Хвороба віллебранда - практична гематологія дитячого віку

Хвороба Віллебранда є важку форму геморагічного діатезу, що характеризується рясними кровотечами. У 1926 р фінський лікар Е. A. Willebrand описав захворювання у жителів Аландських островів під назвою «псевдогемофілія». По клінічній картині геморагічний діатез нагадує гемофілію, але з деякими відмітними ознаками. Зокрема, спостерігалося значне подовження часу кровотечі при нормальному часу згортання крові. Захворювання передавалося з покоління в покоління і хворіли особи обох статей (аутосомно-домінантний тип спадкування). При подальшому вивченні в 1933 р Е. A. Willebrand і Н. Iiirgens прийшли до висновку, що при даній патології порушена функціональна здатність тромбоцитів - конституціональна тромбопатия. В даний час доведено, що кровоточивість при хворобі Віллебранда обумовлена комбінованим (поєднаним) дефектом в системі гемостазу. Первинним є порушення синтезу плазмового компонента системи згортання. Уже згадувалося, що фактор VIII складається з декількох суб`едініц- коагулянтной частини (VIIIk), фактора Віллебранда (VIII-ФВ) і пов`язаного з ним білка (VI11-АГ), антигенної частини комплексу VIII-ФВ. При хворобі Віллебранда антиген VIII-ФВ відсутня або різко знижена його активність. Оскільки фактор Віллебранда (VIII-ФВ) регулює синтез коагулянтной частини (VIIIk), то порушення згортання крові при цьому захворюванні пов`язано зі зниженням активності VIIIk, хоча чіткої залежності між тяжкістю геморагічних проявів та активністю компонентів немає. Крім регулювання синтезу коагулянтной частини фактора VIII, фактор Віллебранда контролює адгезивную функцію тромбоцитів. У нормі ендотелій судинної стінки синтезує і містить велику кількість VIII-ФВ, необхідного для адгезії тромбоцитів. Тому вторинним механізмом, що обумовлює кровоточивість при хворобі Віллебранда, є порушення сосудістотромбоцітарного ланки гемостазу. Крім цього, відзначається зниження ристоцетин-агрегації тромбоцитів, тоді як агрегація тромбоцитів, індукованих АДФ, колагеном, тромбіном, каоліном і адреналіном, зазвичай залишається нормальною.
Причини функціональну неповноцінність тромбоцитів не ясні. Встановлено, що при хворобі Віллебранда у дітей є метаболічні порушення в тромбоцитах, ступінь яких корелює з тяжкістю геморагічного синдрому (Л. Н. Якуніна та співавт., 1982).
Хвороба Віллебранда займає друге місце по частоті серед коагулопатій, поступаючись лише гемофілії. Успадковується по аутосомно-домінантним типом, з різною пенетрантностью і експресивністю. Зустрічаються як гомозиготні, так і гетерозиготні форми. Відзначено, що дещо частіше хворіють жінки. Є описи аутосомно-рецесивного варіанту хвороби Віллебранда.

Т а б л і ц а 36. Диференційно-діагностичні ознаки типової форми бо) гезні Віллебранда і схожих геморагічного діатезу

Хвороба Віллебранда може бути також придбаної, якщо вона виникає в старшому віці і якщо відсутня сімейно-спадковий характер захворювання. В основі патології лежать імунологічні механізми. У крові з`являються антитіла, які в основному інгібують тільки ту частину комплексу фактора VIII, яка відповідає за функціональні властивості тромбоцитів (адгезію і ристоцетин-агрегацію).
Клінічна картина типової форми хвороби Віллебранда характеризується геморагічним синдромом, що виникають у дітей раннього віку. Спостерігаються рясні кровотечі різної локалізації. Тривалі кровотечі виникають при незначних ранах і травмах, після невеликих за обсягом оперативних втручань - екстрація зубів, тонзилектомія, апендектомія. У дітей більш старшого віку утворюються гематоми. У дівчат в період статевого дозрівання превалюють маткові кровотечі. Гемартрози виникають рідше, ніж при гемофілії, і, як правило, при дуже тяжкому перебігу захворювання. Зазвичай з віком геморагічні явища зменшуються. Одним з найбільш характерних симптомів захворювання є збільшення тривалості кровотечі. R. G. McFarlane (1941) зазначив, що при проведенні уколочной проби кровотеча продовжується стільки часу, скільки дозволяє терпіння пацієнта і дослідника. Разом з тим, тривалість кровотечі у хворих періодично може бути близька до нормальної.
Таблиця 37. Діагностична характеристика різних варіантів хвороби Віллебранда (3. С. Баркаган, 1980)

Проби на резистентність судинної стінки (проба щипка, джгута і т. Д.) В період кровоточивості позитивні, тоді як в «світлий період» можуть бути негативні. Діагноз хвороби Віллебранда підтверджується на підставі ознак кровоточивості змішаного мікроциркуляторно-Гематомний типу, даних сімейно-спадкового анамнезу, змін лабораторних показників - подовження часу кровотечі, зниження адгезії тромбоцитів і ристоцетин-агрегації. Диференціальну діагностику проводять з іншими подібними формами кровоточивості - гемофілію, тромбоастеніей Гланцманна, тромбоцитопенією (табл. 36).
Для визначення тривалості кровотечі найбільш простим є метод Дьюка, проте він недостатньо чутливий і нерідко дає помилкові результати. Тому рекомендують використовувати більш чутливі методи - Айві, Борхгревінк, Ваалера.
Залежно від тяжкості клінічних проявів розрізняють такі форми хвороби: 1) важку, що характеризується значніше кровоточивостью, гемартрозами. Відзначається у гомозиготних носіїв аномального гена, рівень фактора VIII в крові становить 2-5% і нижче-2) середньої тяжкості і 3) легку - ознаки кровоточивості виражені помірно, відсутні гемартрози. Хворі зазвичай є гетерозиготними носіями аномалії.
Встановлено, що хвороба Віллебранда протікає по-різному в залежності від ступеня порушення коагуляційного, тромбоцитарного та судинного ланок гемостазу (Н. Takahaski, 1984). Виділяють кілька клінічних варіантів захворювання (табл. 37).
У період кровоточивості в периферичної крові відзначаються анемія з підвищеним ретікулоцитозом, помірний лейкоцитоз з нейтрофилезом.
Принципи лікування хвороби Віллебранда такі ж, як і гемофілії А. Патогенетична замісна терапія здійснюється введенням препаратів, що містять антигемофільний глобулін (комплекс фактора VIII), - кріопреципітат, антигемофільних плазма. Причому в дії гемопрепарати виявлені певні особливості. Так, медикаментозний ефект тим вище, чим більше кількість введеного фактора, а активність утримується довше, ніж при гемофілії. Це обумовлено тим, що фактор VIII-ФВ надає стимулюючу дію на синтез VIIIk, тим самим зростає загальна активність фактора VIII.
Причому підвищення активності має характер двогорбий кривої. Перший пік обумовлений безпосереднім введенням препаратів, що містять антигемофільний глобулін, другий пік пов`язаний зі стимулюючою дією фактора Віллебранда на синтез VIIIk. Тому при хворобі Віллебранда замісна терапія проводиться в меншому обсязі, ніж при гемофілії. Надійний гемостатичний ефект дає введення кріопреципітату або антигемофільної плазми з розрахунку 15 ОД / мл на 1 кг маси тіла один раз на день або навіть один раз в два дні.
При підготовці до операції за 4-5 днів до втручання слід проводити щодня трансфузии. При значних травмах і великих хірургічних втручаннях вдаються до двократного введення препарату на добу. Введення тромбоцитарної маси при хворобі Віллебранда не рекомендується, так як вона не усуває первинний коагуляційний дефект і не робить гемостатичної дії. Хороший ефект спостерігається при введенні амінокапронової кислоти (до 0,2 г / кг маси на добу), синтетичних протизаплідних засобів (інфекундін), які показані при меноррагиях. Не рекомендують амінокапронової кислоти і протизаплідних засобів спільно з кріопреципітатом в зв`язку з загрозою розвитку ДВС-синдрому (3. С. Баркаган, 1980). Позитивними гемостатичними властивостями володіють продукти окислення адреналіну - адреноксіл, адроксон. Останній може застосовуватися для зрошення, що кровоточить. При появі антитіл проти фактора Віллебранда ефективний преднізолон.