Гострі лейкози - предлейкоз - практична гематологія дитячого віку

В останні роки в літературі з`явився термін «предлейкоз», який розглядають з двох позицій. З одного боку, предлейкоз розглядають як самостійний симптомокомплекс, з чого випливає, що при впливі певних факторів предлейкоз може трансформуватися в лейкоз. З іншого - більшість авторів дотримуються думки, що предлейкоз - це рання стадія лейкозу. У цей період відбувається перебудова кровотворення без залучення в процес внутрішніх органів. Можна вважати, що в стадії предлейкоза в кістковому мозку тільки формується клон пухлинних клітин без їх метастазування. Певних клінічних симптомів, маніфестних для стадії предлейкоза, немає. Описують зміна поведінки дитини, млявість, відмова від участі в активних іграх, можливі невмотивовані підйоми температури. Найбільш характерним є порушення кістково-мозкового кровотворення, яке виражається в гіпоплазії одного, двох або трьох паростків кровотворення. Однак цих ознак явно недостатньо для того, щоб прогнозувати ймовірність розвитку лейкозного процесу. До орієнтовним найбільш достовірних ознак відносять непостійні бластеми і бластоз кісткового мозку, навіть незначно виражені, в межах 10%. Зміни кровотворення можуть поєднуватися з помірним збільшенням печінки, селезінки, лімфатичних вузлів, невмотивованої лихоманкою, ознаками імунодефіцитних станів, що полегшує встановлення діагнозу (Ф. Е. Файнштейн і співавт., 1984- Е. Б. Володимирська, 1984).
У початковий період гострого лейкозу не існує патогномонічних синдромів. Цей період характеризується настільки різноманітною симптоматикою, що навіть при онконастороженості буває важко поставити діагноз. Відсутність специфічних для гострого лейкозу симптомів часто призводить до помилкової діагностики найбільш поширених і часто зустрічаються в дитячому віці таких захворювань, як гострі респіраторні вірусні інфекції, ангіни, анемії, ревматизм і т. Д. Під маскою даних захворювань можуть починатися перші прояви гострого лейкозу у дітей . Як правило, аналіз симптомів початкового періоду проводиться ретроспективно. Гострий лейкоз у більшості дітей розвивається поступово, протягом 1-3 міс, хоча відзначаються випадки швидкої динаміки клінічних симптомів від моменту перших ознак до розгорнутої картини хвороби.
Для початкового періоду гострого лейкозу характерна наявність так званих малих симптомів. Рухливі і пустотливі діти без видимих причин стають млявими, адінамічние. Батьки помічають, що у дитини погіршується апетит. З`являються скарги на швидку стомлюваність. Знижується увагу на заняттях. Дитина прагне полежати, відпочити. Пошук об`єктивних причин такої поведінки, як правило, не дає результатів і все розглядають як особливості психіки, конституції, перевантаження, забуваючи провести елементарні дослідження, зокрема, крові.
Початкові симптоми гострого лейкозу можуть проходити і під маскою гострої респіраторної вірусної інфекції. Можливі підйом температури, іноді до високих цифр, загальне нездужання, біль у м`язах. Наявність катаральних явищ у вигляді гіперемії зіву, легкого риніту, іноді кон`юнктивіту ведуть думку лікаря второваним шляхом, підказуючи діагноз респіраторної інфекції. Динамічне спостереження в більшості випадків відсутній. У той же час такі елементи, як розвивається астенізація, які тривалий час тягнеться «хвіст» температурної реакції, повинні насторожувати лікаря. Дослідження крові у таких хворих, як правило, обмежується двома-трьома показниками і лейкопенія, яка трапляється часто в початковий період, знову ж приписується респіраторної інфекції. У таких дітей необхідно вивчати розгорнуті аналізи крові з підрахунком формули і кількості тромбоцитів.
У початковий період гострого лейкозу періодично може відзначатися лихоманка. Відсутність видимих причин пропасниці вимагає ретельного клінічного аналізу і диференціальної діагностики ряду захворювань, в які потрібно включити і гострий лейкоз.
У окремих хворих початкова симптоматика лейкозу схожа з такою при ангіні. Поряд із загальними симптомами (млявість, зниження апетиту), виникає лихоманка і діти скаржаться на біль при ковтанні. Під час об`єктивного огляду можна відзначити типову для ангіни картину. Важливим моментом в диференціальної діагностики є те, що ангіна, як правило, носить некротичний характер. Так само повинна насторожувати рефрактерность до антибіотикотерапії і рецидиви ангін.
У дітей молодшого віку можна відзначити виразково-некротичні ураження слизової оболонки ротової порожнини. Діти стають неспокійними, примхливими, повністю відмовляються від прийому їжі, у них з`являються температурні реакції. При об`єктивному огляді на слизових оболонках щік, мови, губ, на твердому небі визначають виразки з ділянками некрозу. Поширеною помилкою є діагностика у таких дітей стоматиту, застосування без ефекту різних полоскань, в`яжучих засобів і т. Д., Тривале спостереження (лікування) у стоматолога.
Незвичайність течії стоматиту, відсутність терапевтичного ефекту при зіставленні з даними аналізу крові повинні правильно орієнтувати лікаря і сприяти ранній діагностиці гострого лейкозу.
У дітей молодшого віку варіантом початку гострого лейкозу може бути ізольоване ураження травного тракту. Спостерігається блювання, яка не пов`язана з прийомом їжі. Диспетчерські розлади - частий рідкий стілець, погіршення загального стану - блідість, млявість, симптоми дегідратації. У дітей старшого віку може відзначатися абдомінальний синдром - різкий переймоподібний біль в животі, що проходить мимовільно.
У ряді випадків гострий лейкоз маніфестує ознаками кістково-суглобової синдрому. На тлі загального поганого самопочуття і вже згадуваних загальних симптомів, зумовлених інтоксикацією, з`являється біль в кістках і (або) в суглобах. Біль може бути різкою, посилюватися ночами і домінувати у всій клінічній картині. У зв`язку з певними складнощами опитування дітей іноді не вдається диференціювати кістковий або суглобовий характер болю: діти скаржаться на біль в руках або ногах. При об`єктивному обстеженні виявляють хворобливість в довгих трубчастих кістках, хворобливість і обмеження рухливості в суглобах, нерідко їх припухлість. Такі клінічні ознаки є підставою для постановки помилкового діагнозу ревматизму або ревматоїдного артриту. Ретельний клініко-гематологічний аналіз (наявність лейкопенії, анемії, тромбоцитопенії, нехарактерних для даних видів коллагенозов, виявлення в периферичної крові бластних клітин), торпідність до терапії повинні допомогти правильної диференційної діагностики. Слід зазначити, що помилковий діагноз ревматизму і призначення в зв`язку з цим стероїдних гормонів згладжує початкові симптоми гострого лейкозу і значно ускладнює встановлення правильного діагнозу.
У клінічній картині кісткової патології при гострому лейкозі слід відзначити поразку хребетного стовпа - бревіспонділіі. В результаті структурних порушень тіла хребців стають більш щільними. Рентгенологічна картина характеризується наявністю дифузного остеопорозу. При прогресії лейкозу наростають остеолітичні порушення в кістковій субстанції. Наявність системної бревіспонділіі може вести до діагностичних помилок, коли такі діти госпіталізуються в неврологічні стаціонари.
У початковий період гострого лейкозу також зустрічається переважно ураження серця. У хворих з`являються задишка, що підсилюється при фізичному навантаженні і в горизонтальному положенні, серцебиття, біль в області серця. Визначають розширення меж серця, тахікардію, приглушення тонів. На рентгенограмі органів грудної клітини можна бачити серединну тінь у формі труби. При ЕКГ-дослідженні - зниження вольтажу. Це дає підставу для діагностики серцево-судинної патології, лімфогранулематозу медіастинальної лімфатичних вузлів.
Раннім симптомом гострого лейкозу у дітей, на який звертають увагу батьки, є наростаюча блідість при погіршенні загального стану дитини. При дослідженні крові у таких дітей виявляють анемію, в більшості випадків нормохромного або гіпохромну. Одностороння і неглибока оцінка клінічних та лабораторних даних, виявлення в анамнезі елементів неправильного харчування, що зустрічається у більшості здорових дітей, призводить до помилкової діагностики дефіцитних анемій. При цьому нерідко аналізують тільки дані червоної крові (кількість еритроцитів, гемоглобіну, колірний показник), що не підраховуючи лейкоцити, формулу білої крові, тромбоцити.
Якщо в периферичної крові виявляють панцитопению (лейкопенію, анемію, тромбоцитопенію) нерідко помилково діагностують гіпопластична анемію, клінічна картина якої схожа з лейкопеніческім фазою гострого лейкозу. Спостерігається наростаюча блідість, підвищення температури, незначні геморагічні прояви. У миелограмме - ознаки гноблення всіх паростків кровотворення. Тільки ретельний і цілеспрямований пошук бластних форм може внести ясність у встановлення правильного діагнозу.
У початковий період гострий лейкоз може проявлятися ізольованим геморагічним синдромом, обумовленим тромбоцитопенією. На шкірі у хворих знаходять поодинокі, рідше множинні геморагії різної форми і величини. Рідше спостерігають носові і ясенні кровотечі, поява крові в калі. Ці симптоми призводять до помилкової діагностики геморагічного діатезу, зокрема тромбоцитопенічних станів.
Нерідко початковими ознаками гострого лейкозу є гепатоліенальнийсиндром, ізольоване збільшення печінки або селезінки. Слід пам`ятати, що у дітей, особливо молодшого віку, селезінка часто збільшується при різних інфекціях і інтоксикаціях. Необхідно також пам`ятати, що у дітей до 2-3 років пальпація печінки і селезінки нижче реберної дуги вважається фізіологічним явищем. Тому збільшення печінки і селезінки слід розглядати виходячи з віку дитини, що передують факторів, точних розмірів досліджуваних органів. Досвід показує, що спленомегалія служить одним з небагатьох достовірних симптомів гострого лейкозу, що допомагає ранньої і правильної діагностики.
Рідкісним варіантом початку гострого лейкозу може бути ураження дихальної системи, інсценують пневмонію. Це обумовлено інфільтрацією легеневої тканини бластних клітинами - лейкозний пневмоніт. Стан хворих важкий, відзначаються лихоманка, ціаноз носогубного трикутника, задишка, сухий кашель. Об`єктивно вислуховують жорстке, іноді бронхіальне дихання, сухі хрипи, рідше - крепитирующие і вологі. Можливе залучення в процес плеври з клінічною картиною ексудативного плевриту. Перкуторний звук змінено над місцями інфільтрації. На рентгенограмі посилений легеневий малюнок, іноді виявляють вогнищеві тіні. У таких випадках зазвичай призначають антибіотики. Однак відсутність ефекту антибіотикотерапії, особливості клінічної картини - невідповідність тяжкості стану наявних легеневим поразок - повинні викликати сумніви в діагнозі бактеріальної пневмонії.
Вельми рідко в початковий період гострого лейкозу зустрічається ураження центральної нервової системи. Основні клінічні ознаки: зниження апетиту, легка стомлюваність, слабкість, сонливість, загальмованість. Потім з`являються психічні та неврологічні симптоми. Можливі парези лицьового нерва, ністагм, анизорефлексия, позитивні менінгеальні симптоми. Діти стають примхливими, дратівливими, скаржаться на головний біль, у них знижується пам`ять і увага. Діагноз стає очевидним при дослідженні спинномозкової рідини, в якій визначаються бластні клітини.
У початковий період гострого лейкозу іноді спостерігаються алергічні висипання і оперізуючий лишай.
У дітей грудного віку з вродженими лейкозами першими проявами можуть бути лейкеміди на шкірі, які при інших формах гострого лейкозу зустрічаються рідко і, як правило, в завершальній стадії патологічного процесу.
Один з ранніх симптомів гострого лейкозу, перш за все лімфобластній форми є збільшення лімфатичних вузлів. Найчастіше вражаються шийні і підщелепні лімфатичні вузли, хоча можливе збільшення відразу декількох груп (зазвичай симетрично). Лімфатичні вузли еластичноїконсистенції, при пальпації безболісні, не спаяні з навколишньою клітковиною, рухливі, шкіра над ними не змінена Реакція лімфатичної системи в дитячому віці часто спостерігається при вірусних інфекціях, хронічних носоглоткових процесах, каріесних зубах і т. Д. Це ускладнює правильну діагностику. Однак хвилеподібний перебіг, повернення через деякий час до вихідної симптоматиці повинні насторожувати лікарів. Поширена помилка - це призначення теплових і фізіотерапевтичних процедур (УВЧ), які стимулюють пухлинний ріст. Тому у всіх випадках, що супроводжуються гіперплазією лімфатичних вузлів, необхідно уникати теплових процедур (А. І. Воробйов, 1979). В даний час досить рідко зустрічається туберкульозне ураження лімфатичних вузлів, яке відрізняється від гострого лейкозу нагноєнням і утворенням свищів.
Рідкісна форма початку гострого лейкозу - поразка слинних залоз (синдром Микуличі). У дітей відзначається припухлість привушної залози, як правило, з обох сторін. Особа стає одутлим. При пальпації картина схожа з епідемічний паротит. Однак при епідемічному паротиті поразки зазвичай одностороннє, при пальпації пухлина щільна і болюча в центрі. У міру віддалення від центру щільність і болючість зменшуються. Мають значення епідеміологічний анамнез, швидка зворотна динаміка клінічних симптомів, нехарактерна для лейкозного процесу. При синдромі Микулича одночасно зі слинних залоз в процес також можуть залучатися слізні залози.
Початковий період гострого лейкозу характеризується поступовим розвитком клінічної симптоматики і хвилеподібно перебігу, коли після погіршення стану знову настає відносне благополуччя. Рідше хвороба розвивається бурхливо, нагадуючи важкий септичний процес. Стан дитини раптово погіршується, з`являється висока лихоманка, швидко прогресують анемія і тромбоцитопенія. На слизових оболонках ротової порожнини з`являються некрози.
Різноманіття і неспецифичность клінічних симптомів гострого лейкозу в початковий період значною мірою ускладнюють правильну і ранню діагностику захворювання. Тому в ситуаціях, перерахованих вище, обов`язково має бути всебічне дослідження крові в динаміці. У цей період вже є гематологічні зрушення, специфічні для гострого лейкозу.
На думку багатьох авторів, в початковий період показники червоної крові змінюються незначно. Так, кількість гемоглобіну та еритроцитів зберігається на високому рівні. Анемія, як правило, спостерігається в розпал хвороби.
Більш типовими в початковому періоді гострого лейкозу є зміни білої крові. Найбільш часто відзначається лейкопенія, рідше - лейкоцитоз. Наявність у дітей тривалої і стійкої лейкопенії неясного генезу або супроводжує патологічні синдроми, перераховані вище, є прямим показанням для дослідження кістково пунктата. Це положення відноситься і до випадків неясного і стійкого лейкоцитозу. Найбільш характерний і рання ознака гострого лейкозу у дітей - це поява в периферійній крові бластних клітин. Не слід забувати, що у дітей молодшого віку в зв`язку з лабільністю кровотворення при різних токсико-септичних станах можна спостерігати викид молодих клітин в периферичну кров. Однак такі реакції на кшталт нейтрофільного зсуву вліво характеризуються наявністю всіх проміжних форм - від бластних до зрілих елементів гемоцитопоез. Для диференціальної діагностики значення має зворотний гематологічна динаміка при зменшенні токсико-септичного процесу. Необхідно повторне дослідження складу периферичної крові (в динаміці) та кістково пунктата.
Важливе значення має визначення кількості тромбоцитів. Цей показник у більшості дітей, як правило, знижується. У ранні терміни також відзначається збільшення ШОЕ. Для правильної постановки діагнозу важливо досліджувати пунктат кісткового мозку: при гострому лейкозі виявляють підвищений вміст бластних клітин (десятки відсотків).
Тільки ретельний і послідовний аналіз сукупності клінічних і гематологічних даних дозволяє в ранні терміни встановити діагноз гострого лейкозу і, отже, багато в чому сприяє отриманню позитивного терапевтичного ефекту.