Mobitz I і II схожі і, отже, їх можна вважати «різним ступенем одного процесу».
Електрокардіографічні ознаки блокади Mobitz II наступні:
Періодично спостерігаються блоковані зубці Р.
Мал. 170. Атриовентрикулярная блокада високого ступеня (типу Mobitz 11/2: 1 /). пояснення
у тексті.
У проведених скороченнях інтервал Р -R постійний. Інтервал Р -R проведених скорочень може бути нормальної тривалості або кілька подовженим. Однак він залишається постійним, за винятком невеликого укорочення інтервалу Р -R в скороченні, що йде слідом за блокованим циклом, що вказує на поліпшення провідності після блокад. У деяких випадках цей укорочений інтервал Р -R виникає внаслідок вискакують скорочень або без них. Тому при коефіцієнті 3: 2 буває-іноді дуже важко диференціювати ці два твань неповної А -В-блокади (I і II типи). Орієнтиром у всіх випадках повинен бути інтервал Р -R (постійна його тривалість). При тривалій реєстрації електрокардіограми можна іноді у дітей вловити перехід до розглянутого типу атріовентрикулярної блокади. На рис. 169 представлена така ЕКГ. Неповна атріовентрикулярна блокада високого ступеня з чергується коефіцієнтом передсердно-шлуночкового проведення (2: 1, 3: 1 і 4: 1) закінчується (комплекси 6, 7 і 8) блокадою 2: 1 з постійним інтервалом P-R (0,15 с).
У дітей в більшості спостережень (2/3) зустрічається атріовентрикулярна блокада типу Mobitz II зі звичайним (неушіренним) комплексом QRS.
На рис. 170 представлена електрокардіограма з типовою картиною атріовентрикулярної блокади II ступеня тип Mobitz II. Документується збільшеною тривалістю, але постійний інтервал Р -R -0,22 з на тлі брадикардії (50 - 52 скорочення в 1 хв у дитини 6 років) і в співвідношенні предсердно- шлуночкового проведення 2: 1.
У цих випадках блокада зазвичай локалізується проксимально по відношенню до передсердно-желудочковому пучку (Гіса) або в ньому. Однак в] / з спостережень блок розташовується дистальніше стовбура передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) і тоді на електрокардіограмі документується супутня блокада двох гілок.
На рис. 171 представлена електрокардіограма дівчинки Тані Б., 8 міс, з вродженим кардитом. Реєструється атріовентрикулярнаблокада II ступеня тип Mobil / II з передсердно-шлуночкових коефіцієнтом 2: 1, брадикардія 50 - 58 скорочень в 1 хв) і блокада правої гілки предсердно- шлуночкового пучка (Гіса) (QRS = 0,10 - 0,11 с) .
Мал. 171. Електрокардіограма Тані Б., 8 міс.
Пояснення в тексті.
На закінчення обговорення з даному виді порушення провідності ритму серця слід зауважити, що далеко не у всіх випадках порушеною атріовентрикулярноїпровідності з перед- сердно-шлуночкових коефіцієнтом 2: 1 можна розрізнити блокаду II ступеня тип I від блокади II ступеня тип II. У таких випадках необхідно записати електрокардіограму на довгій стрічці і скористатися атропіновой пробою. При типі I зазвичай має місце зменшення ступеня блокади, а при типі II ознаки блокади залишаються стабільними.
У ряді монографій по електрокардіографії виділяється ще тип неповної А-В-блокади високого ступеня або прогресуючої блокади. У таких випадках коефіцієнт передсердно-шлуночкового проведення становить 3: 1 і вище, спостерігаються шлуночкові захоплення і домінантний ритм підтримується допоміжним пейсмекером. Однак відрізнити прогресуючу блокаду II ступеня від типу Mobitz II вельми скрутно і вдається це тільки в порівнянні інтервалу Р - R рідко документованих (потрібна запис на довгій стрічці) захоплених скорочень. Якщо інтервал Р - R вариабелен, то, найімовірніше, мова йде про тип I, а при постійній його тривалості - про тип II.
Труднощі в діагностиці атріовентрикулярної блокади II ступеня виникають, коли мають місце блоковані передсердні екстрасистоли. На рис. 172 представлена електрокардіограма дитини Захара М., 5 років, який страждав ін- фекционно-алергічним міокардитом (I і III стандартні відведення, швидкість руху стрічки - 25 мм / с). На тлі помірно прискореного синусового ритму (107 скорочень в 1 хв) документуються блоковані передсердні екстрасистоли (БПЕ). Інтервал R -R в таких випадках дорівнює 0,80 с (75 скорочень в 1 хв). Блокований зубець Р зливається з зубцем Т і неможливо вивчити його морфологію. До речі, змінена морфологія зубця Р - один з диференційно діагностичних ознак при встановленні блокованих передсердних екстрасистол. Однак в цьому випадку, крім чисто клінічних даних, допомагають утвердитися в діагнозі блокованої передсердно екстрасистолії прискорений ритм (для атріовентрикулярної блокади характерна брадикардія), короткий інтервал зчеплення з попереднім комплексом (Р - РЕКстр) gt; зміна тривалості інтервалу Р-Р (РЖстР - Р gt; Р-Р gt; Р -Рекстр) * наявність неповної компенсаторної постекстрасістоліческой паузи і швидкий перехід до синусовому ритму.
Мал. 172. Електрокардіограма Захара M., 5 років. Пояснення в тексті.
Нерідко проглядається блокований зубець Р. Причиною цього є злиття зубця Р непроведених скорочень з зубцем Т попереднього комплексу. У таких випадках, особливо якщо має місце подовжений інтервал Р - R, ставиться діагноз: синусова брадикардія і (або) атріовентрикулярна блокада I ступеня. Тому у всіх епізодах вираженої брадикардії у дітей необхідно ретельно вивчити графіку кривої у відведенні де найкраще ідентифікуються зубці Р. Важливо пам`ятати ще про зубці U, який (особливо в прекардіальний відведеннях) може бути помилково сприйнятий як блокований зубець Р В таких випадках допомагає атропиновая проба . Під дією атропіну зубець U зникає.
Атріовентрикулярна блокада III ступеня, або повна атріовентрикулярна блокада. Звичайно, не можна не погодитися з А. 3. Черновим і М. І. Кечкером, що приставка «ступінь» до повної блокади не підходить. Саме слово блокада висловлює суть порушення - перерва в проведенні імпульсу. Однак, з огляду на, що книга призначена педіатрам, які користувалися різноманітною літературою по електрокардіографії, де були використані численні позначення даного виду блокади, ми показали читачеві, що мова йде про одне й те ж вигляді блокади.
При цій формі порушення провідності жоден імпульс з передсердь не досягає шлуночків і жодного разу на електрокардіограмі НЕ документуються «захоплення». Іншими словами, реєструються незалежні скорочення передсердь і шлуночків. Останні активуються допоміжним пейсмекером, розташованим дистальніше місця блокади. Він може локалізуватися в атріовентрикулярному з`єднанні, передсердно-шлуночкової пучку (Гіса) і його гілках. Якщо повна блокада розташована в усіх основних галузях гісовской системи, то її називають повною трехпучковой блокадою або повної атріовентрикулярної блокадою дистального рівня.
При повній атріовентрикулярній блокаді частота скорочень / шлуночків у дітей зазвичай становить менше 70 в 1 хв. Слід розрізняти вроджені поперечні блокади серця і придбані. У дітей переважно зустрічаються вроджені форми (1: 20 ТОВ новонароджених). Однак при окремих видах патології породіль (колагенози) частота вроджених повних атріовентрикулярних блокад серця значно вище і становить 10 на 593 новонароджених [Esscher Е., Scott J., 1979].
Етіологія повних атріовентрикулярних блокад у дітей не до кінця з`ясована. Мабуть, мова йде про поліетіологічності даного виду порушення провідності. Певну роль відіграють внутрішньоутробні інфекції (вірусні ураження, особливо вірус Коксакі), дефект і перерва спеціалізованої тканини. Іноді причиною можуть бути пухлини серця, фіброеластоз і ін. Є повідомлення про сімейних ноунаследованной формі повної атріовентрикулярної блокади. Дослідження М. Michaelsson, М. Engle (1972) показали, що з 599 випадків вродженої" поперечної блокади у дітей в 30% випадків мали місце структурні дефекти в атріовентрикулярному з`єднанні, обумовлені L-транспозицией магістральних судин. При останньої в процес залучені атріовентрикулярний вузол і шлуночки, тому пейсмекер локалізується в стовбурі Гіса, забезпечуючи появу на електрокардіограмі комплексу QRS суправентрикулярної форми і нормальної ширини.
Придбані поперечні блокади, як правило, мають уширеннями і іноді деформований комплекс QRS, що дає підставу вважати локалізацію шлуночкового пейсмекера нижче стовбура Гіса.
Іноді вроджена поперечна блокада себе не проявляє кдініческі і лікарі, які не зареєстрували електрокардіограму, сприймають дитину як здорового (з брадикардією). Однак в ряді випадків має місце досить виражена клінічна симптоматика: запаморочення, втрата свідомості (напади Морганьї - Едамс - Стокса) або їх еквіваленти, особливо по ночах. Нерідко (за даними М. Lev, близько 10%) хворі з повною поперечною блокадою серця безуспішно лікуються у невропатологів. Серед цієї групи хворих частіше реєструється раптова смерть. За статистикою [Michaelsson М., Engle М., 1972" раптова смерть в групі дітей з частотою шлуночкових скорочень більше 55 в 1 хв і передсердь менше 140 в 1 хв зареєстрована в`4,3% випадків. При більш рідкісному ритмі шлуночків і більш високому передсердь відсоток раптової смерті підвищується до 29.
Придбані поперечні блокади найчастіше зустрічаються після операцій на серці.
Електрокардіографічні критерії повної атріовентрикулярної блокади наступні:
Незалежна передсердна і шлуночкова активність (зубці Р в своєму ритмі, комплекси QRST - в своєму).
Ритм передсердь частіший, ніж шлуночків. При цьому передсердний ритм може бути синусовим або ектопічним (передсердним).
Шлуночковий ритм підтримується або ритмом з атріовентрикулярного з`єднання, або идиовентрикулярного Пейсмейкер (з гілок передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) і волокон провідної системи (Пуркіньє).
У хворих з синусовим ритмом і повної поперечної блокадою інтервали Р-Р і R -R постійні (Р-Р коротше, R -R довше), але зубець Р не пов`язаний з комплексом QRS, т. Е. Інтервали Р -Q (R) різні.
На рис. 173 представлена електрокардіограма дитини Люди Б., 3 міс, з вродженою повною атріовентрикулярною блокадою. Документується незалежний синусовий ритм скорочень передсердь (158 скорочень в 1 хв) і атріовентрикулярний ритм скорочень шлуночків (39 скорочень в 1 хв). Інтервали Р-Р і R -R постійні (запис синхронна, швидкість 50 мм / с). Інтервали Р -R різні. Комплекс QRS вузький, що не аберантних.
При наявності синусової аритмії інтервал Р-Р при повній А -В-блокаді може бути різної тривалості. На рис. 174 представлена електрокардіограма дівчинки Люби С., 4 міс, з вродженою повною А - В-блокадою і синусової аритмією. Атріовентрикулярний ритм шлуночків стійкий (68 скорочень в 1 хв). Інтервал Р-Р коливається в межах 0,48 - 0,62 с.
Приблизно в 1/3 всіх спостережень повної А -В-блокади у дітей має місце вентрікулофазная синусовааритмія.
При поєднанні поперечної блокади з мерехтінням або тріпотінням передсердь шлуночковий ритм залишається регулярним. Це поєднання називається феноменом (синдромом) Фредеріка.
Мал. 173. Електрокардіограма Люди Б., 3 міс. Пояснення в тексті.
Мал. 174. Електрокардіограма Люби С., 4 міс. Пояснення в тексті.
Якщо пейсмекер шлуночкових скорочень розташований високо, в атріовентрикулярному з`єднанні, то, крім нормального за формою і ширині комплексу QRS, на цю локалізацію вказують позитивна Hai рузочная проба і вагальная стимуляція (частішає число скорочень). Якщо ж ритм скорочень шлуночків виходить з більш дистальних ділянок системи Гіса або з шлуночків (волокон провідної системи серця - Пуркіньє), то подібний ефект отримати не вдається. Проведені електрокардіографічні дослідження підтвердили вказану кореляцію між локалізацією блокади і наведеними вище даними.
