Придбані неревматичних кардити - посібник з клінічної електрокардіографії дитячого віку
ГОСТРІ кардитом (Міокардиту)
Під гострими кардитами у дітей розуміють раптово виниклі вірусні ураження серцевого м`яза (частіше в поєднанні з іншими оболонками). Найбільш постійною знахідкою при цій патології є віруси групи Коксакі, хоча не виключаються й інші (грипозний, аденовірус та ін.). Найчастіше вражаються діти раннього віку (до 80 - 90%). Клініка захворювання нагадує гостро розвивається стресову ситуацію з підйомом температури, загальною слабкістю, неспокоєм, блювотою, нападами ціанозу, рано виникає серцевою недостатністю та ін.
Електрокардіографія, поряд з іншими діагностичними методами і прийомами, грає важливу роль в розпізнаванні хвороби, тим більше, що є випадки ізольованого або переважного ураження провідної системи серця.
При гострому кардиті у дітей на електрокардіограма документуються численні зміни окремих показників або поєднання цих змін. Якщо немає ізольованого ураження провідної системи серця (що буває рідко), то найбільш яскравим показником слід вважати порушення процесу реполяризації в міокарді лівого шлуночка (інвертовані або згладжені зубці).
Сергій С., 1 року 3 міс. Діагноз: гострий міокардит. На електрокардіограма (рис. 239) (інтервал в часі 5 діб), поряд з синусовою тахікардією (150-160 і 120 скорочень в 1 хв), документується низький вольтаж зубців в відведеннях від кінцівок (1 мв = 10 мм) і в V5 ( рис. 239, а), мають місце ознаки ішемії передньої стінки лівого шлуночка (піднятий сегмент ST і позитивний зубець Т у відведеннях Vj (рис. 239, б), а також чітко видно згладжена зубців Т у всіх інших відведеннях (див. рис. 239, а) і негативний зубець Т в V5.
Через 8 міс на тлі ефективно проведеної терапії реєструється явно позитивна динаміка (рис. 240). На електрокардіограмі зафіксовано уражень числа серцевих скорочень (90-100 -в 1 хв), збільшення вольтажу елементів кривої. Чітка динаміка зубця Т (позитивний Т у відведенні I, II. V5 і негативний в Vj).
Нерідко ці зміни супроводжуються зміщенням сегмента ST донизу - субендокардіальних ішемія. Порушення процесу реполяризації швидко (під впливом адекватної терапії) відновлюються (див. Рис. 240) або останнім затримується, що вказує на перехід в підгострий або хронічний перебіг. Вольтаж зубців електрокардіографічної кривої спочатку низький, а потім у міру одужання збільшується (див. Рис. 239 - 240).
Мал. 239. Електрокардіограми Сергія С., 1 року 3 міс, записані в гострому періоді з інтервалом в 5 днів (а і б). Пояснення в тексті.
Мал. 240. Електрокардіограма Сергія С., 1 року 3 міс, після лікування. Пояснення в тексті.
Виділення різних варіантів кривих з низькою або високою амплітудою зубців, мабуть, недостатньо обґрунтовано. У таких випадках була пропущена динаміка переходу електрокардіограми від низьковольтної до високовольтної, терміни якої під впливом різних причин (лікування, тривалість хвороби, реактивність організму і ін.) Варіюють значно. Крім того, важливо мати для порівняння і висновків вихідну (до хвороби) електрокардіограму, бо остання навіть всередині нормального ряду відрізняється. При наявності одночасно випітного перикардиту амплітуда зубців істотно нижче. Середніми електрокардіографічними показниками, в силу великого розкиду цифрових значень останніх, користуватися в оцінці функціонального стану серцево-судинної системи навряд чи виправдано. Необхідно індивідуально оцінювати електрокардіограму і порівнювати її щодо попередніх. При гострому кардиті слід звернути увагу на наступні показники
*Частота серцевих скорочень.
Відхилення AQRS.
Стан процесу реполяризації (сегмент ST, зубець Т).
Кут розбіжності векторів AQRS і AT.
Порушення ритму і провідності.
Мал. 241. Електрокардіограма Ігоря X., діагноз: гострий кардит.
На ЕКГ: а - блокада лівої передньої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) - б - суправентрикулярна пароксизмальна тахікардія з аберрантним шлуночкових комплексом- в - блокада лівої передньої гілки і правійгілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) - г - стійка двухпучковой блокада.
Частота серцевих скорочень на початку захворювання перевищує верхні межі вікової норми. Ритмічність зберігається далеко не у всіх випадках, однак на перших етапах хвороби вона досить жорстка і залишається до періоду наміченого позитивного зрушення. Тахікардія не завжди обумовлена високою або підвищеною температурою, і судячи з іншими показниками (наприклад, подовжений інтервал Q - Т, який документується майже у 50% хворих) обумовлена порушенням функції міокарда [Кубергер М. Б., Іванов А. А., 1978 ].
Відхилення електричної осі серця вправо має місце приблизно у 50% хворих. Зсув AQRS вправо вказує на одночасне залучення до процесу компенсації правого шлуночка або на різке пригнічення електрогенераторної функції міокарда лівого шлуночка. Разом з тим в У5 спостережень має місце відхилення електричної осі серця вліво постійного або тимчасовий характер. У цих дітей розвивається повна або неповна блокада лівої передньої гілки, ізольована або поєднана з блокадою правої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) (рис. 241).
Найбільш постійним і важливим показником слід вважати амплітуду зубця Т. Незважаючи на високу ступінь варіабельності цього показника, значимість його велика. Індивідуальна, особливо в динаміці, оцінка зубця Т дозволяє прогнозувати розвиток хвороби (звичайно, в поєднанні з іншими показниками), адекватність терапії. Швидка динаміка від негативного зубця Т до позитивного - завжди прогностично сприятлива ознака і навпаки. Розбіжність AQRS і AT більше ніж на 60 ° вказує на помірне ураження міокарда, а більше 90 - на глибоке.
У 1/3 хворих, як правило, з важким перебігом хвороби, має місце порушення ритму і провідності. Найбільшу групу з цих хворих становлять діти з різними атріовентрикулярними і внутрішньо-шлуночковими блокадами. 
Мал. 242. Електрокардіограма Люди Р., 11 міс. Пояснення в тексті.
Іноді спостерігається повернення до нормального електрокардіограмі.
Люба Р., 11 міс. Діагноз: гострий кардит. Поряд з типовою клінікою важкого кардита, в перебіг хвороби документувалися різні форми порушення ритму і провідності. На рис. 242 представлені чотири криві, що відображають в динаміці зміни ритмічної діяльності серця. На кривій а - синусові скорочення перериваються частими груповими екстрасистолами, що виходять із атріовентрикулярного з`єднання, перевантаження обох передсердь і правого шлуночка. На кривій б - на тлі електричної альтернаціі документується атриовентрикулярная пароксизмальнатахікардія (частота скорочень - 300 за 1 хв). На кривій в - чітко реєструється поворотна пароксизмальна тахікардія.На кривої г - стан після дефібриляції (на 2-у добу - розряд від 1,5 до 3 тис. Вт.). Синусова брадикардія (80-85 скорочень в 1 хв). Ознаки гіпертрофії передсердь, неповна блокада правої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса). Ознаки ішемії передньо стінки лівого шлуночка. Цікаво відзначити, що вихід з тахікардії здійснений через синдром укороченого інтервалу Р - Q (0,09 с).
Мал. 243. Електрокардіограма Регіни С., 1 року 1 міс. Пояснення в тексті.
Екстрасистолія при гострих кардитах зустрічається в 5 - 6% спостережень і зникає з одужанням. В 1% спостережень вона більш стійка і може поєднуватися з іншими видами порушення ритму і провідності.
Мал. 244. Електрокардіограма Михайла С., 2 роки 2 міс. Діагноз: гострий кардит. Інфаркт передньо стінки лівого шлуночка.
Приблизно в такому ж відсотку випадків має місце ектопічна тахікардія. Центр імпульсації може розташовуватися в різних ділянках провідної системи: атриовентрикулярном з`єднанні, в передсердно-шлуночкової пучку (Гіса) і ін. Така ектопічна тахікардія може залишатися тривалий час і має нерідко поворотний характер. Повна реституція ритму при ектопічної тахікардії відбувається в 1/3 випадків її.
У початковому періоді гострого кардиту може розвинутися тріпотіння і мерехтіння передсердь. Поява такої форми порушення ритму робить прогноз життя серйозним.
Дівчинка Регіна С., 1 року 1 міс. Діагноз: гострий міокардит. З перших днів захворювання документується тріпотіння передсердь з передсердно-шлуночкових коефіцієнтом 6: 1 і 3: 1 (рис. 243). Незважаючи на активно проведену терапію, дівчинка загинула.
Тріпотіння і мерехтіння передсердь зустрічається в 6 - 7% спостережень і може прийняти стійкий характер.
Однією з особливостей гострого кардиту слід вважати відсутність септального вектора на електрокардіограмі, що робить останню, поряд з іншими ознаками, відмінною від такої при підгострих і хронічних кардитах. Лише в окремих спостереженнях (3%) дифузного ураження міокарда документується септальний вектор. Можна припустити, що при дифузних ураженнях одночасно з міокардом лівого шлуночка в основний процес втягується і міжшлуночкової перегородки.
При гострих кардитах з переважним ураженням провідної системи вектор Q реєструється майже в 100% спостережень, що в якійсь мірі підкріплює висловлене припущення. Вкрай рідко при гострому міокардиті може розвинутися інфаркт міокарда (рис. 244).
