Електрокардіограма недоношених дітей - посібник з клінічної електрокардіографії дитячого віку
До недоношеним відносяться новонароджені з масою тіла нижче 2500,0 г і довжиною тулуба менше 45 см. Кількість недоношених значно в популяції новонароджених і коливається в межах 4-16,6% [Тур А. Ф., 1967- сотень- ників К. А ., 1968 Кравець Е. М., Новикова Е. Ч., 1979- Хазанов А. І., 1981]. Є країни, в яких недоношені становлять до 34,7% всіх новонароджених [Riegel К., 1970, і ін.]. На частку недоношених дітей падають значний відсоток захворюваності і смертності, різні пороки розвитку і інша патологія. З огляду на, що функціональний стан серцево-судинної системи недоношених багато в чому визначає прогноз життя як при природному їх розвитку, так і особливо при різних захворюваннях, інтерес до органів кровообігу з боку дослідників проявлявся давно. Зокрема, увагу привертали електрокардіограми. Починаючи з 1913 р [Noeggerath С., 1913] з`являються роботи, так чи інакше висвітлюють особливості електрокардіограми недоношених дітей. В даний час важко перерахувати всі дослідження, присвячені вивченню цього питання. Серед них багато вітчизняних [Кубергер М. Б., 1962- Сотникова К. А., 1967- Новикова Е. Ч., 1969] і зарубіжних [Burgnard Е., Wunnerlich А., 1926- Morgan В. et al., 1965 - Church S. et al., 1967- Capen-Scnach- ner E., Weith E., 1970 Bein G. et al, 1977, і ін.] робіт.
Ми проводили електрокардіографічне обстеження в динаміці 120 недоношених дітей (табл. 11). Серед останніх на момент реєстрації електрокардіограми не було хворих. Одночасно записувалися векторкардіограмми в пятіплоскостной системі І. Т. Акулінічева і трьох ортогональних відведеннях по А. А. Попову. Загальний стан оцінювався за клінічними критеріями, даними лабораторних і рентгенологічних досліджень.
Існує думка про те, що електрокардіограми недоношених зберігають властиві їм особливості протягом 2 тижнів постнатального періоду, а потім різниця електрокардіографічних показників у дітей з масою при народженні менше 2.5 кг і зі звичайною зникає. До таких особливостей автори відносять широкий діапазон у відхиленні вектора QRS, загострений зубець Р, малу амплітуду у зубців комплексу QRS, зниження сегмента ST більше, ніж зазвичай, в прекардіальний відведеннях, зниження амплітуди зубця Т протягом тривалого часу, велику лабільність частоти серцевих скорочень.
Клінічна векторелектрокардіографія дитячого віку. М., «Медицина», 1972.
Скорочення інтервалу Р -R іноді спостерігається і внаслідок уповільнення синоатріальної провідності.
Або монотонного водія ритму.
Т а б л і ц а 11
Статево-ваговій склад обстежених недоношених дітей
маса дітей при народженні (г) | Вік дітей в момент обстеження | |||||
до 2 днів | 10 днів | 1 міс | 3 міс | 3 років | всього | |
1001-1 500 | 8 | 5 | 4 | 4 | 15 | 36 |
1 501-2000 | 6 | 3 | 7 | 8 | 17 | 41 |
2001-2 500 | 6 | 6 | 5 | 6 | 20 | 43 |
Разом | 20 | 14 | 16 | 18 | 52 | 120 |
Наші дані дозволяють лише частково погодитися зі сказаним. Особливості, характерні для недоношених, на електрокардіограма зберігаються значно довше 2 тижнів. Мабуть, вони пов`язані з тим, що прискорена і більш значне збільшення маси тіла pi дозрівання інших систем в умовах ізоляції від організму матері вимагають високого рівня функціонування серцево-судинної системи. Строкатість представлених в літературі індивідуальних електрокардіографічних показників пов`язана з неоднорідністю досліджуваних груп (різний акушерський анамнез, терміни внутрішньоутробного розвитку, захворювання, перенесені в перші дні постнатального періоду, і ін.).
Ритм серцевих скорочень у недоношених правильний, синусовий. Коливання його не перевищують 6 - 7%. Частота серцевих скорочень у перші 2 доби дорівнює 180-200 уд / хв. Протягом наступного тижня пульс уповільнюється до 120-140 уд / хв. Після 3 міс життя у недоношених частота серцевих скорочень така ж, як у доношених, з тією лише різницею, що у перших відзначається виражена лабільність пульсу. Відповідь на незначну навантаження супроводжується збільшенням частоти пульсу на 10-12 ударів більше, ніж у доношених. Аритмій не спостерігається. Однак при тривалій реєстрації електрокардіограм в одному з відведень можна вловити зміна ритму серцевих скорочень, що виникають спонтанно і не збігаються з фазами дихання (повільні хвилі). При народженні у всіх недоношених має місце низьковольтна ЕКГ, яка тримається протягом 10-12 днів. Однак ступінь її виразності менше, ніж у плода. Низька біоелектрична активність, мабуть, пов`язана зі змінами в міокарді. Під час гістологічного дослідження померлих і недовго хворіли недоношених дітей мали місце різні відхилення в структурних елементах міокарда. Зміни ці зникають приблизно до 10-14 дня постнатального періоду, і низьковольтна крива змінюється нормальною або навіть високовольтної. У недоношених, як і у плодів, збільшення амплітуди зубців електрокардіограми слід розглядати як загальний прогностично сприятлива ознака і, навпаки, зменшення амплітуди - несприятливий прогноз.
Вектор Р орієнтований вліво і назад. Напрямок сумарного предсердного вектора у фронтальній площині знаходиться в межах сектора +20 т- +60. Найбільша амплітуда зубця Р у недоношених дітей перших 2 тижнів життя реєструється в II стандартному відведенні.
На тлі низьковольтної кривої зубець Р здається великий амплітуди і, мабуть, відповідає збільшеним предсердиям (більше лівому). Розширення зубця Р зустрічається рідко. Інтервал P-Q в першу добу-дві дорівнює 0,10-0,11 с, а потім збільшується до 0,11 з 0,12 с.
Інтервал QRS дорівнює 0,04 с - 0,07 с. При цьому в першу добу він має максимальне значення. Зубець Q. як правило, документується в відведеннях II, III і aVF. У 11% спостережень він зустрічався у відведенні V3R і приблизно з такою ж частотою реєструвався у відведенні aVR. Зубець Q НЕ розширені, амплітуда його не перевищує 3 мм, за винятком відведення aVR, де він може досягати 5 - 6 мм.
Зубець R низькоамплітудних в відведеннях I і aVL. В окремих спостереженнях в перші дні життя амплітуда його не перевищувала 1-2 мм. Найбільша амплітуда зубця R - в відведеннях II, III, aVF. О пів на спостережень такої ж висоти зубець R документується в правих і крайніх правих прекардіальний відведеннях. Середня амплітуда його в зазначених відведеннях досягає 8-10 мм.
Мал. 57. Електрокардіограма дитини Б., вік 4 дня. Пояснення в тексті.
Мал. 58. Електрокардіограма дівчинки Г., вік 7 днів. Пояснення в тексті.
Зубець S достатньої амплітуди (до 10 мм) в I, aVL і в прекардіальний відведеннях починаючи з V2. У 30% недоношених зубець S реєструвався і в відведеннях V3R, Vj. Така закономірність реєстрації зубця S (прекардіальний варіант S-ГИПа кривої) дозволяє вважати її електрокардіографічної особливістю недоношених дітей і, мабуть, обумовлена незвичайним становищем серця в грудній клітці. Як правило, особливість цей не вловлюється у недоношених дітей після 2 - 3-тижневого віку. Напрямок AQRS у фронтальній площині в перші дні життя недоношених обмежена сектором + 90 ° -м +130 - в поодиноких спостереженнях ^ lcl досягає +150 4 + 160е. У наступні дні z_oc не перевищує + 100. У глибоко недоношених дітей (з масою тіла до 1 500.0 г) зустрічаються електрокардіограми, на яких документується нормальне положення електричної осі серця.
Сегмент ST реєструється на ізолінії і тільки в 10-12% спостережень в. лівих прекардіальний відведеннях трохи піднятий (на 1-2 мм) опуклістю догори. Кореляції між тяжкістю стану недоношених і цими знахідками знайти не вдається.
Інтервал Q - Т в середньому становить 0,22 с - 0,24 с і кілька триваліше належного при відповідній частоті серцевих скорочень.
Зубець Т в першу добу життя низькоамплітудних, нерідко зливається з ізолінією і в 16% спостережень була негативною в більшості відведень. Надалі (через 4 - 6 - 8-10 днів) за сприятливого перебігу післяпологового періоду амплітуда зубця Т збільшується.
Хлопчик Б., вік 4 дня, народився глибоко недоношеним з масою 1 350 г. На електрокардіограмі (рис. 57) ритм синусовий, правильний з частотою 186 скорочень в 1 хв. Р - Q - 0,12 с- QRS - 0,06 с- Q - Т - 0,22 с (N-0,22). zLoc = + 78 °. Прекардіальний S-тип електрокардіограми. Зубець Т негативний в правих прекардіальний відведеннях. Типовий варіант кривої для недоношених дітей такого віку і маси тіла.
Дівчинка Г., вік 7 днів-маса тіла при народженні 1 800 г, до моменту реєстрації електрокардіограми загальний стан дитини задовільний, маса тіла 1920. На електрокардіограмі (рис. 58) ритм синусовий, правильний з частотою 158 скорочень в 1 хв-Р - Q - 0,10 с- QRS - 0,06 с- QT-0,24 с (N-0,24). + 110 °. Прекардіальний S-тип електрокардіограми, негативні зубці У в грудних відведеннях. Типовий варіант кривої для недоношених дітей тижневого віку.
Електрокардіограми доношених дітей ПЕРІОДУ новонародженості
Електрокардіограма доношених дітей періоду новонародженості своєю незвичайною структурою привертала увагу дослідників ще на зорі впровадження методу в практику лікувальних установ. Перші електрокардіограми новонароджених були записані G. Nicolai і Е. Funaro в 1908 р Потім більш детально були описані особливості електрокардіограми періоду новонародженості A. Nadrai (1939). В останні десятиліття інтерес до вивчення електрокардіограм доношених новонароджених продовжує залишатися високим [Мазо Р. Е., 1961- Шамс С. Ш., 1966- Осколкова М. К., 1979- Gasul В., 1966- Walsh S., 1969- Stoermer J., Heck W., 1971- Marriott S., Tarlo P. et al., 1971- Sandhage K., 1978 і ін.].
На перших порах діагностичні та прогностичні висновки за даними електрокардіограм у новонароджених грунтувалися на нечисленному емпірично зібраному матеріалі, і в зв`язку з цим вони мали дуже скромне значення в загальній клінічній оцінці дітей перших днів життя. У міру накопичення матеріалу, вивчення постнатальної перебудови гемодинаміки взагалі і малого кола зокрема за допомогою прямих методів дослідження, методів функціональної патоморфології вдалося науково інтерпретувати швидко змінюються показники електрокардіограми. У періоді новонародженості більш, ніж в інших періодах дитинства, фізіологічні функції зміцнюються і відносно швидко змінюються. Все це позначається на електрокардіографічних показниках. J. Stoermer і W. Heck (1971) вказують, що на електрокардіограми новонароджених, не завжди чітко розмежовуючи, впливають три групи факторів: гемодинамічні, ростові і екстракардіальні. Так як вплив останніх протікає нерівномірно в часі періоду новонародженості, то, природно, електрокардіограма буде мати різну структуру протягом першого місяця життя. Закономірність динаміки електричної активності міокарда у дітей періоду новонароджене ги описана нами як «векторкардіографіческій синдром правого шлуночка у новонароджених дітей» (1970). Зміна електричної активності міокарда відбувається в такі строки: перші 2 доби життя, 3 -11 (15) -е добу і 12 (16) -30-е добу, Такий поділ дозволяє більш детально вивчити і обгрунтовано інтерпретувати, з позиції електрофізіології та фізіології, особливості електрокардіограми дітей періоду новонародженості. Крім того, визначаються більш «жорсткі» межі коливань окремих показників. Доведено [Saling В .. 1960], що градієнт тиску на користь легеневої артерії, поступово слабшаючи, зберігається в перші дні постнатального періоду. До моменту народження у новонароджених з масою тіла 3,0 кг і більше маса вільних стінок правого шлуночка перевищує таку лівого. Протягом всього періоду новонародженості тиск в легеневій артерії зберігається на рівні 45 - 48 мм рт. ст. [Peltonen Т., Hirvohen L., I960], що вдвічі більше, ніж у дорослих. До 11 -15-му днях позаутробного життя функціонально або анатомічно закриваються плодові комунікації. Все це дало підставу розглядати електрокардіограму новонароджених диференційовано: перші 2 доби, 3 -11-й день життя, 12 -30-й день життя.
