Стеноз аорти - посібник з клінічної електрокардіографії дитячого віку
Під цією назвою описуються різні аномалії на різних рівнях лівого шлуночка і виходить аорти, що перешкоджають току крові. Найбільш частою формою аномалій вважається стеноз аортального клапана (70%) [Band Н., 1980]. Стеноз аорти зустрічається в 2 - 5% серед вроджених вад серця. Гемодинамічні порушення обумовлені не тільки і не стільки звуженням просвіту аорти, скільки ступенем змін в серцевому м`язі.
Мал. 195. Електрокардіограма Андрія К., 3 міс. Діагноз: вроджений клапанний стеноз аорти. Видно відхилення вектора Т вліво. Гіпертрофія лівого шлуночка).
На думку ряду авторів, навіть при звуженні просвіту аорти на 60 - 70% від вихідного рівня хвилинний обсяг кровообігу зберігається нормальним і не супроводжується значним підвищенням тиску в порожнині лівого шлуночка, якщо м`яз серця не змінена. Тому нормальна електрокардіограма не виключає важкого стенозу. Електрокардіограма в діагностиці стенозу аорти більше допомагає у дітей до 10-річного віку, ніж у більш старших. У цих хворих має місце кореляція між тяжкістю обструкції і положенням вектора Т у фронтальній площині. Чим більше стеноз, тим більше відхиляється вектор Т вліво (проти годинникової стрілки), нерідко досягаючи 40 °. Тоді і кут розбіжності векторів QRS - ТФР перевершує 100 (рис. 195). Нерідко визначається «strain» форма шлуночкового комплексу в лівих прекардіальний відведеннях (зміщення вниз сегмента ST, інверсія зубця Т):
При легких ступенях стенозу має місце глибокий зубець SVl і високий зубець Rv. 6. Одним з початкових ознак ураження міокарда можуть бути високі зубці Т в лівих прекардіальний відведеннях. Ці та інші зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу у відведеннях від кінцівок зустрічаються рідше. Слід зауважити, що діти зі стенозом аорти потребують динамічного електрокардіографічному спостереженні, бо при прогресуванні тяжкості пороку зростає ризик виникнення раптової смерті.
СТЕНОЗ легеневої артерії
Стеноз легеневої артерії зустрічається приблизно в 2-10% від усіх вроджених вад серця [Бураковський В. І., Константинов Б. А., 1970 Band Н., 1980, і ін.].
Порушення гемодинаміки при цьому пороці обумовлені градієнтом між систолічним тиском в правому шлуночку і легеневою артерією нижче місця звуження. Якщо градієнт тиску високий, то швидко настає дилатація правого шлуночка і розвивається недостатність кровообігу. Це буває при значному ступені стенозу, і зазначені явища недостатності кровообігу документуються в перші місяці після народження дитини. Найчастіше зустрічається нерезкая ступінь стенозу, і тільки з віком вона стає щодо вираженою. У цих випадках недостатність кровообігу розвивається торпидно і міокард правого шлуночка встигає адаптуватися до дедалі зростаючого перешкоди. Перевантаження правого шлуночка призводить до відносної недостатності трикуспідального клапана, збільшення правого передсердя і скидання крові справа наліво на рівні передсердь. Останнє становить найважливішу особливість гемодинаміки при ізольованому стенозі легеневої артерії у дітей перших місяців життя [Бураковський В. І., Константинов Б. А., 1970].
При помірних ступенях обструкції електрокардіограма може бути нормальною або має місце незначне відхилення електричної осі серця вправо. У цих же випадках документується неповна блокада правої гілки предсердно- шлуночкового пучка (Гіса), що вказує на уповільнення провідності по правому шлуночку. Ступінь тяжкості пороку корелює з такими електрокардіографічними показниками, як ознаки гіпертрофії правих відділів серця. При вкрай важких випадках документується форма «strain» в відведеннях Vj, V3R, V2 (зниження сегмента ST і глибокий негативний зубець Т), а також уширеннями і збільшеною амплітуди зубець Pv п. Має місце високий ступінь кореляції між висотою Rv і систолічним тиском у правому шлуночку при стенозі легеневої артерії.
Мал. 196. Електрокардіограма Тані М., 1 року - міс. Діагноз: стеноз легеневої артерії. Пояснення в тексті.
Однак не завжди відзначається така кореляція і слід враховувати ще ряд електрокардіографічних ознак (R / S у відведеннях Vj і V5: час внутрішнього відхилення в Vj- напрямок AQRS- зміни сегмента ST і зубця Т). Іноді першим і єдиним ознакою правошлуночкової гіпертрофії-можуть бути позитивні зубці Т в правих прекардіальний отвеленіях. Прогресуючі зміни електрокардіографічних показників вказують на необхідність проведення оперативного лікування. У дітей періоду новонародженості може документуватися електрокардіограма з ознаками різко вираженою гіпертрофії лівого шлуночка.
Дівчинка Таня М .. 1 року 3 міс. Діагноз: ізольований стеноз легеневої артерії. Тиск в правому передсерді 18/6 мм рт. ст.- в правому шлуночку 132/6 - 24 мм рт. ст., інфундібулярной відділі правого шлуночка 30/12 мм рт. ст. При одночасному вимірі тиску в правому шлуночку і a. femoralis відповідно 150/6 - 24 і 90/48 мм, рт. ст. Градієнт правий шлуночок - легенева артерія - 111 мм рт. ст.
На електрокардіограмі (рис. 196) документується різке відхилення електричної осі серця вправо (z.a = + 150 °), гіпертрофія передсердь, особливо правого, перевантаження правого шлуночка.
