Мегалобластні анемії - практична гематологія дитячого віку
Анемії, пов`язані з порушенням синтезу ДНК і РНК (мегалобластні анемії)
Мегалобластні анемії об`єднують групу придбаних і спадкових анемій, характерною ознакою яких є наявність мегалобластів в кістковому мозку. У педіатричній практиці мегалобластні анемії зустрічаються частіше, ніж діагностуються. При мегалобластний анеміях визначають порушення синтезу нуклеїнових кислот в результаті дефіциту вітаміну В12 або фолієвої кислоти. Поєднаний дефіцит цих факторів зустрічається рідко, тільки при порушенні кишкового всмоктування. В інших ситуаціях є ізольований дефіцит або вітаміну В12, або фолієвої кислоти. Незважаючи на складність діагностики, ці стани треба намагатися розмежовувати, так як від цього залежить диференційований підхід до терапії.
В 12-дефіцитна анемія
Вітамін В12является важливим фактором, що беруть участь в регуляції гемоцитопоез. Вітамін В12 також називають «зовнішнім фактором». Поступаючи в організм з їжею, він з`єднується з «внутрішнім чинником» (гликопротеид, секретується парієтальних клітинах шлунка). З`єднання «зовнішній фактор - внутрішній фактор» всмоктується в клубової кишці. У плазмі крові вітамін В12 зв`язується з білками плазми - транскобаламіном. Основний запасний фонд вітаміну В12 знаходиться в печінці. Причому запаси настільки великі, що можуть протягом декількох років забезпечити потреби гемоцитопоез при вже наявному екзогенному дефіциті. Вітамін В12 є коферментом ферментних систем, що забезпечують синтез піримідинових та пуринових підстав, і тим самим бере участь у синтезі ДНК і РНК. Дефіцит вітаміну В12 призводить до виникнення метаболічного блоку на рівні 5-метілентетрагідрофоліевой кислоти. Порушується синтез нуклеїнових кислот і сповільнюються процеси нормальної проліферації гемоцитів. Причому страждає не тільки ерітроцітопоез, але і лейкоцітопоез, тромбоцитопоез.
В результаті кінетичних досліджень кісткового мозку виявлений високий рівень неефективного ерітроцітопоеза. Подовжений S-період клітинного циклу. Багато клітини гинуть, не закінчивши S-фази.
Існує кілька шляхів, що призводять до дефіциту вітаміну В12 і формуванню мегалобластної кровотворення.
- Одна з причин - порушення загального всмоктування, в тому числі вітаміну В12 (Jones і співавт., 1987), яке спостерігається при цілому ряді спадкових і набутих захворювань: целіакія, спру, термінальний ілеїт, дивертикули, резекція тонкої кишки, універсальний епітеліоз. Як правило, при цих станах спостерігається комбінований дефіцит вітаміну В12 і фолієвої кислоти.
- Спадкове або придбане зниження секреції внутрішнього чинника спостерігається при резекції шлунка, атрофії слизової оболонки.
- Підвищене споживання вітаміну В12 в травному тракті відзначається при паразитуванні в кишках деяких видів гельмінтів, зокрема широкого лентеца, який у великій кількості поглинає вітамін В12, необхідний для росту паразита. Цікаво, що в тілі гельмінта вітамін В12 може міститися в кількостях, достатніх для досягнення терапевтичної ремісії у хворих.
- У дітей В12-дефіцитна анемія може розвинутися на тлі аутоімунного процесу, коли в крові з`являються антитіла проти внутрішнього фактора.
- Дуже рідкісною причиною анемії є спадковий дефіцит транскобаламінов, які здійснюють транспортування вітаміну В12 до органів і тканин.
- Екзогенний дефіцит вітаміну В12 спостерігається при годуванні дітей молочним порошком або використанні для харчування дітей грудного віку козячого молока, в недостатніх кількостях містять зовнішній фактор.
Клінічна картина В12-дефіцитної анемії характеризується симптомами ураження кровотворної системи, травного тракту і нервової системи. Відзначається астено-вегетативний синдром - слабкість, млявість, запаморочення. Шкіра бліда, з жовтяничним відтінком. Склери субіктерічни. Можлива субфебрильна температура. Хворі можуть скаржитися на біль в мові, печіння. При огляді знаходять глосит. Згодом відбувається атрофія сосочків, мова стає гладким, з блискучою поверхнею - «лакований» язик. При лабораторному дослідженні виявляють різке зниження шлункової секреції, зменшення кислотності і вмісту пепсину в шлунковому соку. На думку А. К. Касимова і співавторів (1976), у дітей анемія не є обов`язковою ознакою. Поразка нервової системи проявляється парестезіями (відчуття повзання мурашок, оніміння в кінцівках і т. Д.). Фунікулярний миелоз, який відзначається у дорослих, у дітей не описаний.
У периферичної крові - гіперхромні анемія, колірний показник 1,2-1,4. Також можлива анемія нормохромного характеру. В мазках визначають макроцитоз еритроцитів, іноді знаходять овалоціти. В еритроцитах можна побачити тільця Жолли - залишки ядерного хроматину, кільця Кебота - залишки ядерної оболонки, що має вигляд колечка, і порошинки Вейденрейх - залишки ядерного речовини. Число ретикулоцитів знижено. Поряд з анемією можливі помірна лейко- і тромбоцитопенія. Мегалобластний тип кровотворення встановлюють тільки при дослідженні кісткового мозку. Мегалобластов представляють собою клітини великих розмірів, для яких характерна наявність молодого ядра з ніжно-сітчастої структурою хроматину і відносно зрілій гемоглобінізірованной цитоплазмой. Тобто є дисоціація між ступенем зрілості ядра і цитоплазми. Поряд з Мегалобластов в кістковому мозку визначають гігантські форми гранулоцитів і мегакаріоцитів. У миелограмме - виражена гіперплазія еритроїдного паростка, лейкоцітарноерітроцітарное співвідношення дорівнює 1: 1 1: 2.
При В12-дефіцитної анемії є помірний внутрікостномозговое гемоліз еритроїдних клітин, що призводить до підвищення рівня непрямого білірубіну.
Для підтвердження діагнозу визначають вміст вітаміну В12 в сироватці крові.
Лікування В12-дефіцитної анемії слід починати з усунення причини: проведення дегельмінтизації, лікування шлунково-кишкових захворювань, призначення раціонального харчування і т. Д. Патогенетична терапія полягає в призначенні препаратів вітаміну В12. Кращий ефект спостерігається при внутрішньом`язовому застосуванні препаратів. Ціанокобаламін вводять в добовій дозі 5 мкг / кг маси немовлятам, 100-200 мкг - дітям старше року і 200-400 мкг - в юнацькому віці. Курс лікування продовжують 3-4 тижнів. Вже до кінця першого тижня намітилася позитивна гематологічна динаміка у вигляді збільшення в периферичної крові кількості ретикулоцитів - ретікулоцітарний криз. Критерії клініко-гематологічної ремісії: нормалізація складу периферичної крові, кістково-мозкового кровотворення, нормальний рівень вітаміну В12 в сироватці крові, відсутність клінічних ознак захворювання. Якщо причина В12-дефіцитної анемії усунута, то необхідності в подальшій терапії немає. В інших випадках рекомендується підтримуюча терапія у вигляді щорічних профілактичних курсів.
Якщо є ізольований дефіцит вітаміну В12, то введення фолієвої кислоти недоцільно. При В12-фолієводефіцитної анемії гемотрансфузії, призначають за життєвими показаннями (важка анемічних гіпоксія, анемічних прекома або кома). Бажано використовувати еритроцитарної масу або відмиті еритроцити.
