Неповна блокада обох лівих гілок передсердно-шлуночкового пучка - посібник з клінічної електрокардіографії дитячого віку
Сторінка 33 з 84
НЕПОЛНАЯ БЛОКАДА ОБОХ ЛІВИХ ГІЛОК передсердно-шлуночкової ПУЧКА (Гіса)Питання електрокардіографічної діагностики неповної блокади обох лівих гілок взагалі і у дітей зокрема продовжує дискутуватися. У деяких монографіях, що стосуються електрокардіографічної діагностики у дітей [Шамс С. Ш., 1966- Резник Б.Я. і ін., 1972- Steeg С. et al., 1977- Garson А. et al., 1980 Сандруччі M. і Боно Г., 1966 і ін.], або не обговорюється питання про неповній блокаді лівої ніжки, або написано кілька рядків. Не дуже чітко сформульована електрокардіографічна діагностика цього виду блокади і в багатьох інших посібниках з клінічної електрокардіографії [Лемперт Г. Л., 1963- Тумановский М. Н. та ін., 1970 Дехтяр Г. Я., 1972- Чернов А. 3. і ін., 1979]. D. Sodi-Pallares з співр. (1950) вивчали неповну блокаду лівої ніжки у людей і довели за допомогою внутрішньосерцевої реєстрації електрокардіограми, що у них має місце зміна напряму септального вектора, аналогічно тому, що буває при повній блокаді лівої ніжки. Вони ж висловили думку про те, що електрокардіографічним виразом порушеного проведення імпульсу при неповній блокаді лівої ніжки є зазубренность зубця R і відсутність зубця Q в I, aVL, V5_6 відведеннях.
Діагностичні критерії неповної блокади обох лівих гілок предсердно- шлуночкового пучка (Гіса) можуть бути представлені таким чином:
Відсутність зубця Q в I, aVL і лівих прекардіальний відведеннях.
Зазубренность або виїмки на висхідному коліні зубця R в цих же відведеннях ..
Подовження часу внутрішнього відхилення в лівих прекардіальний відведеннях. -
Розширення інтервалу QRS до 0,10 - 0,11 с (може бути і в нормі).
Можна відзначити ряд факультативних ознак неповної блокади обох гілок передсердно-шлуночкового пучка (Гіса). Серед них такі як зміщення сегмента ST- згладжена зубця Т в лівих прекардіальний відведеннях. D. Sodi-Pallares з співр. ділять неповну блокаду лівої ніжки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) на три ступені. Навряд чи така деталізація виправдана, тим більше, що III ступінь неповної блокади практично не відрізняється від повної.
У клінічних умовах буває дуже важко відрізнити неповну блокаду обох лівих гілок від гіпертрофії міокарда лівого шлуночка. Разом з тим доведено кореляція між анатомічними змінами в лівій ніжці при неповній блокаді її і електрокардіографічними критеріями [Unger Р. N. et al., 1968].
ГІПЕРТРОФІЯ МІОКАРДА ЖЕЛУДОЧКОВ І БЛОКАДА ОБОХ ЛІВИХ ГІЛОК передсердно-шлуночкової ПУЧКА (Гіса)
ГІПЕРТРОФІЯ МІОКАРДА ЛІВОГО ШЛУНОЧКА І БЛОКАДА ОБОХ ЛІВИХ ГІЛОК
Діагностика гіпертрофії міокарда лівого шлуночка при поєднанні з блокадою обох лівих гілок важка, бо психічний процес активації стушевиваются .или спотворює ознаки гіпертрофії. Як правило, клініцисти встановлюють діагноз гіпертрофії в таких випадках скоріше на підставі логічного висновку, ніж обґрунтовують його критеріями. D. Cokkinos з співавт. (1971), вивчаючи електрокардіограму у 79 хворих з переміжною блокадою лівої ніжки і гіпертрофією міокарда лівого шлуночка, порівняли вольтаж комплексу QRS і положення електричної осі серця до і після виникнення блокади. Автори прийшли до висновку, що два ці ознаки при наявності блокади не допомагають діагностувати гіпертрофію лівого шлуночка. Мабуть, і інші ознаки не можуть бути використані в діагностиці гіпертрофії лівого шлуночка. Остання повинна бути побудована з урахуванням даних клініки, тим більше, що ці хворі, як правило, страждають на органічні ураження серця, серед яких такі, які, без сумніву, ведуть до гіпертрофії міокарда лівого шлуночка.
ГІПЕРТРОФІЯ МІОКАРДА ПРАВОГО ШЛУНОЧКА І БЛОКАДА ОБОХ ЛІВИХ ГІЛОК передсердно-шлуночкової ПУЧКА (Гіса)
Діагностика правошлуночкової гіпертрофії при блокаді лівої ніжки вкрай важким. Як критерій правої гіпертрофії можуть бути використані такі ознаки, як наявність Si і (або) Sy5_6. Іноді має місце поєднання
ознак блокади обох лівих гілок в прекардіальний відведеннях з ненормальним відхиленням AQRS у фронтальній площині вправо.
БЛОКАДА ПРАВОЇ ГІЛКИ І ЛІВІЙ ПЕРЕДНІЙ ГІЛКИ передсердно-шлуночкової ПУЧКА (Гіса)
Такий вид поєднаної блокади є найбільш частим як у дорослих, так і у дітей. З огляду на, що блокадний процес одночасно охопив праву і ліву передню гілки, активація міокарда здійснюється через ліву задню гілку. Тому за часом спочатку активізується задня стінка лівого шлуночка, потім переднебоковая (слабозамедленний процес - на 0,02 с) і, нарешті, транссептальпо (зліва направо) міокард правого шлуночка (виражене уповільнення - на 0,04 с і більше). Отже, орієнтація початкових векторів QRS відображає ізольовану блокаду лівої передньої гілки, а термінальних відповідає блокаді правої гілки.
Для діагностики поєднаної блокади правої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) і лівої передньої гілки слід користуватися наступними критеріями:
Інтервал QRS до 0,10 - 0,12 с для дітей до 14 років і більше 0,12 с для старших вікових груп.
Виражене відхилення AQRS вліво, більш -30 (особливо сильно відхилені вектори QRS перших 0,07 с).
Широкий і зазубрений комплекс QRSVi_v.r, що має форму RSR `, або
rsR `, або rSR`, або RR `з подовженням часу внутрішнього відхилення в V !.
Мал. 108. Електрокардіограма Тамари Д., 8 років. Пояснення в тексті.
Невеликий амплітуди зубець г у відведеннях II, III, aVF.
Визначення відхилення AQRS у фронтальній площині краще проводити по більшій початковій частині QRS (перші 0,06 - 0,08 с), по qRr і rSm (без урахування кінцевого si і гш).
Клінічне значення такої поєднаної блокади у дітей вбачається в тому, що об`ектівізіруется статус важкого хворого. Зазвичай такий вид блокади зустрічається у дітей з хронічним кардитом або важкими електролітними порушеннями. Нерідко одночасне порушення провідності по правій і передньої лівої гілки супроводжує глибокі лікарські ураження серця (випадкові отруєння) або має місце в термінальному періоді у реанімаційних хворих.
З інших захворювань слід відзначити деякі вроджені вади серця (атріовентрикулярна комунікація, дефект міжшлуночкової перегородки, тетрада Фалло та ін.), Кардіоміопатії, вади клапанів аорти і ін.
Як показали електрофізіологічні дослідження, при деяких вроджених вадах (атріовентрикулярна комунікація) поєднана блокада правої і лівої передньої гілок має відносний характер і обумовлена передчасної активацією заднебазальний зони лівого шлуночка (J. Haft et al.).
Анатомічні та електрокардіографічні кореляції у дітей, що страждали цією двухпучковой блокадою, проводилися лише в поодиноких спостереженнях. Проте складається враження про існування такого зв`язку.
У дорослих прогноз при поєднаній блокаді правої і лівої передньої гілки, як правило, поганий, тим більше, що цей вид блокади розглядається як попередник повної поперечної блокади [Lasser R. et al., 1968 томів Л-і Томів Іл., 1979, та ін.]. Ці та інші автори вказують на те, що повний блок розвивався майже в 43% таких спостережень і серед них має місце висока летальність (до 59%). Досвід автора і колег-педіатрів дозволяє вважати, що діти з такою поєднаною блокадою відносяться до категорії тяжких та вкрай важких хворих, прогноз життя яких дуже серйозний.
-
Поділися в соц мережах:
