Відкрита артеріальна протока - посібник з клінічної електрокардіографії дитячого віку

Відкрита артеріальна протока

На частку цієї вади припадає близько 10-18 - 30% всіх випадків вроджених аномалій серця [Кутушев Ф. X., 1972- Abbott М., 1927 Bankl Н., 1980]. У кожного восьмого дитини з відкритою артеріальною протокою відзначаються важкі клінічні прояви [Keith J. ct al., 1978, і ін.]. Відповідно до проведених нами векторелектрокардіографіческім досліджень (1970) встановлено, що функціональне закриття артеріальної протоки відбувається протягом перших 2 діб життя новонароджених (частіше до кінця першої). Анатомічне закриття протоки відбувається до кінця 11 -14-х діб позаутробного життя. Вважають, що якщо діаметр протоки більше 2 мм, то спонтанне закриття його малоймовірно. В останні роки з метою стимуляції закриття артеріальної протоки використовуються нестероїдні протизапальні препарати (індометацин та ін.).

Мал. 191. Електрокардіограма Тані 3., 4 міс. Швидкість руху ЕКГ-стрічки 25 мм / с. Пояснення в тексті.
Анатомічна суть пороку полягає в збереженні плодових комунікацій (між аортою і легеневою артерією) в постнатальному періоді. Гемодінаміче- ські порушення обумовлені величиною скидання зліва направо на рівні аорти та легеневої артерії і співвідношенням судинного опору у великому і малому колі кровообігу. Спочатку має місце левожелудочковая перевантаження (гіпертрофія), а потім у міру розвитку легеневої гіпертензії і правошлуночкова. Залежно від зазначених явищ уловлюються ті чи інші зміни на електрокардіограмі.

Мал. 192. Векторкардіограмма і електрокардіограма Олі Ш., 1 року 4 міс. Пояснення в тексті.
Для безпосередньої діагностики цієї вади електрокардіографія має відносне значення і більше відображає стан гемодинаміки. Тому при невеликому відкритому артеріальному протоці з нормальним тиском в легеневій артерії електрокардіографічні показники вкладаються в варіант вікової норми, при великому ліво-право скиданні крові збільшується легеневий кровотік, що, в свою чергу, призводить до значного поверненню крові в ліві відділи серця. У цих випадках електрокардіографія документує перевантаження об`ємом лівих камер серця. При розвитку легеневої гіпертензії (через скидання і вторинних змін в легеневих судинах) приєднуються ознаки перевантаження (гіпертрофії) правого шлуночка. Як правило, у дітей раннього віку має місце комбінована гіпертрофія шлуночків. У дітей старшого віку в половині випадків електрокардіограма Нормальна, в 25% - ознаки лівошлуночкової перевантаження. При розвитку синдрому Ейзенменгера має місце тільки правошлуночкова гіпертрофія.
Аритмії, як правило, при відкритому артеріальному протоці не зустрічаються. Іноді має місце подовження інтервалу Р - Q, генез якого не зовсім ясний. Після хірургічної корекції зазначена знахідка зникає. Щодо типовим явищем для відкритої артеріальної протоки слід вважати зміщення вгору або вниз сегмента ST у поєднанні з високими і пікоподібними зубцями Т в лівих прекардіальний відведеннях. У 30% хворих має місце поєднання зміщення вниз сегменту STV- 0 з інверсією зубця TWc. Зміни в напрямку вектора ST можуть в якійсь мірі служити диференційно-діагностичним критерієм між відкритою артеріальною протокою і ДМШП (при останньому сегмент ST, як правило, на ізолінії).
При лівошлуночкової перевантаження (гіпертрофії) на електрокардіограмі документується глибокий зубець Qiuiuvf і високий Riun, avf, v5_6- Амплітуда зубця Т в цих відведеннях достатня.
Дівчинка Таня 3., 4 міс. Діагноз: відкрита артеріальна протока, недостатність кровообігу 11-а ступеня. Протока діаметром 8 мм-тиск в легеневій артерії 50/20 мм рт. ст.
На електрокардіограмі (рис. 191): ритм синусовий правильний 150 скорочень в 1 хв (RR = 0,40 с): PQ = 0,12 с- QRS = 0,08 с, QT = 0,28 с (N = 0, 24 с), z_oc = + 78 °, зубець Рц. ni.aVF високий. Крім збільшення правого передсердя є ознаки комбінованої гіпертрофії обох шлуночків.
Девочка Оля Ш., 1 року 4 міс. Діагноз: відкрита артеріальна протока з високою легеневою гіпертензією (систолічний тиск в правому шлуночку і легеневій артеріі- 100 мм рт, ст.). На векторкардіограммах (рис. 192): переміщення основної частини петлі QRS в верхні октанти системи координат, проте значна площа її залишається і в нижніх. У проекції ЛГ1Р одночасно з переднеправимі силами визначаються і заднелевие. У III проекції запис траси петлі QRS здійснюється проти годинникової стрілки. Висновок: гіпертрофія міокарда обох шлуночків, більше правого.
На електрокардіограмі (рис. 192): ритм синусовий правильний, 130 скорочень в 1 хв (R - R = 0,46 с) - PQ = 0,12 с: QRS = 0,08 с, QT = 0,28 с (N = 0,25 с) - ziа = + 95 °, зубець Pnjn.aVF увелічен- глибокий Qii, in, avF- високий Rni.aVF.v6- Поряд зі збільшенням
правого передсердя, є ознаки комбінованої перевантаження (гіпертрофії) обохшлуночків.