Порушення синусового ритму - посібник з клінічної електрокардіографії дитячого віку
синусовааритмія
Відмінною особливістю синусової аритмії вважається варіативність інтервалу Р-Р (R-R) в межах більше 10% від середньої тривалості. Синусовааритмія може бути у абсолютно здорових дітей і при будь-якому серцевому захворюванні. Синусовааритмія, згідно з нашими кардіоінтервалографіческім дослідженням, як правило, зникає при екстремальних та інших незвичайних станах (інфекційні хвороби, стан після одужання та ін.) І обумовлена мінливих тонусом відділів вегетативної нервової системи.
Слід розрізняти в основному два види синусової аритмії: дихальну і не пов`язану t актом дихання.
Дихальна, або респіраторна, аритмія розпізнається по зв`язку її з актом дихання: на висоті вдиху частота серцевих скорочень збільшується і на видиху - зменшується. Генез дихальної аритмії не до кінця з`ясований. Існує точка зору, згідно з якою дихальна аритмія обумовлена рефлексогенними впливами (центральними і периферичними). Периферичні рефлекси включають імпульсацію, що виходить із пресорних рецепторів каротидного синуса і дуги аорти, а також рефлексогенні зони Бейнбріджа. Центральні рефлекси виходять від вазопресорних і вазодспрессорних центрів і стимулюються дихальним центром.
Мал. 110. Електрокардіограма Юри Г., 7 років. Пояснення в тексті.
Мал. 111. Електрокардіограма Саші Л., 10 років. Пояснення в тексті.
Існує інша думка, згідно з яким основною пейсмейкер блукає по синусовому вузлу, обумовлюючи появу аритмії. .
Дихальна аритмія частіше проявляє себе при брадикардії і, як правило, зникає при частому ритмі під час проведення атропіновой проби, що є її діагностичним тестом.
Рідше зустрічається нереспіраторних синусовааритмія. Механізм її виникнення невідомий. Вона частіше спостерігається при різних захворюваннях серця і, можливо, пов`язана з прийомом лікарських препаратів (дигоксин та ін.), А також може бути обумовлена підвищеним внутрішньочерепним тиском.
Хлопчик Юра Г., 7 років. Діагноз: енцефалогенная кардіопатія- невроз нав`язливих рухів. На електрокардіограмі (рис. 110) виразна форма синусової аритмії, не пов`язана з актом дихання. Інтервал R-R коливається в межах 0,74 з -1,18 с. Синусовааритмія нереспіраторного генезу.
Нерегулярний синусовий ритм зустрічається при атріовентрикулярних блокадах II -III ступенів. При цьому інтервал R - Р, пов`язаний з комплексом QRS, коротше, ніж ізольований (без комплексу QRS між Р-Р). Феномен цей обумовлений механічним ефектом шлуночкових скорочень і .називается вентрікуло- фазной синусовой аритмією. Після навантаження або проведення атропіновой проби інтервали Р-Р в ряді випадків вирівнюються.
На рис. 111 представлена електрокардіограма хлопчика Сашка JI., 10 років, з атріовент- рікулярной блокадою III ступеня в 12 звичайних відведеннях і в II стандартному (внизу) після виконання фізичного навантаження. Інтервал Р - Р, пов`язаний з комплексом QRS, дорівнює 0,68 с, а ізольований - 0,88 с (I відведення). Після фізичного навантаження ритм стає стабільним з постійним інтервалом Р - Р, рівним 0,72 с, -феномена вентрікулофазной синусової аритмії.
Мал. 112. Електрокардіограма при міграції водія ритму всередині синусового вузла. Пояснення в тексті.
Остання зустрічається приблизно в половині спостережень за дітьми, що страждають повною атріовентрикулярною блокадою. У цих випадках відповідальним механізмом у виникненні вентрікулофазной синусової аритмії вважають спрацьовує рефлекс Бейнбріджа через кілька збільшеного внутрішньопередсердної тиску під час систоли шлуночків. Клінічного значення вентрікулофазная синусовааритмія не має.
Синусовааритмія може також бути обумовлена предсердной екстрасистолією.
Описи заслуговує феномен мігруючого (блукаючого) водія ритму всередині синусового вузла. Сутність цього явища полягає в тому, що синусовий пейсмейкер може змінювати свою локалізацію всередині вузла від скорочення до скорочення. В результаті виникають зміни амплітуди і морфології зубця Р і рідше - тривалості інтервалу Р -Q (R).
Під час швидких скорочень амплітуда зубця Р більше, а інтервал Р -Q (R) довше, що вказує на більш високе розташування водія ритму в синусовомувузлі, і, навпаки, коли останній локалізується нижче, амплітуда зубця Р менше і коротшає інтервал Р - Q (R) (рис. 112). Останнє документується при щодо рідкісному ритмі. Однак у всіх випадках міграції водія ритму всередині синусового вузла зубець Р залишається позитивним в відведеннях I, II, aVF, а інтервал Р -Q (R) за тривалістю не виходить за межі нормальних значень.
Блукаючий пейсмейкер хможет симулювати респіраторну синусова аритмія, що дало привід вважати його відповідальним в її виникненні. Однак при респіраторної синусової аритмії інтервал Р -Q (R) не змінює своєї тривалості і вона пов`язана з актом дихання.
Таким чином, основним діагностичним критерієм синусової аритмії є нерегулярний, постійно варіює інтервал Р-Р і R -R або тільки Р - Р (у випадках атріовентрикулярної блокади).
