Шлуночкові аритмії - посібник з клінічної електрокардіографії дитячого віку
Локалізація водія ритму в шлуночках змінює шлях активації серця, приводячи до асінхронізма збудження шлуночків. Це знаходить своє вираження на електрокардіограмі в зміні морфології, комплексу QRST, збільшенні тривалості комплексу QRS і появі вторинних змін ST-Т, як результату порушеного ходу реполяризації. Слід зазначити, що тип і ступінь деформації комплексу QRS і інтервалу ST -Т корелюють з локалізацією ектопічеського пейсмекера. Чим дистальнее він локалізується, тим виражено деформація. Передсердний комплекс може бути зміненим або незміненим і залежить від стану проведення імпульсу від шлуночків до передсердь. Досить часто має місце атриовентрикулярная дисоціація.
Шлуночкові аритмії виникають в результаті якої освіти механізму ріентрі в шлуночках, або зниженою пейсмекерной активності суправентрикулярних центрів автоматизму, або порушеною провідності імпульсу до шлуночків. Рідше шлуночкові аритмії можуть бути обумовлені підвищеною пейсмекерной активністю шлуночків. Серед шлуночкових аритмій можна виділити:
Шлуночкову екстрасистолію.
Пароксизмальну шлуночкову тахікардію.
Тріпотіння і мерехтіння шлуночків.
Непароксізмальние шлуночкові тахікардії.
Шлуночкові парасистолии.
Відповідно до теорії ріентрі, умовами для виникнення аритмій в шлуночках (наприклад, екстрасистолії) повинні бути: локальна зона зниженої збудливості і уповільненою провідності в шлуночках. Імпульс пануючого ритму тимчасово не досягає цієї зони (деполяризація не настає). Цим часом збережений імпульс у зазначеній зоні набирає достатню активність і викликає скорочення (за цей період міокард шлуночків встиг вийти з рефрактерности) у вигляді екстрасистоли. Неодноразово повторений подібний ефект призводить до виникнення шлуночкової тахікардії.
Відповідно до теорії ектопічних центрів, зона ектопічного вогнища збудження в своєму розпорядженні високим автоматизмом, що перевершує потенціал основного водія ритму.
шлуночкова екстрасистолія
До останнього часу існувала думка про те, що шлуночковіекстрасистоли у дітей - найбільш частий вид порушення ритму. Однак, як з`ясувалося, більшість екстрасистол, прийнятих раніше за шлуночкові, являють собою суправентрикулярні екстрасистоли з аберрантним шлуночкових комплексом.
Шлуночковіекстрасистоли виникають рідко у абсолютно здорових дітей в пре- і пубертатному періодах і мають доброякісний характер. Як правило, такі екстрасистоли зникають або кількість їх різко зменшується після навантаження, що зайвий раз підтверджує їх доброякісний характер. P. Gillette з співавт. (1981) простежили за 40 дітьми, що страждають екстрасистолами протягом 22 років. З них один загинув через 18 місяців після першого огляду (хворий переніс кілька синкопальних атак через шлуночкової тахікардії, і у нього був відзначений .Подовження інтервал Q-T). У одного хворого був діагностований пролапс мітрального клапана. У 18 дітей не було клінічних екстрасистолії. У 9 з цих дітей шлуночковіекстрасистоли самостійно зникли, і у такої ж кількості вони збереглися. Максимальне навантаження на тредмиле усунула екстрасистолію у 9 дітей, у яких вона була в спокої, і скоротила за кількістю у інших 9. Автор робить висновок, що шлуночкова екстрасистолія у дітей в основному має доброякісний характер.
Мал. 150. На ЕКГ шлуночкова екстрасистолічна бігемінія з лівого шлуночка.
Наш досвід показує, що поодинокі однофокусні і, як правило, правошлуночкові екстрасистоли - некардіального генезу і мають доброякісний характер. У більшості випадків вони обумовлені стимулом, що виходить з центральної нервової системи, або спровоковані вісцеро-вісцеральним рефлекторним впливом (синдром Ремхельда і ін.).
Рідше аритмогенного ефект при шлуночкових екстрасистолах досягається фізичним навантаженням у хворих із захворюваннями серця. Як правило, останні відповідають на навантаження збільшенням числа екстрасистол. Зустрічаються шлуночковіекстрасистоли у новонароджених дітей з вродженими вадами серця і без них. Якщо у хворих дітей з пороком серця екстрасистоли є результатом гемодинамічних перевантажень, то вони повинні розцінюватися як тривожний сигнал і вимагають енергійного лікування. Однак бувають при вроджених вадах серця і доброякісні екстрасистоли.
Шлуночковіекстрасистоли спостерігаються при різних кардитах, кардиомиопатиях, ревматизмі. Вони можуть бути стабільними протягом багатьох років або провісниками більш серйозних порушень ритму серця. Рідше, ніж у дорослих, шлуночковіекстрасистоли у дітей можуть бути вираженням дигиталисной інтоксикації. У цих випадках їх поява має розглядатися як прогностично несприятливий симптом (слід незабаром очікувати появу шлуночкової тахікардії або фібриляції). Таким же поганим прогностичним ознакою є післяопераційні шлуночковіекстрасистоли і екстрасистоли в гострому періоді опікової хвороби.
У віддаленому післяопераційному періоді у дітей з тетрадой Фалло шлуночковіекстрасистоли обумовлені важкої миокардиальной недостатністю і нерідко віщують раптову смерть.
Мал. 151. Лівошлуночкова екстрасистоли за типом тригемінії.
Мал. 152. На ЕКГ у відведенні V4 групові правошлуночкові екстрасистоли (а) і короткий пароксизм шлуночкової тахікардії (б).
Досвід наших спостережень показує, що правошлуночкові екстрасистоли у дітей зустрічаються в 3 - 4 рази частіше лівошлуночкової. Основними електрокардіографічними ознаками шлуночкових екстрасистол слід вважати:
Передчасність появи.
Певний інтервал зчеплення між Екстрасистолічна і попереднім нормальним шлуночковими скороченнями.
Зміни по типу двухпучковой блокади інтактних гілок передсердно-шлуночкового пучка (Гіса), морфологію і тривалість комплексу QRS
Зміни інтервалу ST -Т.
Мал. 153. інтерпольованого шлуночковіекстрасистоли,
Ріс.4154. Монотонні (а) і політопние (б) шлуночковіекстрасистоли. На ЕКГ (6): перша екстрасистола - з правого, друга - з лівого шлуночка.
Наявність повної (постекстрасістоліческой) компенсаторної паузи. Шлуночковіекстрасистоли можуть виникати з певною черговістю
по відношенню до нормальних циклам скорочень: бігемінія (рис. 150), трігемінія (рис. 151), квадрігемінія. Слід також розрізняти поодинокі і парні або групові шлуночковіекстрасистоли (рис. 152). Вони іноді (рідко) укладені між двома послідовними і нормальними циклами і тоді їх позначають терміном «інтерпольовані» або «вставні» (рис. 153).
Шлуночковіекстрасистоли можуть бути монотонними або монофокуснимі (що виходять із одного ектопічного центру), або полігонними або поліфокуснимі (що виходять із різних по локалізації ектопічних пейсмекеров). При цьому останні можуть локалізуватися в одному (поліфокусние) або обох (політопние) шлуночках (рис. 154). Як правило, політопние шлуночковіекстрасистоли - привілей виражених кардіологічних поразок.
Мал. 155. Різна ступінь зчеплення шлуночкових екстрасистол з попереднім нормальним комплексом QRS:
а - найбільш часто зустрічається інтервал зчеплення, екстрасистола відразу за зубцем Т, б пізня екстрасистола (після початку зубця Р наступного циклу),
в - форма R на Т (рання екстрасистола).
У ряді випадків шлуночковіекстрасистоли ретроградно здійснюють захоплення передсердь. Спробуємо більш детально розібрати деякі діагностичні критерії шлуночкових екстрасистол. Перш за все перші два - передчасність і інтервал зчеплення.
Близькість розташування екстрасистол по відношенню до попереднього нормального комплексу QRS може бути різною (рис. 155). Екстрасистолічна комплекс QRS іноді виникає дуже рано і тоді потрапляє на висхідне коліно, верхівку або спадний коліно попереднього зубця Т. Такий тин екстрасистол отримав назву «шлуночкова екстрасистола R на Т». Природно, що інтервал зчеплення такий екстрасистоли дуже короткий. При пізніх екстрасистолах останні з`являються безпосередньо перед наступним за екстрасистолою нормальним скороченням (після початку його зубця Р), і інтервал зчеплення екстрасистоли в таких випадках довгий. Іноді має місце наступна картина: пізня екстрасистола виникає після зубця Р наступного скорочення (між Р і QRS нормального комплексу), хоча вони не мають відношення один до одного. Така екстрасистола називається ще кінцево-діастолічної.
Інтервал зчеплення різних шлуночкових екстрасистол, що виходять з одного ектопічного вогнища (монофокальние екстрасистоли), - постійний (у всякому разі відмінності не перевищують 0,06-0,08 с). Якщо ж документуються екстрасистоли однаковою морфології, але з варьирующим інтервалом зчеплення, то слід подумати про їх поліфокальной.
Мал. 156. Правожелудочковая екстрасистола, що має форму блокади обох лівих гілок передсердно-шлуночкового пучка (Гіса).
Морфологія комплексу QRS, сегмента ST і зубця Т шлуночкових екстрасистол змінюється в зв`язку з незвичайним ходом активації шлуночків. Асінхронізм активації правого і лівого шлуночків призводить до збільшення тривалості інтервалу QRS.jEcnn водій ектопічеського ритму розташований в правому шлуночку, то шлуночковий комплекс по конфігурації такий же, як при блокаді лівої ніжки (обох лівих гілок) пучка Гіса (рис. 156). Відхилення AQRS вгору у фронтальній площині в поєднанні з картиною блокади правої гілки вказує на локалізацію ектопічного пейсмекера в зоні лівої задньої гілки, а відхилення вправо - в області лівої передньої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса). При локалізації пейсмекера в верхівкової області сили орієнтовані назад і документуються негативні комплекси QRS в прекардіальний відведеннях. І навпаки, при локалізації водія ритму в базальних областях сили орієнтовані вперед, що чітко документується в прекардіальний відведеннях. Якщо ектопічний вогнище локалізовано вгорі міжшлуночкової перегородки, то комплекс QRS, як правило, лише злегка розширені і нагадує синусового скорочення. Це пов`язано з тим, що Екстрасистолічна імпульс може надходити в звичайні шляхи шлуночкової системи досить швидко.
Разом з тим електрофізіологічні дослідження останніх ліг [Josephson М., et al., 1978] показали, що поверхнева електрокардіографія не завжди точна у визначенні локалізації ектопічного водія ритму. Автори при вивченні шлуночкової тахікардії у 17 хворих знайшли, що вона мала форму блокади правої ніжки і виходила з лівого шлуночка або міжшлуночкової перегородки. У той же час у 7 з 11 хворих з шлуночкової тахікардією з формою блокади лівої ніжки також мали місце походження ектопічеського пейсмекера з лівого шлуночка або міжшлуночкової перегородки. Автори спробували дати цьому явищу пояснення: переважна зліва направо транссептальная активація, наявність блокади від місця ріентрі до вільної стінці лівого шлуночка, захворювання міокарда лівого шлуночка і (або) провідної системи серця, які змінюють шлях проведення.
Тривалість інтервалу QRS зазвичай відповідає 0,12 с і більше. Однак він може бути більш коротким, якщо ектопічний фокус локалізована високо в міжшлуночкової перегородки. Простежується чітка кореляція між тривалістю інтервалу QRS і місцем розташування ектопічеського пейсмекера: чим ближче до периферії, тим ширше комплекс QRS.
Шлуночковіекстрасистоли різної конфігурації обумовлені мультифокальним походженням. При парних або групових екстрасистолах морфологія другого комплексу QRS здвоєних екстрасистол іноді відрізняється від першого через більш короткого інтервалу R - R, що призводить до додаткової аберрантним.
Зміни інтервалу ST - Т при шлуночкових екстрасистолах виникають через порушення реполяризації вторинного до порушеного ходу процесу деполяризації і тому отримали назву вторинних. Якщо комплекс QRS спрямований вгору, то сегмент ST зміщений донизу, а зубець Т негативний, і навпаки, якщо комплекс QRS спрямований вниз, то сегмент ST зміщений догори від ізолінії і зубець Т позитивний.
На підставі клініко-електрокардіографічних зіставлень і з урахуванням таких показників, як інтервал зчеплення, тривалість і морфологія комплексу QRS, можна схематично побудувати таблицю відмінних ознак прогностично доброякісних і злоякісних шлуночкових екстрасистол (табл. 31).
Таблиця 31
Відмінні ознаки прогностично доброякісних і злоякісних шлуночкових екстрасистол
ознаки | екстрасистоли | |
доброякісні | злоякісні | |
Супутні захворювання серця Інтервал зчеплення | немає | є |
Якщо основний ритм синусовий, то після кожної одиничної екстрасистоли документується повна компенсаторна пауза. Умовою її виникнення є збереження синусового ритму. Останнє спостерігається при: 1. наявності вентрі- кулоатріального блока- 2. Наявності вентрікулоатріального проведення і передсердного захоплення з блокадою входу в синусовий вузол-3. розрядження синусового вузла до приходу ектопічеського імпульсу.
Найчастіше вссго зубець Р виникає під час екстрасистолічного скорочення і тому не завжди видно, бо комплекс QRS останнього широкий і достатньої амплітуди. Оцінка вентрікулоатріальной провідності за допомогою поверхневої електрокардіографії скрутна, для цих цілей намагаються використовувати стравоходу відведення і електрографом провідникової системи.
У плані уточнення діагнозу слід мати на увазі ряд електрокардіографічних феноменів, так чи інакше нагадують шлуночковіекстрасистоли.
Аберрантное желудочковое проведення при передсердних і А - В-екстрасистолах нерідко симулює шлуночковіекстрасистоли. Як відомо, ненормальне (в силу рефрактерности гілок передсердно-шлуночкового пучка - Гіса) поширення синусового або предсердного імпульсу по внутрижелудочковой провідникової системі призводить до деформації і збільшення тривалості комплексу QRS. Слід пам`ятати, по-перше, що найбільш вразлива права гілка, по-друге, Аберрантное желудочковое проведення відрізняє наявність постійного суправентрикулярного зубця Р перед комплексом QRS. Тому рефрактерний період провідних шляхів визначається тривалістю всього попереднього циклу (PQRST). Отже, рефрактерность буде подовжуватися відповідно до часу попереднього інтервалу R -R. Тому Аберрантное желудочковое проведення частіше виникає, коли передчасний імпульс приходить після довшого попереднього циклу. Таке явище описано як феномен Ашман.
Аберрантное желудочковое проведення може мати місце при передсердних екстрасистолах, атріовентрикулярних екстрасистолах, синусової тахікардії і різних формах передсердних і атріовентрикулярних тахиаритмий. Найчастіше аберантних комплекс має форму блокади правої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса), проте можуть спостерігатися форми комплексів QRS, що нагадують блокаду лівої ніжки або її гілок.
Якщо деформованому або розширення комплексу QRS передує зубець Р, то ектопічні пейсмекер локалізується в передсердях, що може бути ще підтверджено наявністю неповної компенсаторної паузи. Якщо ж зубець Р не визначається, то ектопічний пейсмекер розташовується або в атріовентрикулярному з`єднанні, або в шлуночках, що підтверджується документацією повної компенсаторної паузи, однак відсутність останньої ще не виключає такої локалізації.
Якщо ретроградний. зубець Р реєструється після комплексу QRS і інтервал R-Р менше 0,12 с, то екстрасистоли виходять з атріовентрикулярного з`єднання.
