Ангіоіммунобластная лімфаденопатія - практична гематологія дитячого віку

Ангіоіммунобластная лімфаденопатія - своєрідне ураження, яке до теперішнього часу ще не знайшло точного місця в класифікації захворювань лімфатичної тканини. Синдром вперше був описаний в 1973 р R. Lukes, а через рік J. Findli. У вітчизняній літературі також описані випадки ангіоіммунобластной лимфаденопатии (М. А. Волкова і співавт., 1979- Л. І. Яворковскій і співавт., 1979). Синдром по клінічній картині і швидкому прогресуючого перебігу нагадує лімфогранулематоз і лімфосаркому. Однак G. Frizzera і співавтори (1978) на підставі вивчення матеріалу біопсії і гістологічних досліджень тканин, отриманих на секції, не виявили ознак злоякісного пухлинного процесу. Багато дослідників відзначають, що морфологічні зміни мають загальні риси з реакцією «трансплантат проти господаря», що дозволяє розцінювати ангіоіммунобластную лімфаденопатія як Іммунопроліфератівний процес, гіперергічну реакцію на екзо або ендогенний антиген (S. J. Azevedo, A. A. Yunis, 1985). На підставі ретельного аналізу у ряду хворих виділені етіологічні чинники. Встановлено, що захворювання виникає після тривалого прийому лікарських речовин - аспірину, олететрина, ампіциліну, пеніциліну, психотропних засобів, після противооспенной вакцинації. Тривала сенсибілізація організму призводить до розвитку іммунопроліфератівние реакції. Однак у більшості хворих етіологічні чинники не з`ясовані і зв`язку з прийомом ліків не виявлено, це змушує вести нові пошуки причин захворювання. В даний час ряд авторів вказують на перехід ангіоіммунобластной лимфаденопатии в справжню іммунобластіческую форму лімфосаркомі. У зв`язку з тим що ангіоіммунобластная лімфаденопатія часто трансформується в лімфосаркому, багато авторів розглядають захворювання як предстадію злоякісної пухлини - прелімфому. Все це не дозволяє остаточно встановити природу ангіоіммунобластной лимфаденопатии. Теорія, яка намагалася знайти взаємозв`язок «доброякісного» і «злоякісного», була сформульована R. Lukes, A. Tin (1980). Вони розглядають ангіоіммунобластную лімфаденопатія як доброякісний Іммунопроліфератівний процес, підкреслюючи, проте, що на тлі аутоімунної агресії ймовірність виникнення злоякісної патології значно вище, т. К. В тканинах частіше виникають мутації, що ведуть до малігнізації клітин. Отже, частий перехід в лімфосаркому обумовлений несприятливим преморбідним фоном. Гистоморфологические зміни в лімфатичних вузлах характеризуються такими ознаками: пролиферацией і розгалуженням дрібних судин (посткапілярних венул), проліферацією імунобластів і плазматичних клітин, просочуванням тканини лімфатичного вузла гіаліноподібні еозинофільним ШИК-позитивним речовиною. Клітинний склад, на відміну від лімфосаркоми, є поліклоновой. Крім цього, відзначається значна домішка еозинофільних лейкоцитів, стертість нормальної архітектоніки лімфатичного вузла. Процес носить генералізований характер з ураженням вісцеральних органів. Аналогічні зміни відзначаються в селезінці, печінці, шкірі, легенях, плеврі.
Хворіють переважно особи похилого віку, проте описані випадки ангіоіммунобластной лимфаденопатии і серед дітей. Як правило, захворювання виникає гостро, погіршується стан, з`являються різка слабкість, млявість, головний біль, підвищення температури тіла до 38-39 ° С. Лихоманка носить постійний характер, рідше відзначається субфебрилітет. На цьому тлі у переважної більшості хворих лімфатичні вузли збільшені. Найбільш характерно генералізоване збільшення лімфатичних вузлів, хоча можлива локальна периферична лімфаденопатія, тривалий час протікає безсимптомно. У процес втягуються лімфатичні вузли периферичних груп, медіастинальні, черевної порожнини. Периферійні лімфатичні вузли збільшуються до 2-4 см в діаметрі. Вони рухомі, не спаянни з навколишніми тканинами, без тенденції до нагноєння і утворення свищів. У багатьох хворих відзначається шкірний висип типу кропивниці, що супроводжується свербінням. Шкіра помірно гіперемована, є дрібні папульозні елементи, можна побачити розчухи. Іноді збільшення печінки і селезінки досягає великих розмірів. Специфічне ураження легеневої тканини зустрічається рідко. В основному легеневі зміни у вигляді пневмоній обумовлені інфекційними факторами. На висоті захворювання виражені симптоми інтоксикації. З боку серцево-судинної системи - тахікардія, приглушення тонів, систолічний шум над верхівкою серця. Відсутній апетит, знижується маса тіла, багатьох хворих турбує нічний профузний піт. При ангіоіммунобластной лимфаденопатии підвищена сприйнятливість до інфекційних захворювань, які часто є причиною летального результату.
При дослідженні периферичної крові відзначаються лейкоцитоз, рідше лейкопенія або нормальна кількість лейкоцитів. У периферичної крові можуть з`являтися плазматичніклітини, можлива еозинофілія. У ряду хворих розвивається гемолітична імунна анемія. У деяких спостерігаються тромбоцитопенія, геморагічні прояви на шкірі, носові кровотечі. Як правило, помірно збільшується ШОЕ. У миелограмме підвищений вміст лімфоцитів і плазматичних клітин. Характерним симптомом захворювання є гипергаммаглобулинемия. Так само підвищений вміст IgA і IgG, можливі і інші поєднання.
Генералізована лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, лихоманка, свербіж шкіри, пітливість, загальний важкий стан змушують диференціювати ангіоіммунобластную лімфаденопатія з лімфосаркома, лімфогранулематоз та іншими злоякісні лімфоми. Диференціальна діагностика цих станів дуже складне завдання. На думку багатьох авторів, описані в літературі випадки ангіоіммунобластной лимфаденопатии помилково трактовані як лімфогранулематоз і лімфома. Вирішальне значення має гістологічне дослідження біопсірованной лімфатичного вузла. Ангіоіммунобластная лімфаденопатія характеризується гострим агресивним перебігом і в більшості випадків летальний результат наступає через 1-2 роки від моменту виникнення захворювання. Найбільш часта причина смерті - інфекційні ускладнення. Однак досяжні і тривалі ремісії, в ряді випадків ремісії виникають спонтанно. Твердих установок по лікуванню ангіоіммунобластной аденопатии немає. Ряд авторів вказують на необхідність утримуватися від інтенсивної цитостатичної та гормональної терапії. Більшість хворих гинуть від вторинних інфекційних ускладнень, частота яких ще більше зростає на тлі імунодепресії, обумовленої цитостатическим і гормональним впливом. Однак максимальна виживання відзначається у хворих, які пройшли активний курс лікування, хоча і в цій ситуації ремісія в більшості випадків виявляється тимчасовою. Кортикостероїди призначають у невеликих дозах-1 -1,5 мг / кг маси тіла. При відсутності ефекту від гормональної терапії призначають цитостатичні препарати - циклофосфан, хлорбутин, вінбластин або навіть проводять інтенсивну поліхіміотерапію за схемами ЦОПП, ЦВПП, ВАМП. Велике значення мають заходи, спрямовані на попередження інфекційних ускладнень (створення умов максимально можливої стерильності, обробка шкіри і слизових оболонок бактерицидними розчинами). У разі розвитку інфекційних ускладнень призначають антибіотики.