Ендокринологічні захворювання - посібник з клінічної електрокардіографії дитячого віку
ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ
Найбільш частою ендокринологічної патологією у дітей є -цукровий діабет. За світовою статистикою, число хворих маніфестной формою цукрового діабету становить 50000000 - 60000000- 3-8% з них діти. Поразка серцево-судинної системи у останніх виявляється в 96,3% випадків [Акулова Ф. Д., 1973]. Серед відхилень в серцево-судинній системі найбільший відсоток падає на дистрофіїміокарда, тому ми вважали за доцільне розглядати їх в даному розділі. Разом з тим ще раз підкреслюємо, що в різні періоди розвитку цукрового діабету у дітей можуть мати місце найрізноманітніші ураження серцево-судинної системи: ангиопатии, перевантаження відділів серця, порушення провідності і ін.
На ЕКГ дітей, хворих на цукровий діабет, зміна кінцевої частини шлуночкового комплексу зустрічається досить часто. За даними Ф. Д. Акулової, зміщення сегмента ST і його деформації виявляються у 31,4% хворих, а зміна зубця Т-у 83,2%. За її ж даними, в 35,9% спостережень зустрічається змінений зубець U і кілька в великому числі випадків документується подовження інтервалу Q-Т. Таким чином, майже у 4/5 дітей з цукровим діабетом можна діагностувати дистрофічні зміни. Нерідко останні обумовлені діселектролітнимі порушеннями.
Дівчинка Юля К., 6 років. Цукровий діабет, кома I -II ступеня, цукор в крові 19,98 ммоль / л (360 мг / 100 мл), К - 2,8 ммоль / л. На електрокардіограмі (рис. 265): синусова тахікардія (130 скорочень в 1 хв) - Р - Q = 0,11 с- QRS = 0,08 с- Q - Т = 0,30 с (N = 0,25 с) . Сегмент STVl_3, in, aVF зміщений донизу. Зубець TIIyaVR, aVL, v5_6 згладжений і деформований.
Мал. 265. Електрокардіограма Юлі К., 6 років
Пояснення в тексті.
Мал. 266. Електрокардіограма Олени Б., 12 років. Швидкість руху ЕКГ-стрічки: А - 50 мм / с,
Б - 25 мм / с. Пояснення в тексті.
Таким чином, на електрокардіограмі чітко виступають дистрофічні зміни в міокарді, можливо, обумовлені гіпокаліємією. У міру вирівнювання електролітного балансу зміни на електрокардіограмі згладжуються або зникають. Особливо важкі розлади електролітного балансу спостерігаються при поєднанні гіпокаліємії і кетоацидозу. Динаміка змін ST - Т в різні періоди перебігу захворювання, іноді дуже швидка на тлі медикаментозної корекції, дозволяє вважати їх зовнішнім проявом дистрофії міокарда. Слід відзначити високу ступінь кореляції між клінічним станом хворих дітей і змінами на електрокардіограмі.
Дівчинка Олена Б., 12 років, поступила в відділення в стані діабетичної коми III ступеня. Цукор в крові 25,963 ммоль / л (463 мг / 100 мл), виражений кетоацидоз. На електрокардіограмі в момент надходження (рис. 266, а): синусова тахікардія (150 скорочень в 1 хв) - Р -Q = 0,16 с, QRS = 0,08 с- QT = 0,26 с (N = 0, 24 с). Тривалість зубця Р = 0,10 с. Зсув сегмента STIIIIIaVF) v3_5- уплощение зубця Т в
більшості відведень. Все це вказує на різко виражені зміни в міокарді, збільшення (перевантаження) правого передсердя. Через 2 доби лікування на електрокардіограмі (рис. 266,6) виражена позитивна динаміка: уражень частоти серцевих скорочень до 93 -98 в 1 хв (швидкість руху ЕКГ-стрічки 25 мм / с), зросла амплітуда зубця TIgt; avL, v4_6gt; немає зміщення сегмента Т, збільшилася електрична активність міокарда лівого шлуночка, зменшилося навантаження правого передсердя. .
ТИРЕОТОКСИКОЗ
Найбільш частими і значними змінами при тиреотоксикозі є порушення серцево-судинної системи. Дистрофія міокарда при тиреотоксикозі - закономірне явище. Однак в силу того, що тиреотоксикоз у дітей зустрічається відносно рідко, зміни при ньому практично не описуються в педіатричній літературі. Відомо, що в основі розвитку тиреотоксической дистрофії лежить діселектролітний баланс, обумовлений впливом тиреоїдного гормону на транспорт іонів натрію через клітинні мембрани (підвищується проникність останніх завдяки освіті каналів пасивного транспорту натрію в клітку).
Мал. 267. Електрокардіограма Саші Ж., 13 років. Діагноз: тиреотоксикоз: а -ЕКГ в розпалі захворювання: високий зубець Ту1_у6- б - на тлі лікування: зубець Ty4V6 снізілся- в - в період ремісії.
Тому зміни на електрокардіограмі корелюють зі ступенем тиреотоксикозу і ефектом, отриманим при лікуванні.
Слід зазначити ряд найбільш типових електрокардіографічних змін. Перш за все це синусова тахікардія і розвиток брадикардії на тлі лікування. У випадках важкого токсикозу може мати місце миготлива аритмія. Однак частіше документуються пароксизми миготливої аритмії. У літературі описуються синдром слабкості синусового вузла, синдром Вольфа -Паркінсона -Уайта уповільнення атріовентрикулярної провідності як можливі варіанти порушення ритму і провідності.
У дітей в період токсикозу має місце характерна електрокардіографічна знахідка - на тлі тахікардії високі симетричні зубці Т при скороченому інтервалі S -Т (рис. 267, а) - особливо яскраво ці явища документуються в прекардіальний відведеннях. На тлі проведеної терапії ці особливості ЕКГ зникають (рис. 267, б і в). Зміни ці, мабуть, відображають глибокі електролітні порушення.
ГІПОТИРЕОЗ
Знижена або випала функція щитовидної залози у дітей зустрічається значно частіше, ніж тиреотоксикоз. При легких ступенях гіпотиреозу зміни в серцево-судинній системі або не визначаються, чи мізерно малі. Пг: більш виражених формах гіпотиреозу, поряд з клінічними знахідками (збільшена, розмірів серця, брадикардія, зниження артеріального тиску та ін.) Має місце дистрофічні зміни в міокарді, що вловлюються на електрокардіограф. Слід також зазначити, що у дітей перших місяців життя брадикардія обов`язкове.
Дівчинка Наташа Ф., 3 міс. Діагноз: мікседема. Чи не лікувалася. На електрокардіограмі (рис. 268): ритм синусовий правильний, 130 скорочень в 1 хв (R - R = 0.45 Р -Q = 0,12 с- QRS = 0,07 с- QT = 0,28 с (N = 0, 25 с) - ^ а = + 78 ° - сплощені з-. Р і Т практично у всіх відведеннях. За прекардіального відведенням визна- - підвищена електрична активність міокарда правого шлуночка. Таким чином, електрокардіограмі чітко виступають ознаки дистрофії міокарда.
При нелеченной мекседеме, поряд з вираженою кардиомегалией, на електрокардіограмі документується синусова тахікардія, зміщення вліво AQRS, значне подовження інтервалу Q-T в основному за рахунок ненормального розширення зубця Т і ознаки ішемічних змін в міокарді переважно лівого шлуночка.
Мал. 268. Електрокардіограма Наташі Ф., 3 міс. Пояснення в тексті.
Мал. 269. Рентгенограма органів грудної клітки Лариси Б., 1 року 3 міс. Діагноз: мікседема, кардіомегалія.
Дівчинка Лариса Б., 1 м 3 міс. Діагноз: мікседема (нелікована) (випадок підтверджений аутопсії). Рентгенограма і електрокардіограма записані за 2 доби до смерті. На рентгенограмі органів грудної клітини (рис. 269): різке збільшення серцевої тіні (кардіомегалія) і застійні явища в легенях. На електрокардіограмі (рис. 270) (запис проведена при швидкості механізму протягування стрічки 25 мм / с): синусова тахікардія, 150 скорочень в 1 хв (RR = 0,40 с), Р -Q = 0,15 -0,16 с- QRS = 0,08 с, QT = 0,32 с (N = 0,24 с), = --42 - високі зубці Tv? - Глибокий Qui aVFgt; негативний ТЩ і сплощений Таур. Все це вказує на виражені метаболічні порушення в міокарді (переважно лівого шлуночка) і ішемічні зміни в передній стінці лівого шлуночка.
Мал. 270. Електрокардіограма Лариси К., 1 року 3 міс. Пояснення в тексті.
Відхилення у функціональному стані серцево-судинної системи, відображені на електрокардіограмі при гіпертиреозі і гіпотиреозі у дітей, настільки часті і динамічні під дією лікування, що останні можуть бути використані в оцінці тяжкості стану хворих, діагностики та прогнозі.
