Нормальна електрокардіограма в різні періоди дитинства - посібник з клінічної електрокардіографії дитячого віку

Г л а в а 4
НОРМАЛЬНАЯ електрокардіограми РІЗНІ ПЕРІОДИ ДИТИНСТВА ВІКОВОЇ ПІДХІД ДО АНАЛІЗУ ЕКГ ЗДОРОВИХ ДІТЕЙ
Важким і не до кінця вирішеним в клінічній електрокардіографії є питання нормальної вікової електричної активності міокарда у дітей. Швидка динаміка загальноприйнятих в електрофізіології серця параметрів, пов`язана з віковою гемодинамической перебудовою серцево-судинної системи, інтенсивним зростанням дитини, мінливим обміном речовин, гормональними зрушеннями, вегетативно-судинними і психічними впливами і ін., Створює надзвичайні складності в розробці нормальних показників ЕКГ в різні періоди дитинства. Поруч дослідників як у нас в країні Петренко М. І., Письменний Р. Я., 1959 Мазо Р. Е., 1961- Шамс С. Ш., 1966- Осколкова М. К., 1967- Захарова М. А. , 1976- Кубергер М. Б., Середа Г. Е., 1979, і ін.], так і за кордоном [Lepeschkin Е., 1951 Heck W., Stoermer, 1959- Gunlherroth W., 1965- Nadas A. , 1966] виведені нормальні показники електрокардіограм, вказані межі їх можливих коливань. Однак відсутність єдиного методичного підходу при
розробці нормальних показників багато в чому ускладнює процедуру використання їх в повсякденній практиці. Перш за все це стосується питання, в яких вікових групах вивчати електрокардіограхмму і, отже, для яких періодів дитинства представляти показники?
Залежно від умов середовища pi вікових анатомо-фізіологічних особливостей змінюється структура функціонування серцево-судинної системи в цілому і електрогенераторних функція серця зокрема. Загальноприйнятим у вітчизняній педіатрії залишається принцип поділу дитячого віку на 2 періоди. Розрізняють: внутрішньоутробний і позаутробний періоди. Перший ділять на стадії ембріонального (до 3 міс) і плацентарного розвитку (з 3-го по 9-й місяці). Позаутробний етап розвитку, в свою чергу, ділять на шість періодів 1) новонародженості (3 - 4 тижні), 2) грудної вік (від 3 - 4 тижні до 1 року), 3) преддошколь- ний вік (1-3 роки), 4) дошкільний вік (4 - 7 років), 5) молодший шкільний вік (8 - 12 років), 6) старший шкільний вік (13-14 років).
Ми не випадково повторили періоди дитинства, бо видається правильним і необхідним розглядати особливості вікової електричної активності серця, як і інші, в межах прийнятих поділів. Виходячи зі сказаного, виклад матеріалу про нормальну електрокардіограмі буде представлено по цих періодів. Нами наголошено на необхідності відпрацювання єдиного методологічного підходу при реєстрації електрокардіограм у дітей * особливо раннього віку. Тут важливо вказати тип електрокардіографа (різна чутливість і різна інерційність реєструючого пристрою), місця накладення електродів. Зміни позиції грудних електродів багато в чому впливають на амплітуду зубців електрокардіограми. Ряд дослідників [Heck W., Stoermer J., 1959- Sandhage К., 1969, і ін.] Дотримуються рекомендацій американської кардіологічної асоціації при записі електрокардіограм у новонароджених і мають у своєму розпорядженні електроди, починаючи від відведення V4 також на рівні четвертого міжребер`я, зберігаючи при цьому вертикальні орієнтири.
Нижче наведені нормальні показники розроблені автором і Г. Е. Середа та представляють результати аналізу понад 600 електрокардіограм плода, недоношених дітей, новонароджених і здорових дітей всіх вікових періодів.
електрокардіограми ПЛОДА
Принципова можливість електрокардіографічного дослідження серця плода була дозволена М. Cremer в 1906 г. При цьому автор використав струнний гальванометр Ейнтховена і показав, що за допомогою електрокардіографії може бути діагностована двійня. Однак довгий час електрокардіографічне дослідження плоду залишалося долею окремих клінік і ентузіастів через недосконалість технічної бази методу і методики реєстрації електрокардіограм. І тільки починаючи з 50 -60-х років завдяки бурхливому розвитку електроніки електрокардіографічне дослідження плоду стало в практиці акушерів повсякденним [Ільїн І. В., Савельєва Г.М., 1961 - 1966- Чачава К. В. та ін., 1963- 1965- Волпін Е. А., 1965 Метакса Я. В., 1966- Sureau С., 1956- Kelly J., 1965].
Відзначимо, що електрокардіографічна діагностика плоду вийшла за рамки реєстрації та оцінки тільки електричної активності міокарда, що саме по собі не так уже й мало, а також служить додатковим критерієм в діагностиці передлежачої частини плоду, життя або смерті його, багатопліддя, багато в чому визначає акушерську тактику і т. д. для педіатрів вивчення електрокардіограми плоду має важливе значення для розуміння процесів становлення електричної активності міокарда в онтогенезі, для подання електрофізіологічне суті адаптації серцево-судинної системи до різних умов існування організму.
Ми визнали можливим не зупинятися на техніці реєстрації електрокардіограм плода, спеціальній апаратурі для цих досліджень, так як ці питання досить повно висвітлені у відповідних посібниках, назви яких частково приведені в бібліографії [Персианинов Л. С. та ін., 1967].
Електрокардіограма внутрішньоутробного плода
На ранніх стадіях розвитку людського ембріона (6 - 8 тижнів) па електрокардіограмі плода диференціюються практично всі елементи: зубці Р, Q, R, S, Т [Персианинов Л. С. та ін., 1967]. Однак в клінічних умовах електрокардіограму плода вдається записати лише починаючи з 10-12-16 тижнів вагітності. Зубці на електрокардіограмі мають різну ступінь вираженості і багато в чому обумовлені як технічними умовами реєстрації, так і терміном розвитку плода. Зубець Р не завжди чіткий, так само як і важко іноді буває визначити зубець Т. Обидва ці зубця є на електрокардіограмі плода приблизно в lU - l / s випадків. Деякі автори їх знаходять частіше (в V3-V2 всіх спостережень). Найбільш постійними і достатніми для аналізу є зубці Q, R, S.
Частота серцевих скорочень (інтервал R -R) багато в чому визначається ступенем розвитку плода, його зв`язком з організмом матері, станом здоров`я вагітної, а також змінюється в різний час доби. Коливання ритму серцевих скорочень більше виражені, до кінця внутрішньоутробного періоду. Записані і потім розраховані за спеціальною математичною програмою кардіоінтервалограмми дозволили В. Л. Карпманом з співавт. (1966) прийти до висновку, що у плода спонтанні коливання серцевого ритму детерміновані і що водій ритму першого порядку (синусовий вузол) у них знаходиться під універсальним впливом симпатичного відділу нервової системи. Вважають, що до кінця внутрішньоутробного періоду частота серцевих скорочень зменшується (від 160-165 при 12-тижневому терміні вагітності до 130 до кінця її). Є й інші думки. Отримані різними авторами дані при вивченні електрокардіограм плода в різні терміни внутрішньоутробного розвитку і аналіз електрокардіограм, люб`язно наданих нам доктором Н. А. Іванової (за що висловлюємо подяку), практично не різняться з даними Л. С. Персіанінова з співавт. (1966) Тому наводимо частоту серцевих скорочень у плода, запозичену з їх • монографій.

Тривалість внутріцікловой інтервалів електрокардіограми також в якійсь мірі залежить від розвитку плода. Інтервал Р - Q в зв`язку з цим варіює в широких межах (0,07 - 0,12, з) і в середньому становить 0,08 с, що узгоджується з даними інших авторів. Інтервал QRS коливається в межах 0,03 - 0,05 с в залежності від терміну вагітності. Інтервал Q-Т визначається далеко не у всіх електрокардіограма, однак і на тих, де він документований, тривалість його коливається в межах 0,25 - 0,29 с.
Сегмент ST, як правило, має кілька опуклу форму і зміщений догори. Тривалість інтервалу S - Т становить в середньому 0,10 с. Наводимо тривалість внутріцікловой інтервалів електрокардіограми плоду.

Мал. 51. Електрокардіограма плоду. Пояснення в тексті.

Амплітуда зубців ЕКГ наростає починаючи з 32-го тижня внутрішньоутробного розвитку і до народження. Наводимо середні величини амплітуди зубця R за даними І. В. Ільїна та Г. М. Савельєвої.

Як ілюстрацію наводимо дві електрокардіограми плоду (рис. 51, а і б). Зліва (а) електрокардіограма плоду при терміні вагітності 34 тижнів (головне передлежання). Чітко видно зубці R, не пов`язані з ЕКГ матері, з частотою ритму близько 120 в 1 хв. На електрокардіограмі справа (б) плода при терміні вагітності 40 тижнів (головне передлежання) документовані як зубець R, так і S.
Електрокардіограма ізольованого плоду людини
Вивчення електричної активності міокарда ізольованого плоду людини представляє безперечний інтерес як з позиції теоретичного пізнання, так і в практичних цілях .. По-перше, мова йде про оцінку системи плід - зовнішнє середовище, про зрілість і компенсаторних можливостях серцево-судинної системи плода, про підготовленість останньої до внеутробному функціонуванню, а по-друге, про те, як і яку терапію необхідно проводити при виходжуванні. Під плодом розуміють народжених з масою 1000 г і менше. Дослідження електричної активності міокарда ізольованого плоду людини вироблялося поруч дослідників [Кубергер М. Б., 1967-1970- Schubert Е., 1967, і ін.]. При цьому, поряд з реєстрацією електрокардіограми, записувалися векторкардіограмми. Автор даної книги спостерігав еволюцію електричної активності міокарда у 34 ізольованих плодів. 23 загинули в різні терміни постнатального періоду, а 11 залишилися в живих і обстежувалися протягом року.

Мал. 53. Електрокардіограма того ж ізольованого плоду (представленого
на рис. 52) через 3 тижні. Пояснення в тексті.

Мал. 52. Електрокардіограма плоду. Термін вагітності 25 тижнів. Пояснення в тексті.

Мал. 54. Електрокардіограма ізольованого плоду з терміном внутрішньоутробного розвитку 24 тижнів. Пояснення в тексті.
Мінімальна маса тіла серед обстежених склала 650 м Все народилися в результаті самовільних пологів. Їх матері не страждали важкими захворюваннями і токсикозами. Іншими словами, мова йде про народжених плодах, які до певного терміну внутрішньоутробно розвивалися нормально, і спонтанно настали передчасні пологи різко змінили умови їх існування.
Клінічно у плода при народженні мають місце дифузний ціаноз, періодично посилюється, періоди апное, субнормальная температура, гіпотонія, гіпорефлексія. Практично відсутня підшкірний жировий шар. Межі серцевої тупості відповідають загальноприйнятим умовною лініях. Тони серця глухі. Як правило, має місце відносна брадикардія (110-120 в 1 хв). Тахікардія до 160 - 180 скорочень в 1 хв - явище рідкісне. Іноді вислуховується негрубий систолічний шум над основою і верхівкою серця. Під час гістологічного дослідження препаратів серця загиблих в перші дні постнатального періоду виявляються набряк строми міокарда, периваскулярний набряк, дистрофія м`язових волокон, стази.
На електрокардіограмі плода визначається правильний синусовий ритм. Порушення ритмічної діяльності серця (екстрасистолія та ін.) З`являється у випадках прогностично несприятливого перебігу раннього постнатального періоду. У перші дні життя на електрокардіограма практично у всіх ізольованих плодів визначається низьковольтна ЕКГ, а потім в залежності від перебігу післяпологового періоду, адаптації до нових умов існування і інших чинників вольтаж зубців або зростає, або. залишається незмінним (останнє - прогностично несприятлива ознака, див. нижче ілюстрації).
Електрична вісь серця, як правило, займає вертикальне положення (кут ос коливається в межах +116 -160). У плода з терміном внутрішньоутробного розвитку до 28 тижнів на ЕКГ кут а визначається в секторі + 98 ° - {- 60 ° (в середньому +84). У ізольованих плодів з терміном внутрішньоутробного розвитку
Мал. 55. Електрокардіограма того ж плоду, що і на рис. 54, на 40-й день позаутробного існування. Пояснення в тексті.

більше 28 тижнів кут а коливається в межах + 116 ° -h 90е (в середньому + 100 °) - електрична вісь відхилена вправо. Ця обставина знаходить пояснення при вивченні маси міокарда правого і лівого шлуночків: у плодів з терміном внутрішньоутробного розвитку до 28 тижнів вона фактично однакова. Після .28 тижнів умови гемодинаміки змінюються. Під час систоли тиск в стовбурі легеневої артерії вище, ніж в грудній частині аорти, в середньому на 1,33 кПа (10 мм рт. Ст.) І відповідно до G. Ardran з співавт. в окремих вимірах одно 57 / 43- 76 / 55- 57 / 43- 64/52 мм рт. ст. і т. д. Висока легенево-судинний опір обумовлено багатьма факторами: гіпоксією, структурної незрілістю судин легенів і ін. У міру наростання маси плода відзначається поступове зниження вмісту кисню [Єсипова І. К., Кауфман О. Я., 1968]. Отже, останнє є однією з причин підвищення тиску в системі легеневої артерії в останні 3 міс внутрішньоутробного розвитку плода. У зв`язку з цим маса правого шлуночка плода також поступово збільшується і до кінця нормальної вагітності переважає над масою лівого шлуночка [Miiller W., 1883]. Все це змінює напрямок електричної осі серця.
На ЕКГ ізольованого плоду зубці Р, Q, R, S, Т добре виражені. Зубець U відсутня. На електрокардіограмі документується негативний зубець Т в III стандартному, в правих і крайніх правих прекардіальний відведеннях. Зубець Т, як правило, згладжений (на ізолінії) практично у всіх прекардіальний відведеннях. Тривалість інтервалів коливається в залежності від тривалості позаутробного життя, характеру перебігу цього періоду. При народженні ізольованого плоду інтервал Р - Q коливається в межах 0,08 - 0,11 с, а потім намічається його подовження (див. Нижче приклади). Інтервал QRS також варіює в широких межах (0,03 - 0,08 с) і залежить від тих же причин. Однак в перші дні життя інтервал QRS щодо ширше, ніж в подальшому. Можливо, це пов`язано з уповільненням активації шлуночків через набряк.
Сегмент ST, як правило, зміщений вниз у відведеннях III стандартному і правих прекардіальний на 0,5 - 0,7 мм і на стільки ж піднятий в відведеннях I стандартному, aVL і лівих прекардіальний. Зсув вектора ST вправо в площині прекардіальний відведень повинно розглядатися як відхилення від норми (в нормі в горизонтальній площині вектор ST спрямований вперед і вліво).

Мал. 56. Електрокардіограма того ж дитину, що і на рис. 54 - 55. У віці 7 міс. Пояснення в тексті.
Інтервал Q-Т не перевищує 0,24 - 0,25 с. Щодо частоти серцевих скорочень відзначається тенденція подовження цього інтервалу. У міру адаптації до умов позаутробного життя частота серцевих скорочень збільшується (приблизно протягом 2 - 3 міс) на 10 - 20 в 1 хв, що, мабуть, пов`язано з посиленим обміном речовин. Поява екстрасистолії, навіть одиночних екстрасистол, завжди вказує на несприятливий результат або початок зриву адаптації. Так само прогностично несприятливо повинна розцінюватися тривало існуюча низьковольтна електрокардіограма. Наводимо ілюстрацію.
В результаті мимовільного аборту у здорової жінки з четвертою вагітністю (попередні діти здорові) на 25-му тижні вагітності народився плід чоловічої статі з масою тіла 900 г і довжиною тулуба 32 см. На електрокардіограмі (рис. 52): ритм синусовий правильний 150 скорочень в 1 хв, низьковольтна крива, зубець Т зливається з ізолінією. Середня вісь зубця Р - спрямована вліво (ziaP = 0 °) і назад. Електрична ось- шлуночків спрямована вгору. Однак в горизонтальній площині видно, що вектор QRS зміщений вправо і вперед (проектується на позитивну сторону осі V1? V4R і переважно на негативну сторону осі V5). Зубець Т на ізолінії у всіх відведеннях. Таким чином, на тлі виражених змін в міокарді шлуночків має місце явна перевага ЕРС міокарда правого шлуночка. Через 3 тижні. (Рис. 53) на електрокардіограмі негативна динаміка: з`явилися шлуночковіекстрасистоли (I і III відведення), частота серцевих скорочень збільшилася (180-187 уд / хв), знизився вольтаж зубців QRS, збільшилося навантаження на правий шлуночок. У горизонтальній площині вектор QRS спрямований вправо і вперед. Через кілька днів настала смерть. На секції множинні ателектази в легенях, емфізема. Дилятация порожнин серця. Плодові комунікації закриті повністю, товщина Сгенок шлуночків однакова і дорівнює 3 мм. Гістологічно визначаються дистрофічні зміни в міокарді.
У випадках сприятливого перебігу післяпологового періоду має місце позитивна динаміка електрокардіографічних показників. Наступний приклад ілюструє сказане.
У жінки 23 років з нормально протікала вагітністю на 24-му тижні стався самовільний викидень (у матері седловидная матка) плодом жіночої статі масою 790 г, довжиною 32 см. На електрокардіограмі (рис. 54): ритм синусовий, правильний з частотою серцевих скорочень 154 уд / хв. Звертають на себе увагу низьковольтна крива, негативний зубець Т у всіх відведеннях за винятком I, II і aVL. Векгор Т спрямований вліво і назад. Вектор QRS має нормальне напрямок у фронтальній площині (z_a = + 60 °), в горизонтальній - зміщений вперед. Останнє вказує на те, що біоелектрична активність правого і лівого шлуночків майже врівноважена. Надалі у віці 1 міс 10 днів (рис. 55) частота серцевих скорочень збільшилася до 180-182 уд / хв, чітко зріс модуль моментних векторів (амплітуда зубців Р і Т у відведеннях від кінцівок), документується позитивний зубець TVv
Нормальне напрямок електричної осі серця `(^ aQRS = +40) при тенденції до наростання левозадніх сил. У віці 7 міс (рис. 56) зберігається частий правильний ритм (181 уд / хв). Напрямок електричної осі практично не змінюється (z_aQRS = +55), PQ = 0,12 с (норма-0,11 с) - QT = 0,24 с (норма - 0,22 с).
Таким чином, електрокардіограма плоду має відмінні сторони і при динамічному спостереженні може надати допомогу в формулюванні прогнозу життя.