Порушення серцевого ритму і провідності - посібник з клінічної електрокардіографії дитячого віку
глава 7
ПОРУШЕННЯ СЕРЦЕВОГО Рітман ПРОВІДНОСТІ
Порушення ритму серця у дітей є найбільш складний і важкий розділ в клінічній педіатрії. Це обумовлено різноманіттям форм аритмій, труднощами діагностики, відсутністю в ряді випадків ефективних лікувальних засобів і заходів, наявністю несподівано виникають пароксизмів і інших ускладнень, нерідко винних у раптовій смерті дітей або їх інвалідності. Складність проблеми ще обумовлена відсутністю єдиних розумінь механізмів, відповідальних за виникнення аритмій, наслідком чого є відсутність розроблених компромісних методів їх лікування. Мабуть, єдиним адекватним методом діагностики аритмії в практичній педіатрії є електрокардіографія. З її допомогою вдається розпізнати більшість видів порушення v ритмічної діяльності серця, встановлюється характер останніх, контролюється ефективність проведеної терапії. Варіанти електрокардіографічної діагностики, такі як мониторная реєстрація серцевої діяльності і кардіоінтервалографії, розширили горизонти уявлень про частоту і прихованих формах порушення ритму `серця у дітей. Однак багато ще залишається нерозпізнаним. Тому за певних показників абсолютно виправданим слід вважати використання реєстрації внутрішньосерцевих потенціалів: електрографія атріоно- далекої провідної системи і системи Гіса. За допомогою внутрішньосерцевих електрофізіологічних методів дослідження вдається не тільки уточнити характер змін на електрокардіограмі, а й визначити справжню причину аритмій (функціонуючі додаткові провідні шляхи, зональну швидкість проведення імпульсів і мн. Ін.). Частота порушення ритмічної діяльності серця навряд чи підлягає точному підрахунку. Більш повно представлені дані про частоту того і іншого виду порушення ритму в популяції дітей, які страждають на цю патологію. Разом з тим досвід показує, що практично немає захворювання, що веде до поразки серця і нервової системи, при якому не була б можливою порушення ритму серця. Відомо, що останні нерідко визначають тяжкість хвороби (наприклад, при дифтерії, міокардитах, деяких видах отруєнь і ін.) І багато в чому відповідальні за прогноз життя при них. Однак існує патологія, при якій аритмії виявляються «випадково» і надалі ускладнюють діагностику та лікування основного захворювання або служать ятрогенним фактором. Важливо відзначити і той факт, що аритмії не є привілеєм якогось віку чи статі.
Серед причин, що викликають аритмії у дітей, можна назвати багато і далеко не у всіх випадках вони кардіогенний.
Єдиної класифікації аритмії у дітей поки не існує, як і немає усіма визнаного термінологічного мови.
Все це дозволяє ще раз підкреслити актуальність проблеми аритмії в дитячому віці.
НОРМАЛЬНИЙ синусового ритму
Як відомо, нормальний серцевий ритм обумовлений регулярної пейсмейкерной * активністю синусового вузла, розташованого між гирлами порожнистих вен. Кровопостачання синусового вузла відбувається через проксимальну гілка правої або огибающую гілка лівої коронарних артерій. Вузол багато иннервируется волокнами парасимпатичної і симпатичної вегетативної нервової системи.
Ритм спонтанної деполяризації пейсмейкерних клітин синусового вузла (Р-клітини) залежить від ряду причин, серед яких слід відзначити вік дитини, інтенсивність обмінних процесів та ін. Тому говорити про середній частоті ритму серцевих скорочень у дітей можливо з поправкою на вік.
Нормальному серцевого синусовому ритму відповідає певний просторове положення вектора Р. У фронтальній площині z_aP лежить в межах + 10е ч- + 90 °. Відхилення в. ту або іншу сторону завжди підозріло на виникнення ектопічного водія ритму." Тому позитивно спрямований рубець Р у відведеннях I, II, aVF і негативний у відведенні aVR - обов`язковий діагностичний тест, який стверджує нормальний синусовий ритм. Варіабельність його в відведеннях III і aVR - звичайне явище. У прекардіальний відведеннях зазвичай документується левосторонняя орієнтація АР, що зумовлює появу позитивно спрямованого зубця Р починаючи з відведення V2. У крайніх правих прекардіальний відведеннях (Vb V3R, V4R) зубець Р може мати зворотну полярність або носити двофазний характер. Другим обов`язковим компонентом нормального синусового ритму слід вважати однотипну в процесі реєстрації одного відведення морфологію зубця Р. Виняток становлять відведення III і aVR, в яких можуть вловлювати впливу респіраторного характеру. Незначні коливання в послідовному ряду Р-Р (R -R) допускаються, однак вони не повинні перевищувати 10% середньої величини. За межами останньої лежить синусовааритмія.
* Пейсмейкер - водій (творець) ритму.
Синусовий ритм може супроводжуватися порушеннями атріовентрикулярної провідності або ектопічної импульсацией з передсердь, шлуночків і атріовентрикулярного з`єднання.
Таким чином, критеріями правильного синусового ритму у дітей слід вважати:
регулярний послідовний ряд Р-Р (R -R),
постійну морфологію зубця Р в даному відведенні,
зубець Р передує кожному комплексу QRST,
становище АР у фронтальній площині в межах сектора +10-г-+90 (позитивний Ph п aVF).
