Відповідь на вагальная стимуляцію - посібник з клінічної електрокардіографії дитячого віку
Мал. 129. Електрокардіограма Олександра Б., 13 років. Усунення нападу пароксизмальної тахікардії. Пояснення в тексті.
на рис. 129), 2) сповільненням частоти серцевих скорочень, 3) різким переходом, 4) чергуванням уповільнення асистолії синусового ритму, 5) шлуночковою екстрасистолією або шлуночкової тахікардією протягом декількох секунд.
У плані проведення диференціального діагнозу необхідно пам`ятати, що регулярний прискорений ритм може бути при синусової тахікардії, тріпотіння передсердь з коефіцієнтом проведення 2: 1, 3: 1, атріовентрикулярної тахікардії, шлуночкової тахікардії.
Якщо синусова тахікардія перевершує зазначені вище умовні межі (відповідно до віку) частоти серцевих скорочень, то важко відрізнити її від передсердної пароксизмальної тахікардії, особливо у випадках Недокументовані початку. Однак при синусової тахікардії зубець Р чітко видно, а при пароксизмальній - він важко диференціюючи. Крім того, при синусової тахікардії інтервал R -R змінюється і, як показали кардіоінтервалографіческіе дослідження, зазвичай він стабільний протягом хвилини. Кожна наступна хвилина відрізняється R - R-інтервалом. При пароксизмальній тахікардії ритм ригідний. Слід також зазначити, що вагальная стимули лише тимчасово сповільнюють ритм при синусової тахікардії, в той час як при передсердній пароксизмальній тахікардії вони або купируют напад (ріентрі-тахікардія), або виявляються неефективними.
У всіх сумнівних випадках необхідно враховувати дані анамнезу і клініки.
Тріпотіння передсердь з коефіцієнтом 2: 1 супроводжується частотою передсердних скорочень 250 - 350 в 1 хв. У випадках нашарування хвиль на комплекс QRS важко встановити істинний характер тахікардії. У такій ситуації діагностиці допомагає проведення вагальних проб. Останні, збільшуючи ступінь атріовентрикулярної блокади, створюють умови для виявлення хвиль тріпотіння.
Пароксизмальна атриовентрикулярная тахікардія має багато спільних ознак з передсердній, серед них такі, як раптовий початок і закінчення нападу, ригідний ритм, на ЕКГ комплекс QRS вузький, недеформований рівнозначний відповідь на вагальная стимули, схожа клінічна картина і ін. При пароксизмальної атріовентрикулярної тахікардії передсердя деполярізуется ретроградно і, отже, АР спрямована вгору. Зубець Р у відведеннях II, III, aVF негативний і може перебувати після QRS або нашаровуватися на комплексі QRS (в останніх випадках зубця Р немає). Якщо чітких характерних ознак немає, то зазвичай таку атриовентрикулярную тахікардію називають суправентрикулярной. Деякі автори [Goldreyer В. N., Bigger J., 1971- Wu D. et al., 1975- Josephson M., Kastor J., 1977, і ін.], Беручи до уваги факт участі атріовентрикулярного з`єднання в дорозі ріентрі при передсердної пароксизмальної тахікардії обидва види тахікардії позначають як пароксизмальна суправентрикулярна тахікардія.
Мал. 130. Електрокардіограма Юлі Д., 10 міс в III стандартному відведенні. Пояснення в тексті.
Мал. 131. Електрокардіограма Каті П., 1 року. Пояснення в тексті.
Дівчинка Юля Д., 10 міс, страждала частими приступами пароксизмальної тахікардії. На одній з ЕКГ (рис. 130) в III відведенні документований вхід і вихід з короткочасного нападу пароксизмальної тахікардії. Видно зубець Р до і після комплексу QRS. Деякі зубці Р перекриті комплексом QRS. Пояснення вимагає наявність позитивного зубця Р в III відведенні. Тут, як вважають А. 3. Чернов і М. І. Кечкер, може бути блокованим ретроградний шлях до передсердь, а антеградний (від синусового вузла) збережений, що і призводить до проведення передсердного імпульсу вниз. Таким чином, на електрокардіограмі чітко зареєстрований напад пароксизмальної атріовентрикулярної тахікардії з ретроградною блокадою. Дівчинка загинула. На секції серед інших знахідок виявлено замурований в фіброзну тканину атріовентрикулярний вузол.
Поєднання предсердной пароксизмальної тахікардії з раніше мали місце порушенням внутрішньошлуночкової провідності або аберрантной провідність в шлуночках може симулювати шлуночкову тахікардію. Диференціація базується на таких фактах, як документація незалежних передсердних зубців і шлуночкових комплексів, зливних комплексів по типу «захоплення», відсутність ефекту від вагальних стимулів. Все це стверджує діагноз шлуночкової тахікардії. Однак далеко не у всіх випадках буває легко поставити правильний діагноз.
Дівчинка Катя П., 1 року, надійшла в клініку з діагнозом: пароксизмальнатахікардія. На електрокардіограмі (рис. 131) у відведеннях від кінцівок і трьох прекардіальний документується пароксизмальнатахікардія (261 -240 скорочень в 1 хв). Інтервал QRS = = 0,11 с. Наявність негативного зубця Рп ш aVF після QRS дозволяє вважати, що пульсація виходить з атріовентрикулярного з`єднання з ретроградним поширенням збудження до передсердь. Однак але прекардіального відведенням документуються два ритму: незалежний ритм передсердь і ретроградний з лівого шлуночка. Разом з тим важко виключити суправентрикулярна тахікардія з внутрижелудочковой блокадою.
