Перевантаження відділів серця - посібник з клінічної електрокардіографії дитячого віку
Не можна закінчити розділ про гіпертрофії, що не зупинившись на дискусійному питанні - діагностиці типу гемодинамічної перевантаження міокарда шлуночків. Грунтуючись на гемодинамічних порушеннях, що ведуть до гіпертрофії міокарда шлуночків, мексиканці Е. Cabrera і J. Мопгоу в 1952 р створили і популяризували концепцію електрокардіографічної діагностики шлуночкової перевантаження. Природно, що на певних етапах надмірна інтенсифікація роботи серцевого м`яза призводить до появи своєрідних електрокардіографічних змін. Останні і були використані авторами для утвердження своєї концепції. Разом з тим ряд авторів, і зокрема R. Grant (1957), критикували цю концепцію, виходячи з тою, що електрокардіограма може відображати тільки структурні зміни в міокарді і порушення провідності і не може бути носієм інформації про гемодинамической ситуації. Однак критика, як показав клінічний досвід, не мала достатніх підстав. Навряд чи можна погодитися з тим, що навіть раптово виникло опір на шляху вигнання крові з шлуночків і надмірного камер об`ємом залишає міокард недоторканим. Нам доводилося бачити перевантаження як довго існувала, так і короткочасну. Наприклад, при гострих пневмоніях у дітей раннього віку чітко уловлюються електрокардіографічні ознаки «гіпертрофії» міокарда правого шлуночка, які після закінчення процесу в легенях зникають.
Дещо іншої характеру зміни автор спостерігав при пароксизмальній тахікардії у дітей і т. Д.
Розрізняють систолічної та діастолічної перевантаження. В основі першої лежить гостро виникло або тривало існуюче підвищений опір току крові з порожнини правого або лівого шлуночків під час систоли. Систолическая перевантаження ще отримала назву «перевантаження тиском». Діастолічна перевантаження обумовлена навантаженням підвищеного об`єму крові на міокард правого або лівого шлуночків, що виникає в зв`язку з переповненням камери кров`ю під час діастоли.
Систолическая перевантаження супроводжується великими енергетичними затратами, підвищеним споживанням кисню, наростанням систолічного тиску крові в порожнині серця і великих судинах, розвитком в кінцевому рахунку концентрической гіпертрофії.
При діастолічної перевантаження енергетичні витрати невеликі, підвищення тиску крові в порожнині невелика, гіпертрофія помірна і розвивається вкрай повільно (поступово), камера серця збільшена, нерідко значно.
У розвитку перевантажень можна виділити кілька стадій, від яких залежить і яскравість електрокардіографічних змін.
Поняття «перевантаження» і «гіперфункція» практично не відрізняються. Вони доповнюють один одного. Гемодинамічні перевантаження під час систоли або діастоли відповідають ізометричному і ізотонічного видам гіперфункції міокарда. Слід розрізняти гостру і хронічну перевантаження. Остання, як правило, веде до розвитку гіпертрофії міокарда. Таким чином, гіпертрофія з`являється пізніше в результаті перевантаження (гіперфункції). Після розвитку гіпертрофії вони співіснують. Виділити ознаки гострої перевантаження або вірніше діагностувати останню можливо лише в динаміці при різкому посиленні її або зменшенні.
Перевантажування МІОКАРДА ЛІВОГО ШЛУНОЧКА
Систолическая перевантаження міокарда лівого шлуночка у дітей виникає при таких станах, як стеноз і коарктація аорти, системна або симптоматична гіпертензія, т. Е. Коли має місце збільшене опір викиду крові з порожнини лівого шлуночка. Електрокардіографічне вираз систолічною перевантаження міокарда лівого шлуночка зводиться до збільшення вольтажу зубця R, зміщення вниз сегменту ST і інверсії зубця Т в лівих прекардіальний відведеннях (рис. 90).
Діастолічна перевантаження міокарда лівого шлуночка у дітей зустрічається при відкритому артеріальному протоці, аортальной і мітральноїнедостатності, при хронічних кардитах з великою порожниною лівого шлуночка, при миокардиальной недостатності та ін. На електрокардіограмі в таких випадках документується високої амплітуди зубець R і досить глибокий Q в лівих прекардіальний відведеннях. Зубець Т високої амплітуди, гострий, а сегмент ST трохи піднятий, але може бути і опущеним з крутизною, спрямованої догори (рис. 91).
Слід зазначити, що в клініці дорослих хворих, так і у дітей старшого віку з набутими вадами серця, не завжди можна на електрокардіограмі документувати зазначені вище ознаки перевантажень. Так, при явній систолічної та діастолічної перевантаженнях на електрокардіограма може фіксуватися тільки високий зубець R в лівих прекардіальний відведеннях без змін сегмента ST і зубця Т або відхилення в графіку останніх вкрай незначні.
Разом з тим в далеко зайшла стадії захворювання з вираженою дилатацією і гіпертрофією обидва стани можуть поєднуватися з класичними змінами ST - Т ( «strain pattern») і високою амплітудою R в лівих прекардіальний відведеннях. Зубець Qv 6 може бути відсутнім при наявності явної перевантаження діастолічного типу.
Мал. 90. Електрокардіограма Георгія Ж., 10 років. Діагноз: стеноз ниркових артерій, симптоматична артеріальна гіпертензія, артеріальний тиск 220/130 мм рт. ст.
Мал. 91. Графіка електрокардіограми в лівих прекардіальний відведеннях при діастолічної перевантаження лівого шлуночка.
Тому в останні роки при всій привабливості концепції про перевантаження інтерес до останньої охолов. Однак це може бути виправдано для терапевтичних клінік дорослих. У дитячих клініках концепція про перевантаження повинна підтримуватися. Доведено, що при вроджених вадах серця, особливо у дітей раннього віку, які страждають, наприклад, дефектом міжшлуночкової перегородки без легеневої гіпертензії, має місце високий ступінь кореляції між гемодинамічними показниками і електрокардіографічними змінами.
Відстоюючи концепцію перевантажень, Е. Donzelot з співавт. розробили критерії, на базі запропонованих Е. Cabrera і J. Мопгоу, гемодинамической оцінки гіпертрофії при вроджених вадах серця. Вони описали три типи гіпертрофії:
а) гіпертрофія «обтурації», яка розвивається в результаті стенотичних процесів і має характер «концентрической». Ця гіпертрофія пропорційна ступеню стенозу і має прогресивне теченіе-
Мал. 92. Електрокардіограма Наташі П., 1 року 1 міс. Діагноз: фіброеластоз ендоміокарда. Перевантаження лівого шлуночка обтурационного типу.
б) «адаптаційна» гіпертрофія розвивається no аналогією з вищеописаної, але має більш м`який перебіг завдяки наявності відвідних шляхів. Від функціонування останніх залежить розрядження стенотического опору. У зв`язку з цим вона практично не досягає ступеня гіпертрофії, що спостерігається при першому типі.
Така гіпертрофія типова для випадків, коли правий шлуночок повинен адаптуватися до режиму великого кола кровообігу. «Адаптаційна» гіпертрофія лівого шлуночка НЕ буває-
в) гіпертрофія «перевантаження» виникає на грунті гемодинамічних і функціональних впливів на міокард, обумовлених наявністю шунтів, і, природно, пов`язана зі ступенем вираженості анатомічних дефектів.
Наводимо електрокардіографичну картину зазначених типів гіпертрофії.
Левожелудочковая гіпертрофія «обтурационного» типу.
У відведеннях ЕКГ від кінцівок:
AQRS відхилена вліво, але може бути і вправо,
амплітуда зубця Rj збільшена,
електрична позиція серця полувертикальном або вертикальна,
зубець Т негативний, симетричний, загострений (частіше в II, III відведеннях).
У прекардіальний відведеннях:
великий амплітуди Ry4 б при глибокому SVl_3,
негативний зубець Ту4_6 (рис. 92).
Левожелудочковая гіпертрофія «перевантаження»:.
У відведеннях ЕКГ від кінцівок:
AQRS відхилена вліво більш ніж на + 20%
зубець Tj n, aVL уплощен або негативний.
У прекардіальний відведеннях:
в відведеннях Vj_2 глибокий зубець S- в V6 шлуночковий комплекс форми qRR `або qRS кілька збільшеною амплітуди,
збільшення часу внутрішнього відхилення QRSy6,
зубець Ту4_5 і особливо туб уплощен, зливається з ізолінією або негативний
(В 50% випадків),
ознаки блокади лівої задньої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) (в 1 / спостережень).
