Перикардити - посібник з клінічної електрокардіографії дитячого віку
Плевроперикардитом мають місце при оперативних втручаннях на легкі особливо вироблених зліва, що було описано нами спільно з В. М. Сергєєви і Б. І. Шварцберг під назвою «вектор - електрокардіографічних плеврою перикардіальний синдром». Особливе місце в патології у дітей займають конструктивні перикардити, в більшості своїй вимагають оперативного втручання.
Електрокардіографія в діагностиці перикардитів взагалі і у дітей в приватне: -, займає чільне місце. На жаль, далеко не завжди клініцисти використовують дані електрокардіографії або не зовсім правильно їх оцінюють, що знижує справжні цифри зустрічальності перикардитов у дітей. Електрокардіографічна сутність змін приперикардиту обумовлена трьома факторами:
Погіршенням умов виходу електрокардіосігнала на поверхню тіл.
Перевантаженням відділів серця поза зоною здавлення випотом. Сам перикард електроінертен.
Електрокардіографічні критерії ексудативних перикардитів можна представити наступними:
Підйом сегмента ST і інверсія зубця Т в більшості відведень.
Знижений вольтаж комплексу QRS.
Електричної альтерації.
Зубець Р і інтервал Р -R змінені.
Передсердні аритмії.
Мал. 280. Електрокардіограма Софії П., 2 років 5 міс. Пояснення в тексті.
Мал. 281. Рентгенограма і електрокардіограма Данила П., 4 років. Пояснення в тексті.
У типових випадках при ексудативних перикардитах можна все електрокардіографічні зміни укласти в умовні три фази.
фаза - зазвичай триває 2 - 7 днів. Електрокардіографічна картина зводиться до підйому сегмента ST в відведеннях I, II, III, aVF і V3_6. У відведеннях aVR, Vi_2 і (або) aVL сегмент ST знижений. Зазвичай в відведеннях від кінцівок зміщення становить 1 - 1,5 мм і трохи більше (2-2,5) -в прекардіальний. Зубець Т в цей же період може бути сплощеним або невеликої амплітуди. Однак частіше він загострений.
фаза - триває від одного тижня до декількох. У цей період сегмент ST і зубець Т повертаються до рівня ізоелектричної лінії.
Ill фаза триває місяцями і характеризується ознаками дистрофії міокарда: негативний зубець Т, зниження сегмента ST.
Слід знати, що зубець Т стає негативним лише після того, як сегмент ST зрівняється з ізолінією. У період відновлення зубець Т поступово приймає вихідну форму і амплітуду.
Особливо різкий підйом сегмента ST спостерігається при гнійних перикардиту.
Електрична альтернация краще видно в прекардіальний відведеннях і більше стосується зубців комплексу QRS, в меншій мірі зубця Т і майже не зустрічається альтернация зубця Р.
Зниження вольтажу комплексу QRS може і не бути, якщо кількість випоту невелика і поразки міокарда помірне. При видаленні ексудату з порожнини перикарда вольтаж зубців, як правило, відновлюється.
Передсердні аритмії у дітей зустрічаються рідко і частіше спостерігаються у випадках виражених панкардита.
При констриктивному перикардиту відзначаються електрокардіографічні зміни дещо іншого плану. Є прискорений ритм серцевих скорочень, виявляється тенденція або уповільнення атріовентрикулярної провідності в основному за рахунок розширення зубця Р, можуть зустрічатися блокади гілок передсердно-шлуночкового пучка (Гіса), збільшення передсердь. Після оперативного лікування зазначені зміни зникають або стають менш вираженими.
Софія П., 2 років 5 міс. Діагноз: констриктивний перикардит. У 8 міс дівчинка перенесла ГРВІ, пневмонію, що ускладнилася миоперикардита з результатом в констриктивний перикардит. Дитині проведена перікардектомія. Гістологічно в интраоперационном биоптате виявлений фіброз періепікарда, склероз міокарда. Після операції дівчинка відчувала себе задовільно. На електрокардіограмі (рис. 280) зліва представлена крива до операції - звертає на себе увагу різке збільшення зубця Р останній гострої форми (гіпертрофія правого передсердя), згладженість зубців Т. Через 8 місяців після операції при задовільному загальному стані незначна позитивна динаміка (крива праворуч) - зменшення амплітуди зубця Р.
Наводимо ще одне спостереження.
Данила П., 4 років, поступив в клініку з діагнозом «хронічний гепатит, цироз печінки?» З анамнезу вдалося з`ясувати, що дитина перенесла вітряну віспу у важкій формі з подальшим нагноєнням ветряночних елементів, періостит нижньої щелепи, гнійний отит. Це захворювання хлопчик переніс у віці 2 років і до 3 років відчував себе задовільно. У 3 роки мати зазначає у дитини збільшення печінки, потім набряки на обличчі і гомілках. На рентгенограмі (рис. 281): над синусами видно плевральні лінії, серце кілька розширено, пульсація ледве вловлюється і по правому контуру відсутня. КТІ-53%. Обсяг - 320 см3/ м2. Діагностовано констриктивний перикардит, і дитина був оперований. Діагноз підтверджений. На електрокардіограмі (рис. 281) зліва представлена крива до операції - на ній звертають на себе увагу низький вольтаж зубців, згладжений або негативний зубець Т у всіх відведеннях, ознаки збільшення передсердь і характерна для перикардитов графіка у відведенні Vj. Через 1/2 міс після операції (крива праворуч) збільшився вольтаж зубців і неповна блокада правої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса). Можна вважати, що для такого короткого періоду після оперативного лікування має місце позитивна динаміка.
ВИСНОВОК
У цьому посібнику ми постаралися викласти матеріали по електрокардіографії дитячого віку, накопичені протягом багатьох років в різних клініках педіатричного профілю, і привести їх у відповідність до сучасних літературними даними. Незважаючи на те, що електрокардіографія десятки років є одним з провідних діагностичних методів, багато в ній не до кінця з`ясовано, є спірні положення і різночитання отриманих даних. Інтерпретація електрокардіограм представляє складності, а метод електрокардіографії непросте для навчання. На жаль, педіатри не подолали зазначені труднощі і електрокардіографічна діагностика не отримала такого поширення в клініці дитячих хвороб, як у дорослих. Нами зроблена спроба конкретизувати деякі положення, в ряді випадків дана критична оцінка літературним повідомленнями, показана роль описаного методу в клініці дитячих хвороб. Разом з тим ми постаралися протягом всієї книги дати зрозуміти, що електрокардіографія, незважаючи на загальне визнання і високу діагностичну цінність, може бути успішно використана лише як додаток до клініки. Все це, як нам представляється, розширить межі застосування електрокардіографії педіатрами.
