Нейрогенні дистрофії - посібник з клінічної електрокардіографії дитячого віку
Про існування зв`язку між ураженням центральної нервової системи і змінами па ЕКГ є численні повідомлення (Іллінський Б. В., Астраханцева С. П., 1971, і ін.]. Разом з тим у вітчизняних роботах по електрокардіографії не згадується про зміни в міокарді при ураженнях головного мозку.
Мал. 23. Електрокардіограмма.Об`ясненіе в тексті.
Як правило, при черепно-мозковій травмі одним з перших симптомів є уражень ритму серцевих скорочень, яке потім змінюється тахікардією і знову брадикардией. Приблизно о пів на спостережень мають місце дистрофічні зміни в міокарді. На електрокардіограмі документується зміщення сегмента ST нижче або вище ізолінії, перекручення зубця Т і нерідко подовження інтервалу Q-Т. Частково ці зміни обумовлені ваготонией, проте в більшості випадків відхилення в кінцевій частині електрокардіограми пов`язані з впливом нейрогормонов і електролітними зрушеннями.
У дітей періоду новонародженості, особливо у недоношених з черепно-мозковою травмою, мають місце виражені дистрофічні зміни на електрокардіограмі. Різного роду запальні і незапальні ураження головного мозку супроводжуються глибокими змінами в міокарді і в міру прогресування основного захворювання останні нерідко превалюють в клініці, стушевивая симптоматику з боку центральної нервової системи.
Хлопчик Вася 3., 6 років, поступив в реанімаційне відділення з діагнозом: нейротоксикоз, енцефаліт, набряк легенів. Народилася доношеною, з масою 3650 р Переніс краснуху, кір, вітряну віспу, повторно ГРВІ. Справжнє захворювання почалося гостро з підйому температури до 40 ° С, ангіни На 7-у добу хвороби стан дитини різко погіршився: з`явилися блювота, рухове занепокоєння. У зв`язку: наявністю мозкових явищ у відділенні дитині проведена люмбальна пункція: рідина прозора витікала частими краплями, біло: -: 0,99 г / л-цитоз 5,6 • 10б / л (17/3). Реакція Панді + +. На електрокардіограм: (рис. 273) від 18.11.75 р .: ознака: -: гострої ішемії передньої стінки лівого шлуночка (згладжений TI V. V-
негативний TaVI і позитивна: TVl г Надалі на електрокардіограмі (рис. 273) від 20.11.75:. через 2 доби з`явилися інфарктоподобние зміни (підйом сегмента ST понад 2 мм в I стандартному, aVL, aVF і лівих прекардіальний відведеннях) і складні форми порушення ритму (пароксизмальна тахікардія і миготлива аритмія). Через 1 добу дитина померла. На секції маса серця 52 г, міокард в`ялий. Коронарні судини звичайні. При фарбуванні за Сельє є місця зливаються некрозів м`язових волокон. Ці зміни були кваліфіковані патологоанатомами як метаболічні некрози. Основне захворювання - мононуклеарний енцефаліт.
Слід зауважити, що в ряді інших енцефалітіческіе уражень мозку також мають місце так звані катехоламінові некрози в міокарді, але у всіх цих випадках забарвлення гістологічних препаратів проводилася по Сельє.
ДІСЕЛЕКТРОЛІТНИЕ ПОРУШЕННЯ
Описуючи вище різні види дистрофії міокарда у дітей, ми частково торкнулися діселектролітних порушень. У педіатричних клініках діселектроліт- ні порушення зустрічаються часто. Токсикози, захворювання нирок, ендокринна патологія, спадкові та інші хвороби нерідко супроводжуються електролітними зрушеннями. І хоча прямого паралелізму між тими чи іншими відхиленнями в електролітному складі крові та змінами на електрокардіограмі не проглядається, остання в більшості спостережень містить шукану діагностичну інформацію. У цьому плані електрокардіографію важко переоцінити.
ПОРУШЕННЯ калієвих ОБМІНУ
Як відомо (Ю. Є. Вельгіщев і ін.), Калій - переважно внутрішньоклітинний катіон. У нормі у дітей вміст калію в сироватці дорівнює 4 - 6 ммоль / л, або 16 - 20 мг%, а в еритроцитах 75 - 87 ммоль / л, або 290 - 340 мг%. Зміна в змісті калію можливо в бік як збільшення, так і зменшення його.
Дефіцит калію має місце при гострих і хронічних захворюваннях шлунково-кишкового тракту, при різного роду токсикозах, після або на фоні прийому стероїдних гормонів і деяких АПФ, при деяких хірургічних захворюваннях шлунково-кишкового тракту, ендокринологічних захворюваннях, нирково-канальцевий ураженнях та ін.
Електрокардіографічно гіпокалемія характеризується рядом ознак: 1) подовження інтервалу Q - Т, 2) плоскі або інвертовані зубці Т, 3) зниження сегмента ST, 4) подовження інтервалу Р - Q, 5) порушення ритму і провідності.
Поєднання цих ознак завжди вказує на порушення калієвого обміну.
Дитина Діма Ч., 3 міс. Діагноз: гостре шлунково-кишкове захворювання неясної етіології з явищами токсикозу і ексикозу. На електрокардіограмі (рис. 274): синусова тахіаритмія, число скорочень від 103 до 125 в 1 хв (R - R = 0,48 с і R -R = 0,58 с) - Р -Q = 0,13 с- QRS = 0,10 с- QT (при 103 скор. в 1 хв) = 0,34 с (N = 0,29 с), zi «= + 76Уплощенний зубець Тi, і, ill, aVR, aVL, aVF і негативний Т в відведеннях V2,3,5. el зміщення сегмента Т донизу. У сироватці крові калію 2,4 ммоль / л і в еритроцитах до 62 ммоль / л.
Надлишок калію в крові у дітей може мати місце при введенні великих кількостей калієвих препаратів, при опіках і інших масивних некрозах, гемолітичних кризах, при нирковій недостатності, пов`язаної як з хронічним, так і з гострим процесом в нирках, при ураженні кори надниркових залоз. Гіперкаліємія спостерігається також при діабетичної коми і деяких стадіях розвитку токсикозів. Гіперкаліємія в практиці педіатра зустрічається рідше гіпокаліємії. Хоча повного паралелізму між змінами на ЕКГ і вмістом калію в плазмі не спостерігається, кореляція цих явищ більш виражена, ніж при гіпокаліємії.
Р. Хегглин навіть знайшов спряженість в появі тих чи інших змін на електрокардіограмі в залежності від ступеня гіперкаліємії. Так, при 7 ммоль / л (мекв / л) калію має місце загострений рівносторонній зубець Т, а при 9 ммоль / л
Мал. 274. Електрокардіограма Діми Ч., 3 міс. Пояснення в тексті.
Мал. 275. Електрокардіограма В`ячеслава К., 6 міс. Пояснення в тексті.
настає розширення інтервалу QRS і т. д. G. Fanconi (1960) вказує на те, що у дітей при підвищенні рівня калію в сироватці крові в два рази настає раптова зупинка серця.
При надлишку калію в плазмі на електрокардіограмі виявляються такі ознаки: 1) високі, вузькі і симетричні зубці Т, 2) розширення інтервалів Р -Q і QRS, 3) порушення передсердної і атріовентрикулярноїпровідності.
Поєднання зазначених ознак і виявлення їх на електрокардіограмі завжди вказує на високу ступінь гіперкаліємії.
Дитина В`ячеслав К., 6 міс, поступив у відділення з діагнозом полісегментарна пневмонія, середньотяжкий форма, ДНІ, функціональні зміни в серцево-судинній системі, олігурія. На електрокардіограмі (рис. 275): синусова тахікардія 133 - 140 скорочень в 1 хв, PQ = 0,10 с- QRS = 0,07 с- QT = 0,24 с (N = 0,25 с), + 52 ° :
високий і загострений зубець TjjI) V, зубець Р уплощен і розщеплений, особливо у відведенні V4_6. У сироватці крові калій 7,2 ммоль / л. Таким чином, зміни на електрокардіограмі можна трактувати як ознаки гіперкаліємії.
ПОРУШЕННЯ кальцієвого обміну
Вміст кальцію в сироватці крові у дітей варіює залежно від віку і в середньому становить 2 - 2,8 ммоль / л (9-11 мг%). У дітей недоношених і періоду новонародженості вміст кальцію зменшено. Підвищення вмісту кальцію сприяє збільшенню проникності клітинної мембрани м`язового волокна до іонів калію в ранньому періоді реполяризації, і навпаки, низька концентрація кальцію зменшує її (проникність). Це призводить до вкорочення інтервалу Q-Т за рахунок інтервалу S-Т в першому випадку (гіперкальціємія) і подовжує ці ж відрізки на електрокардіограмі у другому (гіпокальціємія). Гіперкальціємія у дітей зустрічається при передозуванні вітаміну d, гіперфункції паращитовидних залоз, при захворюваннях, пов`язаних з деструкцією кісток і ін. Гіперкальціємія може виникнути в результаті важких шлунково-кишкових захворювань і уражень нирок, а також при гіперфункції паращитовидних залоз.
Мал. 276. Електрокардіограма Каті К., 3 ліг. Пояснення в тексті.
Дівчинка Катя К., 3 років. Діагноз: ниркова недостатність, що розвивалася на тлі хірургічної патології нирок (полікістоз). Кальцій крові 1,5 ммоль / л. Загальний стан вкрай важкий, тони серця глухі, брадикардія, недостатність кровообігу 2Б ступеня. На електрокардіограмі (рис. 276): типові зміни, характерні для гипокальциемии: подовжений інтервал Q-Т (0,64 с, норма при цьому ритмі - 0,42 с), в основному за рахунок інтервалу S-Т і частково в зв`язку з злиттям зубця Т і U.
Уширеннями інтервал Q-Т може бути обумовлений чотирма причинами: подовженням інтервалу QRS, подовженням інтервалу S - Т, розширенням зубця Т або, нарешті, одночасним розширенням всіх складових елементів. Ряд патологічних станів у дітей може супроводжуватися подовженням інтервалу Q - Т без наявності дистрофічних явищ в міокарді. Серед них такі, як гіпотермія, захворювання міокарда, захворювання ЦНС, пролапс мітрального клапана, виражена ваготония і нарешті самостійний електрокардіографічних синдром подовження інтервалу Q-Т. Останній може бути двох різновидів: а) синдром Джервела - Ланге - Нільсена (Jervell - Lange - Nielsen), б) синдром Романо - У орда (Romano -Ward).
Мал. 2. Електрокардіограма. Пояснення в тексті.
Слід пам`ятати, що подовження інтервалу Q - Т більш ніж на 0,05 с насторожує щодо зазначених синдромів. Обидва синдрому відносяться до спадкових. У першому випадку тип успадкування аутосомно-рецесивний, у другому - аутосомно-домінантний. При першому типі, як і при другому, мають місце синкопальні напади, обумовлені тріпотінням і мерехтінням шлуночків, і раптова смерть. Для них же характерно подовження інтервалу Q - Т, прогресуюче після фізичного навантаження. З віком поступово інтервал Q-Т коротшає. Різниця в описаних синдромах полягає в тому, що при першому має місце ще туговухість або повна глухота. Зубець Т на електрокардіограмі широкий, загострений, двофазний або негативний. Т. James (1977) описує при цих синдромах суправентрикулярні або шлуночкові аритмії в спокої. За даними P. Schwartz з співавт. (1975), частота першого синдрому в популяції глухих дітей становить 0,25%. Летальність при нелікованих випадках становить 73%. Патогенез подовження Q-Т неясний. Наводимо електрокардіограми наступного спостереження.
Дівчинка Наташа Ж., 12 років, поступила в клініку з діагнозом «інфекційно-алергійний міокардит, хронічний тонзиліт». У клініці діагностований синдром Романо - Уорда. При обстеженні батьків виявлено аналогічний синдром у матері. На електрокардіограма (рис. 277): у дівчинки інтервал Q - Т = 0,43 с при нормі 0,35 с- у матері на ЕКГ інтервал Q - Т = 0,49 с при нормі 0,36 с і у батька інтервал Q -T - нормальний (0.32 с).
