Гіпертрофія правого передсердя - посібник з клінічної електрокардіографії дитячого віку
Гіпертрофія правого передсердя в клініці дитячих хвороб зустрічається рідше, ніж лівого. Збільшення правого передсердя має місце при вроджених вадах серця (хвороба Ебштейна, стеноз легеневої артерії, загальний артеріальний стовбур, синдром Ейзснменгера, тетрада Фалло, транспозиція магістральних судин, дефект міжпередсердної перегородки), легеневому серці, трікуспідальіих пороках і ін. Як зазначалося, іредсердная активація починається з правого передсердя і випереджає збудження лівого передсердя на 0,02 - 0,03 с. Тому правопредсердний вектор відповідальна за формування первісної частини зубця Р. Вектор цей відповідно до анатомічної становищем правого передсердя і поширенням процесу збудження в ньому має напрямок вниз і вперед. Правопредсердний вектор також спрямований злегка вліво, але медіальніше левопредсердного вектора (більш вертикально). Тому збільшення модуля правопредсердний вектора найкраще вловлюється в відведеннях II, III, aVF і правих прекардіальний (V3R, Vj., 2). Збільшення модуля правопредсердний вектора призводить до зміщення середньої осі передсердь вправо. Однак кут ос Р рідко перевершує + 75, і тільки у випадках ярковираженного збільшення правого передсердя (що у дітей зустрічається при хворобі Ебштейна) він досягає + 90 °. Тривалість (ширина) зубця Р в силу випереджаючої активації міокарда правого передсердя не змінюється.
Таким чином, електрокардіографічна семіотика гіпертрофії правого передсердя складається з таких ознак:
а) високий, гострий зубець Р у відведеннях II, III, aVF (більше 2 мм) при нормальній тривалості його, так званий «Р-pulmonale». У відведеннях V3R, Vj _2 він може також мати аналогічну форму, але меншу амплітуду або записується двухфазной кривої (Н), при цьому висота позитивно спрямованої хвилі не менше 1,5 мм;
Мал. 73. Електрокардіограма зліва - пароксизм шлуночкової тахікардіі- справа - ЕКГ після припинення пароксизму, визначаються ознаки збільшення правого передсердя (пост- тахікардіческій синдром).
Мал. 74. Схематичне зображення формування P-pulmonale при вроджених вадах серця. Пояснення в тексті.
б) середня вісь передсердь у фронтальній площині має вертикальне розташування (до + 75 °, рідше більше) або незначно відхилена вправо.
Наведені критерії вважаються типовими для гіпертрофії міокарда правого передсердя. Однак досвід використання електрокардіографії в клініці дитячих захворювань показує недостатнє відповідність наведених ознак зі збільшенням правого передсердя, підтвердженим прямими методами дослідження або на аутопсії.
Так, типовий «Р-pulmonale» у дітей з хронічними хірургічними захворюваннями легенів зустрічається лише в 10-12% спостережень. Цей факт поки важко пояснити, тим більше, що нерідко такі діти астенічної статури з низьким стоянням діафрагми і умови проекції право- предсердного вектора і середньої осі передсердь на осі відведень II, III і aVF задовільні. Іноді можна зустріти і парадоксальне явище: по клініці і перебігу легеневий процес прогресує, а зубець Р стає нижче.
У літературі (М. D. Chou) наводяться дані про відсутність кореляції між висотою зубця Р і тиском в порожнині правого передсердя. Цікаво відзначити і тог факт, що у дітей практично не зустрічається хронічне легеневе серце, а разом з тим на електрокардіограмі (нехай в невеликому відсотку випадків) має місце «Р-pulmonale». Можливо, що «Р-pulmonale» - маркер початковій стадії розвитку хронічного легеневого серця у хворих дітей з хірургічними формами легеневої патології. Разом з тим при вроджених вадах серця (тетрада Фалло, стеноз легеневої артерії), при первинній та інших видах легеневої гііертензіі «Р-pulmonale» зустрічається майже у 1/3 хворих дітей. У них же має місце кореляція між висотою зубця Р і тиском в порожнині правого передсердя (г - 0,64). Однак майже немає кореляції між висотою зубця Р і обсягом правого передсердя. Останнє також підтверджується багатьма дослідженнями (3. JI. Долабчян і ін.).
Мал. 75. Електрокардіограма Наташі Б., 5 років. Діагноз: хронічний кардит. Гіпертрофія правого передсердя.
Транзігорное поява «Р-pulmonale» у дітей зустрічається під час гострого нападу бронхіальної астми, при гострих пневмоніях, рідше - при анеміях. Щодо часто реєструється «Р-pulmonale» у підлітків, особливо у дівчаток астенічного статури, у яких серце розташоване вертикально. Збільшення амплітуди зубця Р може мати місце при напруженні, а в положенні стоячи воно спостерігається майже у всіх дітей. Доводилося бачити «Р-pulmonale» після нападу пароксизмальної тахікардії (рис. 73) і після тривалого фізичного навантаження (наприклад, після гімнастичної навантаження або бігу). Мабуть, в цих випадках мова йде про гемодііаміческой перевантаження системи малого кола кровообігу в зв`язку зі зменшенням ударного об`єму лівого шлуночка. Нарешті, в ряді спостережень у хворих дітей з вродженими вадами серця гіпертрофія лівого передсердя, доведена прямими методами дослідження, може виражатися електрокардіографічно у вигляді псевдо- «Р-pulmonale». Механізм такого явища може бути пояснений схематично наступним чином (рис. 74). Компонент правого передсердя за часом не збільшений. Амплітуда левопредсердного компонента висока, хоча за тривалістю теж подовжена. Все це імітує «Р-pulmonale».
Іноді «Р-pulmonale» реєструється у дітей з аномальним відходженням лівої коронарної артерії від легеневої артерії (синдром Бланда - Уайта - Гарленда) і у деяких дітей, які тривалий час страждали неревматичними кардитами (рис. 75).
Зсув середньої осі зубця Р вправо при істинному збільшенні правого передсердя зустрічається більш ніж в половині випадків. Однак зсуву вправо АР може і не бути. І, навпаки, він може спостерігатися при інших станах. Одновершинная збільшення зубця Ру, _0 досить часто зустрічається при вроджених вадах серця. Разом з тим така ж графіка при легеневій патології спостерігається лише в одиничних випадках.
Спостерігається іноді у дорослих розширення початкового позитивного компонента зубця Pv до 0,04 с як ознака збільшення правого передсердя у дітей практично не зустрічається, і діагностична цінність його вимагає перевірки.
Таким чином, діагностика гіпертрофії правого передсердя у дітей базується на 2 або 3 ознаках, інформативність яких відносна, і «Р-pulmonale» далеко не завжди символізує наявність змін правого передсердя, пов`язаних із захворюванням легенів. Нерідко причиною цих змін є вроджені вади серця і Неревматичних кардити.
