Етіологія внутрішньошлуночкових блокад - посібник з клінічної електрокардіографії дитячого віку
Найбільш часта причина блокади правої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) - вроджені вади серця з систолічної та діастолічної перевантаженням правого шлуночка, такі як дефект міжпередсердної перегородки, аномальний дренаж легеневих вен, дефект міжшлуночкової перегородки, відкрита артеріальна протока, коарктація аорти, тетрада Фалло, коригувати транспозиція магістральних судин, аномалія Ебштейна. Блокада правої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) може мати функціональний характер і поєднуватися з брадікардіег або тахікардією. Блокада правої .ветві передсердно-шлуночкового пучка (Гіса може виникнути під час проведення кардіохірургічних досліджень (катетеризація, вентрикулографія і ін.), А також бути результатом травматичних або оперативних пошкоджень. У дітей блокада правої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) зустрічається частіше блокади лівих гілок.
БЛОКАДА ПРАВОЇ ГІЛКИ передсердно-шлуночкової ПУЧКА (Гіса)
НЕПОЛНАЯ БЛОКАДА ПРАВОЇ ГІЛКИ
Неповна блокада правої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) може бути в нормі у дітей періоду новонародженості, відображаючи особливості внутрішньоутробної гемодинаміки. По-досить великому відсотку випадків (до 25 - 27%) вона має місце і у дітей першого року життя. З віком число здорових дітей, у яких відзначається електрокардіографічна картина неповної блокади правої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) - прогресивно зменшується, і до кінця пубертатного періоду вона буває в 1-3% спостережень. Вроджена відсутність правої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) зустрічається надзвичайно рідко.
Мал. 96. Електрокардіограма Тані Б., 3 років. Діагноз: гострий кардит. Неповна блокада правої гілки передсердно-шлуночкового пучка. На ЕКГ: QRS = 0,09 с,
Діагностика неповної блокади правої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) базується практично на формі комплексу QRS у відведенні V] у вигляді rSr т. Е. Формі такої ж. як при повній блокаді правої гілки, з різницею лише в тривалості інтервалу QRS (до 0,10 с) і в меншій висоті і ширині зубця r`Vl (рис. 96). Однак походження зазначених комплексів QRS в Vj і V2 продовжує залишатися предметом дискусій. Деякі дослідники стверджують, що подібна графіка комплексу QRS швидше вказує на гіпертрофію міокарда правого шлуночка, ніж на уповільнення в проведенні імпульсу. Так, J. Lenegre (1966) при обстеженні 33 хворих з неповною блокадою правої гілки знайшов при гістологічному аналізі її нормальної в 76%, і в той же час в 94% випадків мала місце гіпертрофія міокарда правого шлуночка. Існує точка зору [Каевіцер І. М., 1977], згідно з якою блокада правої гілки може бути діагностована тільки у випадках, коли площа зубця R1 перевищує площу зубця R у відведеннях Vi_2- На думку М. К. Осколковой і Е. Р. Омарової електрокардіографічних синдром rSr`Vl не пов`язаний з неповною блокадою правої гілки у дітей, а обумовлений позиційними факторами, навіть у випадках явної гіпертрофії міокарда. Не ставлячи перед собою завдання полемізувати з цього питання, висловимо наступне. Перш за все доречно нагадати, що ще з часів Ашоффа і Тавара (1913) доведено, що проводить система не гіпертрофується. Разом з тим гіпертрофія скорочувального міокарда не може залишатися байдужою для провідної системи, і функціональні взаємини їх змінюються. Остання, як правило, деформується. Тому навряд чи виправдано протиставлення двох станів. Мабуть, при гіпертрофії уповільнення. провідності существует- Ступіньвираженості сповільненій провідності варіює залежно від багатьох обставин, серед яких не останнє місце займає функціональний стан правійгілки, що в даний час доведено електрофізіологічними дослідженнями, а також індивідуальними особливостями будови її.
З іншого боку, безсумнівно, в силу зазначених обставин існує неповна блокада правої гілки, що доведено векторкардіографіческі. Неповна блокада діагностується легко, бо на векторкадіограмме чітко вловлюється різне співвідношення швидкостей збудження окремих ділянок міокарда. Нарешті, на існування неповної блокади правої гілки вказує факт наявності двох і трехпучковой блокад.
БЛОКАДА ПРАВОЇ ГІЛКИ передсердно-шлуночкової ПУЧКА (Гіса) (ПОВНА)
Перерва в проведенні імпульсу по правій гілці призводить до запізнювання активації правого шлуночка. Останній отримує імпульс через ліві гілки, і замість синхронної активації обох шлуночків цей процес - відбувається послідовно: порушується лівий, а потім правий шлуночок. Отже, час, необхідний для охоплення збудженням обох шлуночків, збільшується і приблизно дорівнює 0,10 - 0,12 с і більше.
Мал. 97. Електрокардіограма Сергія Е., 9 років. Повна блокада правої гілки передсердно-шлуночкового пучка. Документуються 7 ознак блокади (див.
текст).
Початкова частина комплексу QRS, що відображає нормальну активацію лівого шлуночка, практично не змінена (нормальна орієнтація векторів перших 0,03 - 0,04 с). Термінальна частина комплексу QRS змінюється в силу того, що в цьому періоді починається уповільнене, що не врівноважене лівими ЕРС збудження правого боку міжшлуночкової перегородки і вільної стінки правого шлуночка. Напрямок сил збудження відбувається зліва направо, що і визначає орієнтацію вектора QRS вперед і вправо. У зв`язку з цим реєструється високий зубець R `в правих прекардіальний відведеннях. У лівих прекардіальний відведеннях і в I стандартному записується глибокий, розширення і зазубрений зубець S. Ці зміни ЕКГ обумовлені ненормальним проведенням імпульсу і тим, що від шлуночка до шлуночку передача збудження відбувається незрівнянно повільніше. Ненормальна активація шлуночків призводить до вторинних змін реполяризації, що протікає в ліво-правому напрямку. Тому вектори ST-Т мають дискордантних напрямок по відношенню до кінцевої частини комплексу QRS, т. Е. Зубець Т дискордантні зубця RVl aVR і зубця
Ri-V6-
Сказане дозволяє сформулювати діагностичні критерії повної блокади правої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) (рис. 97) таким чином:
Інтервал QRS розширені до 0,10 с і більше.
Морфологія комплексу QRS в правих прекардіальний відведеннях представлена у вигляді rSR `або rR` (rSr`Vl при неповній блокаді).
Час внутрішнього відхилення в правих прекардіальний відведеннях видовжене до 0,04 с і більше.
Уширеннями зубець S у відведеннях I, V5, V6 і aVL.
Відхилення електричної осі серця помірно вправо, але більш, ніж за віком.
Широкий і зазубрений зубець R`avR, iii-
Сегмент ST і зубець Т дискордантних кінцевої частини комплексу QRS в тих відведеннях (Vb V3R, aVR, I, V6), в яких вона найбільш виражена (R" або широкий S).
