Клінічне значення повної блокади правої гілки пучка гіса - посібник з клінічної електрокардіографії дитячого віку
КЛІНІЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ПОВНОГО БЛОКАДИ ПРАВОЇ ГІЛКИ передсердно-шлуночкової ПУЧКА (Гіса)
Діти з повною блокадою правої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса), як правило, - хворі з органічним ураженням серця або коронарних судин. В деяких випадках хронічного кардиту, коли має місце виражений кардіосклероз, документується повна блокада правої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) ,. нерідко поєднується з блокадою лівої передньої гілки. Блокада правої гілки може бути наслідком перенесеного ревматизму, міокардиту, гострого легеневого серця або обумовлена легеневою гіпертензією, кардіоміопатією, дегенеративними захворюваннями провідної системи (рис. 98).
Минуща блокада правої гілки має місце при травматизації правих відділів серця під час проведення кардіохірургічних методів дослідження. Щодо часто причиною блокади правої гілки є операція на відкритому серці (тетрада Фалло, дефект міжшлуночкової перегородки) (рис. 99). Нерідко блокада правої гілки супроводжує аномалію Ебштейна і рідше - дефект міжпередсердної перегородки. Дуже рідко, але все ж зустрічається блокада правої гілки у абсолютно здорових дітей (в загальній популяції до 0,3%). Мабуть, такі діти в минулому перенесли якесь ураження серця або страждають вродженим дефектом цієї порції провідної системи. Перехід від нормальної електрокардіограми до блокади правої гілки, навіть без появи інших змін ЕКГ, завжди слід розглядати як ознаку органічного ураження серця.
Мал. 98. Електрокардіограма Тані І., 4хj2 років. Діагноз: хронічний кардит. Повна блокада правої гілки передсердно-шлуночкового пучка. Гіпертрофія правого шлуночка і правого передсердя.
Мал. 99. Електрокардіограма Регіни С., 12 років. Блокада правої гілки після радикальної операції з приводу тетради Фалло. На ЕКГ: ширина QRS = 0,13 с,
Хоча спеціальних прогностичних досліджень в популяції дітей з блокадою правої гілки не проводилося, проте можна відзначити, що доля їх різна. Все залежить від наявності або відсутності супутнього захворювання, його тяжкості. Якщо органічне захворювання серця в справжній період життя дитини відсутній, то прогноз, як правило, сприятливий. Ці діти не частіше, ніж в загальній популяції, хворіють, навпаки, поєднання блокади правої гілки з органічної серцевою патологією робить прогноз основного захворювання і життя більш серйозним.
Що стосується зв`язку електрокардіографічних ознак блокади правої гілки з морфологічними змінами в останній, є ряд робіт, що вказують на високу ступінь кореляції [Lev М. et al., 1970]. Ці автори показали, що повна блокада правої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса), діагностована електрокардіографічно, не завжди означає повний анатомічний перерва її. Бувають випадки, коли гілка уражена лише частково, а на електрокардіограмі має місце повна блокада. Мабуть, решта страждає функціонально і проводить імпульс з уповільненням такої міри, яке дозволяє активізувати міокард правого шлуночка через ліві гілки. В останні роки [Okoroma Е. О. et al, 1975] стало відомо, що блокада правої гілки може виникнути при пошкодженні не тільки проксимального, але і дистального її відділів. Більш того, пошкодження волокон провідної системи серця (Пуркіньє), регіонарний належать правій гілці, може бути також відповідальним в механізмі виникнення повної блокади.
Минають й перемежовуються БЛОКАДА ПРАВОЇ ГІЛКИ передсердно-шлуночкової ПУЧКА (Гіса)
Як правило, обидва види блокад проявляють себе при прискореному ритмі серцевих скорочень. Однак існують і так звані брадізавісімие блокади правої гілки (рис. 100). Минуща блокада правої гілки може також мати місце при гострих ситуаціях (зондування, гостра серцева недостатність, міокардит та ін.) (Рис. 101, а, б). У таких випадках мова йде про аберрантной шлуночкової провідності, т. Е. Про функціональну блокаду. Ектопічні імпульси, що виникають у відповідь на подразнення, досягають міокарда правого шлуночка через ліві гілки,
Мал. 100. Електрокардіограма Тані С., 14 років. Діагноз: пролапс мітрального клапана. Минуща брадізавісімая блокада правої гілки передсердно-шлуночкового пучка на тлі зміни водія ритму (синусовий ритм змінився атріовентрикулярним - останні три
циклу з правого блокадою).
Мал. 101. Електрокардіограма Маші M., 3 років. Діагноз: вроджений кардит:
а - повна блокада правої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) (QRS = 0,14 с), б - електрокардіограма, записана через 2 доби. Блокади немає.
Мал. 102. Електрокардіограма Олени П., 5 років. Хронічний кардит. Пояснення в тексті.
що знаходяться під внерефрактерном періоді. Запізнення в активації правого шлуночка призводить до появи електрокардіографічного феномена блокади правої гілки. Однак аберрантним провідність не завжди має форму блокади правої гілки. Висока вразливість правійгілки в проведенні імпульсу, на думку L. Schamroth (1971), обумовлена подовженим потенціалом дії і відповідно тривалої рефрактерностью її фібрил в порівнянні з лівими гілками.
У деяких випадках має місце зміна блокад: спочатку документується, припустимо, блокада лівих гілок передсердно-шлуночкового пучка (Гіса), яка в подальшому змінюється блокадою правої гілки.
У цьому плані становить інтерес наступне спостереження.
Дівчинка Лена П., 5 років. Діагноз: хронічний кардит зі зменшеною порожниною лівого шлуночка. На електрокардіограмі (рис. 102, а): гіпертрофія обох передсердь, більше лівого, повна блокада обох лівих гілок передсердно-шлуночкового пучка (Гіса), субендокардіальних ішемія лівого шлуночка. Через місяць на електрокардіограмі (рис. 102, б) на тлі того ж збільшення передсердь документується повна блокада правої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса).
